儿童不典型EB病毒感染的早期临床特征及分子生物学诊断*

陈晓云 罗荣华 王学山

(泰山医学院附属泰山医院儿内科，山东 泰安 271000)

EB病毒(EBV)是儿童感染性疾病中常见的病原，可以造成人体全身多系统的损伤，早期临床表现多样，不易明确诊断。为提高对本病的认识并进行早期诊断，我们回顾分析了我科EBV感染儿童132例；报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料: 132例患儿均为2009年1月～2010年2月我科住院患儿。其中男69例,女63例,年龄:～1岁15例,1～5岁72例,5岁 ～14岁45例。季节:1～3个月72例,4～6个月9例,7～9个月36例,10～12个月15例。

1.2实验室检测方法: 132例患儿均于入院第二天晨起空腹留取静脉血。用全自动检测仪检测血常规、血生化、血沉、CRP、ASO、肝功、肾功、心肌酶谱、免疫球蛋白。DNA检测：用达安公司的EB病毒核酸扩增荧光定量检测试剂盒，原理是应用一对EBV特异性引物和一条EB病毒特异性荧光探针，用PCR体外扩增的方法检测EB病毒的DNA。按操作步骤进行白细胞分离、DNA提取和PCR扩增分析。病毒载量小于50拷贝/毫升为阴性。所有患儿均行心电图、胸片及腹部彩超检查。

2 结 果

2.1流行特点：EB病毒感染可见于小儿各年龄段,其中以学龄前期及学龄期儿童多发,～1岁15例(11.4%),1～5岁72例(54.5%),5～14岁45例(34.1%)，平均年龄4.6岁。全年均有发病,1～3月份相对偏高(54.5%)。

2.2临床表现：①咽痛、咽峡炎126例(95.5%)；②发热102例(73.3%),体温最高达40.5℃,可伴畏寒,热程最长为间断发热1月余；③咳嗽66例(50%)，有不同程度咳嗽,其中声嘶、犬吠样咳嗽11例(8.08%)；④皮疹24例(18.3%),呈斑丘疹、猩红热样皮疹、多形性皮疹等。可分布于全身各部位；⑤淋巴结肿大15例(11.4%),多以双侧颈部淋巴结肿大为主,部分伴有腋下及腹股沟淋巴结肿大,肿大的淋巴结活动无压痛；⑥头痛18例(13.6),惊厥3例(2.3%)；⑦皮肤出血点9例，(6.8%)；⑧眼睑浮肿6例(4.5%)，尿蛋白阳性3例(2.3%)；⑨肝脏肿大6例(4.5%),可有轻压痛；⑩脾脏肿大3例(2.3%)；

2.3实验室及其他辅助检查：外周血常规示白细胞>10.0×109/L39例(29.5%),<4.0×109/L12例(9.1%)。其中单核细胞>10%69例(52.3%),异型淋巴细胞>10%30例(22.7%),Hb下降27例(20.5%)，血小板减少6例(4.5%)。骨髓细胞学检查：3例检查均大致正常,异型淋巴细胞<10%；6例血小板生成不良，1例呈感染性骨髓象。肝功异常18例(13.6%),蛋白和胆红素均正常,以AST、ALT增高为主,高于正常1～3倍。心肌酶谱检查：CK升高6例(4.5%)、CK-MB增高66例(50%)，LDH升高36例(27.3%),HBDH升高78例(59.1%)。肌钙蛋白增高1例(0.8%)。肾功异常3例，胸片检查：肺部纹理增多紊乱130例(98.5%)，可见斑片状阴影33例(25%),肺门淋巴结肿大9例(6.8%)。腹部彩超检查：105例有腹腔淋巴结肿大(79.5%)。心电图T波及ST段有改变81例(61.4%)，132例患儿EBV-PCR检查均阳性，病毒载量最高4.44*106拷贝/毫升，最低4.3*102拷贝/毫升。

2.4诊断：本组132例中初次应诊时诊断多样化：上下呼吸道感染64.4%，血液系统疾病52.3%，神经系统感染15.9%，泌尿系统感染2.3%。大多有1-3种伴随诊断(见表1、2)，从发病到确诊为EBV感染病史较长，最长1个月，最短1天，平均7.9天。132例病人从发病到此次入院后确诊为EBV感染时为止均口服或静滴了抗生素治疗，使用抗生素最长者达1月。

2.5治疗及转归:确诊后,在常规治疗的基础上加用更昔洛韦5 mg/(kg·次)静脉滴注,2次/d,连续7-14d，多数体温在3-5d内开始下降，此后肝脾淋巴结缩小,临床症状减轻。对6例高热不退及3例血小板减少严重的患者,加用静注丙种球蛋白400 mg/(kg·d)连续静脉滴注3-5d。经以上治疗，132例患儿均在7～14d内临床症状好转出院，出院时EBV载量均有所下降，转阴33例(25%)。住院不到14天的小儿出院后继续口服伐昔洛韦治疗5mg/kg，每12小时1次口服至14天；所有患儿从第15天开始继以伐昔洛韦片每次5 mg/kg，每天1次口服14天，总疗程4周。治疗2周和4周、6周时复检外周血EB病毒DNA载量，大部分患儿在6周内转阴。

表1 132例EBV感染患儿初次拟诊主要诊断分布

表2 132例EBV感染患儿初次拟诊次要诊断分布(166例次)

3 讨 论

EB病毒(Epstein Barr Virus，EBV)是疱疹病毒科γ亚科中唯一能引起人类感染的淋巴滤泡病毒，1964年Epstein及Barr等从非洲儿童恶性淋巴瘤的细胞培养中首先发现，故命名为EB病毒，是最早被识别的人类肿瘤病毒[1]。EB病毒感染是儿科常见的一种疾病，在发展中国家，EBV的感染通常发生于幼年时代(5岁之前)，成人的感染率可达98%，多为亚临床感染，病毒可终身携带；而在发达国家，EBV的感染多发生于青春期[2]。国内报道[3]EB病毒在儿童3-5岁EBV-VCA-IgG感染率达90%以上，该组患儿的平均年龄4.6岁,<5岁儿童占75.9%,略低于上述水平,但仍以幼儿及学龄前期儿童为主。其中男性女差别不大。全年均有发病,1-3月略高于其他月份发病人次，与国内报道相符[3]。

EBV感染发病机制非常复杂，在隐性感染时，绝大多数存在于被感染的B淋巴细胞中的病毒并不进行病毒的繁殖与复制。急性传染性单核细胞增多症可能是一种免疫病理性疾病，一般症状是由前炎性因子(如IL-1，INF-γ，TNF-α等)引起。许多并发症如肝炎、肺炎考虑为EBV感染细胞和反应性T细胞浸润所致。EB病毒可累及全身多系统,包括心、肝、脾、肺、肾、血液、淋巴结等,临床症状轻重不一,表现各异,不同系统感染即可有相应的疾病。具有典型症状如发热、咽痛、肝脾淋巴结肿大、异性淋巴细胞增高易于诊断,而对症状过轻过少或以呼吸、心、肾及其他系统表现为主的患儿则易出现诊治困难或误诊。本组资料表明EB病毒感染临床表现变化不一，涉及多个系统，包括呼吸、神经、消化、心血管、泌尿、血液等。因此，患儿应诊时主诉的首发症状也是多种多样。以发热、咽痛咽峡炎为首发症状者占了很多比例，给儿科医生诊断和治疗带来一定困难[4]。本组132例EBV-DNAPCR阳性患儿中，诊断为急性上呼吸道感染、疱疹性咽峡炎、支气管炎、肺炎等呼吸道疾病最多见，占64.3%；其次是心血管、血液系统、消化系统、神经系统及泌尿系统疾病。在这些诊断中，大多伴有多个次要诊断，如心肌损伤、肝脏损伤、肾损伤、粒细胞减少、贫血等。此组患儿中初次应诊诊断为传染性单核细胞增多症只有3例,仅占2.3%，川崎病一般认为是一种免疫性疾病，在此组患儿中符合川崎病诊断2例，EBV是否为川崎病的病因之一，需要进一步的研究。

分析易造成误诊、漏诊的原因有：①发病早期临床症状缺乏特异性，②症状过轻或过少，③缺乏实验室检查依据。④临床医师缺乏临床经验，片面注意某一局部表现，缺乏详细体检及全面综合分析。本组患儿由于病原学诊断不明确，初次就诊后仅按疾病诊断常规治疗，时间长短不一地应用了抗生素治疗，最长者断断续续长达1个月，造成了抗生素滥用及资源浪费，而且延误了病情，造成病情迁延,病程延长，并发症多，严重影响了患儿及其家长的正常生活和学习，增加了经济负担。此皆因忽视病原诊断所致。因此在疾病的诊治中应重视病原诊断, 对以上呼吸道感染起病或有多系统损伤的病例应及时检查EB病毒。EB病毒检测有EBV-VCA-IgM、IgG测定及PCR技术测定EB病毒DNA。近年来发现有EBV-VCA-IgM、IgG产生延迟，且产生抗体后可持续多年[5]。且不能判定病毒的数量。PCR技术近年被广泛应用[6]，具有较高的准确性和可靠性，是高科技手段在临床的实际应用。本组病例应用荧光定量PCR法检测EBV，时间短，准确性高，为临床诊断提供真实可靠的依据，对于疾病的诊断和鉴别诊断，具有重要作用，是值得推广的一种技术手段。

儿童EB病毒感染多为原发性,多数预后良好,但也有报道部分患儿病情严重,反复迁延甚至出现致死性并发症如暴发性肝坏死,抗病毒药物更昔洛韦的治疗作用及必要性逐渐被认可。此组患儿显示更昔洛韦对EB病毒感染治疗有效,未发现骨髓抑制等不良反应。在抗病毒治疗同时应注意EB病毒肝损伤、心肌损伤、粒细胞减少等的治疗。严重EB病毒感染可造成机体的免疫损伤,因此加用静丙静脉滴注有助于治疗。对于一部分经诱导及维持治疗体内仍有EBV存在的儿童，如何治疗需进一步研究，并应随时密切动态观察。

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