改良杓状软骨内收术治疗单侧声带麻痹

施剑斌 郑宏良 陈世彩 刘菲 王佳 张明星 王伟

继发于单侧声带麻痹(unilateral vocal fold paralysis,UVFP)的声门闭合不全可引起声嘶、误吸等临床症状，声带的位置及两声带之间高度差异是引起单侧声带麻痹患者发声障碍的主要原因[1，2]。采用I型甲状软骨成形术及声带注射术治疗常常得不到理想的效果，杓状软骨内收术既可有效关闭声门后段裂隙又可纠正左右声带不同平面[1,3]。本研究通过术前、术后的误吸指数、主观听感知评估、嗓音功能检测和空气动力学指标的研究，评估改良杓状软骨内收术治疗单侧声带麻痹的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 研究对象为2001年2月～2007年12月第二军医大学附属长海医院耳鼻咽喉头颈外科有完整随访资料的22例行改良杓状软骨内收术的UVFP患者，男12例，女10例；年龄17～70岁，平均35.45±14.05岁；左侧15例，右侧7例。声带麻痹原因：甲状腺手术3例，胸腔纵隔手术1例，颈部外伤1例，特发性神经炎17例，病程8个月至12年，平均22个月。喉镜检查示所有患者患侧声带固定于旁正中位或中间位，发声时声门闭合均有明显缝隙，左右声带存在高度差异，均无明显声带萎缩或弓形改变(图1)。

图1术前喉镜检查左侧声带麻痹，发声时声门裂隙明显，且左右声带存在明显高度差异

图3改良杓状软骨内收术穿过肌突的第二根缝线向后下固定于环甲关节后方的角环后韧带缝合。白箭头A：穿过肌突固定于角环后韧带的第二根prolene线；白箭头B：角环后韧带；黑箭头A：甲状软骨板；黑箭头B：梨状窝

图4术后3月喉镜检查a 吸气相：左侧麻痹声带内移至正中位;b 发声相：声门无裂隙

本研究中22例患者均为不可逆病因(如术中迷走神经直接横断)或可逆病因致病但8个月后未能自行恢复(术前喉肌电图检查证实所有患者均为喉返神经神经源性损害且无望自行恢复[4])或代偿者。

1.2手术方法 采用改良的Woodson法杓状软骨内收术[3]，一般在局麻加强化麻醉下进行，以便术中根据发声情况调整内收程度，不能耐受局麻者采用全身麻醉。先在麻痹侧甲状软骨中段顺皮纹作长5～6 cm横行切口，分离颈前软组织，向外或内拉开带状肌，分离并暴露甲状软骨板的后缘，分离喉上神经并加以保护，沿着甲状软骨翼板下1/3切开麻痹侧咽下缩肌的附着处，绕过甲状软骨板后缘，分离甲状软骨内侧软骨膜，向外掀起甲状软骨板，暴露梨状窝黏膜并将其向上推起，杓状软骨大约位于甲状软骨翼板前2/3和后1/3之间的位置，找出杓状软骨及其肌突。确认肌突后暴露并打开关节囊，松动杓状软骨，用2根4-0 prolene线分别穿入肌突，从关节面中间出针，其中一根缝线的两端用锐利的大缝针分别从甲状软骨板穿出，该针孔距甲状软骨中线5～10 mm，在甲状软骨翼板下1/3处，调整松紧度和内收程度，听患者发声满意后，在甲状软骨前方垫的自体甲状软骨板或硅胶板上将缝线打结固定(图2)，另一根缝线向后下与环甲关节后方的角环后韧带缝合固定(图3)，而非Woodson法缝于甲状软骨下角。

图2 改良杓状软骨内收术示意图 4-0 Prolene 缝线从肌突穿出, 沿环杓侧肌方向出喉, 调整松紧度和内收程度，试声满意后系于甲状软骨板前方垫板上

1.3手术效果评估方法 对所有患者术前及术后3月的误吸指数、主观听感知评估、嗓音功能和声学空气动力学检测指标进行比较。

1.3.1误吸的主观评估 采用Cummings等[5]提出的误吸四级评估法：分为0级(无)、1级(轻度)、2级(中度)、3级(重度)；轻度是指患者主观感觉偶有呛咳但无需变更饮食，中度是指呛咳程度严重必须变更饮食；重度是指有误吸必须采取鼻饲管营养。

1.3.2主观听感知评估 全部患者的声音样本于环境噪声小于45 dB(A)的专用检查室录音采集，听评委由三名从事嗓音工作的喉科医生担任，并进行独立评分。以Hirano[6]提出的GRBAS系统评估，包括总嘶哑度(G)、粗糙声(R)、气息声(B)、无力声(A)、紧张声(S)5个参数，每个参数分为4个水平：0级(正常)、1级(轻度)、2级(中度)、3级(重度)，以总嘶哑度(Grade，G)的评估结果最可靠最稳定。

1.3.3嗓音声学参数检测及空气动力学评估 让患者舒适、自然、平稳、持续地发/i:/元音，将声信号输入频谱分析仪(Tiger公司)，进行声学参数分析：基频(F0)、频率微扰(jitter，正常<0.50%)、振幅微扰(shimmer，正常<3%)和标化噪声能量(NNE，正常<-11 dB)。

空气动力学的最大声时(正常：男>20秒、女>15秒)和平均气流率(MFR)(成人平均值为89～141 ml/s，临界范围为40～200 ml/s)通过呼吸速度描记仪(Vitalograph CompactⅡ)来测量。受试者在最舒适最自然的状态下，深吸气后以舒适音调和响度尽可能长地持续发/a：/音，重复测试三次，取信号最强、最稳定者进行分析保存。

2 结果

22例中，术后2例出现轻度喉水肿，未出现喉阻塞和血肿病例。

2.1误吸指数分析 术前轻度误吸5例，中度误吸4例，其余13例无误吸；术后3月所有患者均无误吸症状，误吸指数较术前明显下降(Wilcoxon秩和检验，Z=-2.739；P=0.006)，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2主观听感知评估 术后3月主观听感知评估结果显示GRBAS各参数均比术前明显下降，差异均有统计学意义(Wilcoxon秩和检验，均为P<0.001)(表1)。

表1 22例患者手术前后GRBAS评估结果比较

2.3嗓音声学参数检测及空气动力学评估 术后3月嗓音声学各参数(F0、jitter、shimmer、NNE)比术前均明显下降(表2)，最大声时比术前明显延长，平均气流率明显下降，差异均有统计学意义(配对t检验，均为P<0.001)(表2)。

表2 22例患者手术前后嗓音声学及空气动力学参数比较

3 讨论

单侧声带完全麻痹患者麻痹侧声带不仅明显偏向一侧，而且两声带之间高度有明显的差异[2,7]，手术治疗的目的是改善患者的声嘶及预防误吸。Isshiki经典杓状软骨内收术不能模拟正常发声时声带内收肌(环杓侧肌、杓肌、甲杓肌)与外展肌(环杓后肌)之间的收缩-拮抗协调运动，所以往往达不到有效关闭声门后裂隙、恢复声带原平面的效果。Woodson法杓状软骨内收术模拟环杓侧肌及环杓后肌旋转内移固定声带突并尽量使之达到生理位，从而更好地关闭声门后段裂隙，纠正两侧声带平面的差异。对于声门明显闭合不良、左右侧声带高度存在明显差异的声带麻痹病例，Woodson法杓状软骨内收术比起I型甲状软骨成形术，不仅能有效关闭声门后段裂隙和恢复声带正常原平面，还可将麻痹声带固定于正中位，进而改善梨状窝的形态，减少唾液潴留，改善吞咽功能和嗓音质量。本研究改良了Woodson法杓状软骨内收术，将第二根缝线向后下与环甲关节后方的角环后韧带缝合固定，而非Woodson法缝于甲状软骨下角，一方面改良后的Woodson法第二根缝线牵引方向与环杓后肌走行一致，较原法能更好地模拟环杓后肌的作用；另一方面因喉部的运动，Woodson法固定于甲状软骨下角的缝线易松动或移位，而改良Woodson法缝线固定更确切、更牢固，可更好地恢复声带原平面(图3、4)。本组患者术后主观听感知评估、空气动力学测试及嗓音声学分析结果表明所有患者的声嘶明显好转，声门的闭合能力和发声效率明显提高，说明改良杓状软骨内收术治疗单侧声带完全麻痹能较好改善患者的发声功能。Heitmiller等[9]指出有38%的单侧声带运动功能障碍患者存在误吸。本组患者术后误吸指数均较术前明显改善，说明改良杓状软骨内收术能明显提高UVFP患者的声门闭合能力，减少进食时的误吸，可恢复强有力的咳嗽功能，从而提高吞咽功能和肺清除力。

目前，与甲状软骨成形术相比，杓状软骨内收术未得到广泛开展，可能是由于该手术有一定技术难度或并发症发生的可能。本组22例中，术后2例出现轻度喉水肿，未出现喉阻塞和血肿的病例。术后抗生素和类固醇激素的应用也可减少感染和喉水肿的发生，术中颈部放置负压引流可防止血肿的发生[8]。对于重度喉水肿并喉阻塞者可行气管切开。

文中结果表明，对于保守治疗8个月以上且声门明显闭合不良、左右侧声带高度存在明显差异的单侧声带完全麻痹患者，通过改良杓状软骨内移术，可以消除大的声门后段裂隙，恢复其声带正常平面，从而明显改善发声功能并可防治误吸。 因此，该术式是一种安全、有效的治疗单侧声带完全麻痹的方法，但远期效果有待进一步观察。

4 参考文献

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2 Su CY, Tsai SP, Chuang HC,et al. Functional significance of arytenoid adduction with the suture attaching to ricoid cartilage versus to thyroid cartilage for unilateral paralytic dysphonia[J]. Laryngoscope,2005,115:1 752.

3 Woodson GE, Picerno R, Yeung DY,et al. Arytenoid adduction: controlling vertical position[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol,2000,109:360.

4 陈世彩，郑宏良，周水淼，等.神经肌电检测对单侧喉返神经损伤预后的评价[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2004，39：410.

5 Cummings CW, Purcell LL, Flint PW. Hydroxylapatite laryngeal implants for medialization: preliminary report[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol,1993,102:843.

6 Hirano M. Psycho-acoustic evaluation of voice[M]. In:Arnold GE,Winckel F, Wyke BD, eds. Clinical Examination of Voice.New York: Springer-Verlag, 1981.81～84.

7 Chhetri DK, Gerratt BR,Kreiman J,et al. Combined arytenoid adduction and laryngeal reinnervation in the treatment of vocal vold paralysis[J]. Laryngoscope,1999,109:1 928.

8 Nito T, Ushio M, Kimura M, et al. Analyses of risk factors for postoperative airway compromise following arytenoid adduction[J]. Acta Otolaryngol ,2008,128:1 342.

9 Heitmiller RF, Tseng E, Jones B. Prevalence of aspiration and laryngeal penetration in patients with unilateral vocal fold motion impairment[J].Dysphagia,2000,15:184.

10 Gray SD,Barkmeier J,Jones D,et al.Vocal evaluation of thyroplastic surgery in the treatment of unilateral vocal fold paralysis[J]. Laryngoscope,1992,102:415.

11 Omori K,Slavit DH,Kacker A,et al.Quantitative criteria for predicting thyroplasty typeⅠoutcome[J]. Laryngoscope,1996,106:689.