耳硬化症患者镫骨底板造孔术后高频感音神经性听力下降原因分析

李湘辉 张志钢 郑亿庆 梁象逢 陈玲 邱泽恒

耳硬化症是以内耳骨迷路包囊之密质骨出现灶性疏松，呈海绵状变性为特征的颞骨岩部病变[1]，可导致进行性听力下降，发病年龄通常在20～30岁。耳硬化症手术治疗的目的是改善患者的听功能，镫骨底板切除术后大多数的耳硬化症患者听功能都得到不同程度的改善，但也有部分患者术后出现明显高频听力下降，经过一段时间药物治疗后其听力可能恢复。为探讨这种现象的可能原因，现对行镫骨底板切除术的30例(49耳)耳硬化症患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 中山大学附属第二医院2004年2月～2009年2月收治的30例(49耳)耳硬化症患者，其中单耳11例，双耳19例；男11例，女19例；年龄23～57岁，平均37岁；病程最短21个月，最长18年10个月，平均9年10个月。<40岁患者18例(30耳)，≥40岁患者12例(19耳)。

1.2手术方法 所有患者均按Fisch[2]描述的方法进行镫骨底板造孔术，通过手钻手工底板造孔，底板开窗直径为0.7～0.8 mm，开窗部位位于底板后1/3，人工镫骨选用金属丝挂钩的Piston活塞小柱，直径0.6 mm[3]，小柱周围用脂肪组织封闭前庭窗。所有患者均无锤骨固定，活塞均悬挂于砧骨长脚上。

1.3纯音听阈测试 所有患者术前2天和术后1、3、6个月分别在标准隔声室进行常规纯音测听，使用Madsen-OB922 听力计，按国家标准校正零级，骨导听阈检测按照常规行对侧掩蔽。分别进行气导(500、1 000、2 000、4 000、8 000 Hz)及骨导(500、1 000、2 000、4 000 Hz)测试。

1.4统计学方法 数据统计学分析采用SPSS11.0软件，组间比较采用方差分析，先通过方差齐性检验，再用t检验确定t值，并分析年龄、耳鸣与听力下降的相关性。

2 结果

所有患者术后均无眩晕和面瘫发生。

2.1术前、术后平均听阈比较 术前患者气导平均阈值为35～70 dB HL，骨导阈值为15～40 dB HL(表1)。由表1可见，所有患者术后1个月500～4 000 Hz平均气导听阈都下降，其中500和1 000平均纯音听阈下降明显，进入正常听阈范围，与术前比较差异有统计学意义(P<0.01)。术后1个月8 000 Hz气导平均听阈比术前提高了约8 dB，差异有统计学意义(P<0.01)。术后骨导平均听阈主要表现在4 000 Hz听阈提高，平均听阈提高了约10 dB，差异有统计学意义(P<0.01)。术后3个月8 000 Hz气导平均听阈比术后1个月下降了约26 dB，差异有统计学意义(P<0.01)，而4 000 Hz骨导平均听阈比术后1个月仅下降了约3 dB(P>0.05)。术后6个月4 000 Hz骨导平均听阈又下降约4 dB，并接近术前听阈水平，与术后3个月比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 所有患者不同测试时间平均听阈比较

注：*与术前比较，P<0.01；**与术后1个月比较，P<0.01

表2 <40岁组与≥40岁组术前与术后3个月平均听阈比较

注：与术前比较，*P<0.05；**P<0.01

2.2不同年龄组的术后听阈变化 手术前后<40岁组和≥40岁组的听阈比较见表2。术后3个月时<40岁组与≥40岁组患者500、1 000、2 000 Hz气导平均听阈下降明显(P<0.01)，骨导平均听阈未见明显变化(P>0.05)；<40岁组患者4 000 Hz骨导平均听阈下降了约3 dB(P<0.05)，而≥40岁组患者则提高约10 dB(P<0.01)；<40岁组患者8 000 Hz气导平均听阈下降约8 dB(P<0.01)，而≥40岁组患者未见下降(P>0.05)。可见≥40岁耳硬化症患者行镫骨底板切除术后更容易导致高频听力下降，并且听力下降可能是永久性的。

2.3术后伴耳鸣与否和纯音测听的关系 30例(49耳)患者中，术后1个月出现耳鸣伴有高频听力下降者25耳(51.02%，25/49)，出现耳鸣无高频听力下降者3耳(6.12%，3/49)，出现高频听力下降无耳鸣者21耳(42.86%,21/49)。术后1个月出现耳鸣的28耳(57.14%，28/49)中耳鸣为高调者11耳(39.29%，11/28)，中调者7耳(25.0%，7/28)，低调者8耳(28.57%，8/21)，不确定者2耳(7.14%，2/28)，约80%患者术后3个月时耳鸣消失，与术前比较，听力明显改善(P<0.01)。

3 讨论

Bayazit等[4～6]认为耳硬化症患者行镫骨底板切除术后出现高频感音神经性听力下降可能是暂时的，也可能是永久的。本研究发现，患者术后1个月时骨导4 000 Hz平均听阈约提高了10 dB，气导8 000 Hz平均听阈提高了约8 dB，术后3个月时高频听力得到明显的改善，听力基本稳定，6个月后听力明显改善并稳定。尽管Domenech等[7]学者认为镫骨切除术后可能导致更高频段(8 000～16 000 Hz)听力受损，且Quaranta等[8]认为这种高频听力受损很难恢复，但从本文结果看，术后3个月后大部分高频听力下降的患者其高频听力都得到很明显的改善，这可能为手术过程中对镫骨底板的过度非生理性振动通过耳蜗内淋巴液导致靠近底板的外毛细胞功能受到影响，从而使高频听力暂时下降。

Awengen等[9]认为年龄因素与镫骨底板切除术后发生高频感音神经性听力下降有关，年龄较大的患者的耳蜗比年青患者更易在镫骨底板切除术中受损伤。Beales[10]认为应该把老年人列入镫骨底板切除术的禁忌人群,老年人术后发生感音神经性听力下降的几率非常高。本研究结果也表明，≥40岁患者比<40岁患者术后更容易出现高频听力损伤，并且听力恢复困难，有些患者可成为永久性听力下降。因此，老年耳硬化症患者是镫骨底板切除术后发生高频听力下降的高危人群，需慎重选择手术治疗，可以通过佩带助听装置提高听力。

Causse等[11]认为耳硬化症患者镫骨底板切除术后出现不同音调的耳鸣是判断预后效果的因素之一，低调耳鸣者预后好，高调耳鸣者预后差。高调耳鸣与耳蜗底回的外毛细胞损伤相关，而低调耳鸣则与耳蜗淋巴液振动不足相关。文中结果显示，术后1个月出现耳鸣的患者中39.29%的患者为高调耳鸣，提示部分患者耳蜗底回外毛细胞有可能受损，但在术后3个月约80%患者耳鸣消失，听力明显改善。有文献报道术后皮质类固醇和抗氧化剂的使用[12]能够降低术中对耳蜗底回外毛细胞的损伤。

手术技巧及人工镫骨材料的使用可能也是导致术后高频听力下降的原因之一。本研究通过手钻手工造孔，熟练的手法确保了对耳蜗淋巴液的最小振动。不同的人工镫骨材料在质量、阻抗、摩擦力等方面与人中耳系统的匹配能力不同，对中耳骨传导产生影响并引起暂时性听力下降的程度也不同，但这有待进一步研究。

4 参考文献

1 孔维佳，主编. 耳鼻咽喉科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2001.489～490.

2 Fisch U. Tympanoplasty mastoidectomy and stapes surgery[M]. New York: Geory Thieme Verlay,1994.212～222.

3 张志钢，郑亿庆. 2种不同直径活塞小柱对早期听力结果的影响[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007,7:21.

4 Bayazit A, Ozer E, Kara C. An analysis of the single-stage tympano-plasty with over-underlay grafting in tympanosclerosis[J]. Otol Neu-rotol,2004,25:211.

5 St Martin MB. High-frequency sensorineural hearing loss after stapedectomy[J]. Otology&Neurotogy,2008,29:447.

6 Meyer SE. The effect of stapes surgery on high frequency hearing in patient with otosclerosis[J]. AM J Otol,1999,20:36.

7 Domenech J, Carulla M. High-frequency audiometric changes after stapedectomy[J]. Scand Audiol,1988,30(Suppl):233Y5.

8 Quaranta N, Besozzi G, Fallacara R,et al. Boneconduction change after stapedotomy and partial stapedectomy for otosclerosis[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2005,133:116.

9 Awengen DF. Change of bone conduction thresholds by total footplate stapedectomy in relation to age[J]. Am J Otolaryngol，1993，14:105.

10 Beales PH.Otosclerosis[M]. In: Kerr AG, Groves J, eds. Scott-Brown's otolaryngology. London: Buttenvorths,1987.301～339.

11 Causse JB, Vincent R. Surgery and tinnitus for otosclerotic patients[J].Int Tinnitus J，1996，2:123.

12 Le Pell CG,Yamashita D,Minami SB,et al. Mechanisms of noise induced hearing loss indicate methods of prevention[J]. Hear Research，2007，226:22.