食管-胃颈部吻合中改良单层Gambee氏吻合法的应用

张春山， 孟惠彦， Binay thakur

食管癌是我国高发病之一，目前手术依然是首选的治疗方式。由于颈部是个极特殊的部位，传统的手工吻合及吻合器的使用很不方便，受到一定的限制。多年来，临床医师在吻合方式上已进行了多项改良和探索，各方法都有优缺点。我们自2004年6月至2009年9月间，在传统单层Gambee氏吻合方式的基础上进行了改良，并应用于颈部食管-胃的吻合，获得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2004年6月至2009年9月邢台市肿瘤医院和尼泊尔国家肿瘤医院收治的50例食管癌患者，男26例，女24例；平均年龄56岁。所有患者均有吞咽困难，出现症状时间1周～3.8个月。全部行纤维食管镜检查和经病理证实，食管上段癌5例(10%)，中段癌28例(56%)，下段癌17例(34%)。按国际抗癌联盟(UICC)食管癌分期标准：Ⅰ期1例(2%)，Ⅱa期9例(18%)，Ⅱb期5例(10%)，Ⅲ期25例(50%)，Ⅳa期4例(8%)，Ⅳb期6例(12%)。

1.2 手术方法 行左侧开胸两切口或经颈、胸、腹三切口入路。常规切除肿瘤并行纵隔淋巴结清扫后，充分游离胃，尽量保留胃右动脉，将胃提升至颈部，并保证无扭转、无张力。于胃底部最高处的大弯侧造口，一般选择食管与胃吻合切口直径之比在1∶1.2左右，可预先环形切除胃壁部分浆肌层、食管肌层，适当使黏膜长出约0.3～0.4 cm，继而行食管肌层及胃浆肌层后壁缝合3针打结，使食管与胃壁充分靠拢，将胃管经食管断端拉出约10 cm，适当消毒处理后向上反折轻松固定，使其起到向上牵拉食管前壁的作用，以使吻合显示更加清晰。开始吻合后壁，先吻合中间1针，边距0.5 cm(距食管肌层、胃浆肌层的断端)，由食管侧(或胃侧)进针穿过食管壁和胃壁全层，而后反针仅穿过胃、食管的黏膜层由食管侧穿出，打结在食管侧(图1)。

图1 后壁缝合法

以同样方法缝合吻合口后壁两侧拐角处并打结，再用二分法用同样方式缝合后壁暂不打结，然后分别在两针之间用间断全层缝合法缝合4针，进针边距约0.3 cm，针距约0.3～0.5 cm，全部打结，后壁缝合结束，共缝合约9针(图2)。将胃管送入胃腔，前壁缝合时针距、边距的掌握与后壁吻合相同，先由食管外壁进针穿过全层入腔内，再由食管黏膜、胃黏膜入胃腔，然后穿出胃全层至腔外暂不打结，在两针间再间断缝合1针，最后由两侧向中间打结，整个吻合结束(见图3)。

图2 前壁缝合法

图3 吻合完成效果图

1.3 结果 50例均完成手术。术后平均住院时间14 d，平均Hb 12 g/dL，平均白蛋白3.5 mg/dL。术后死亡2例(4%)，均为合并糖尿病且吸烟的患者，因术后并发肺炎致呼吸衰竭分别于术后第5、7天死亡。发生吻合口瘘4例(8%)，经局部换药、抗感染及静脉营养支持等治疗痊愈出院。喉返神经损伤3例(6%)，出院后1～3个月基本恢复。随访3～6个月无吻合口狭窄病例。

2 讨论

食管癌、贲门癌是我国乃至世界的多发病之一，对发现较早的患者主张早期手术治疗，传统的手工吻合仍是手术基本的操作方法，但术后吻合口瘘、吻合口狭窄发生率高，吻合口瘘是导致术后死亡的主要原因之一。国外报道颈部食管-胃吻合口瘘发生率为17%～26%[1]，国内李杰等[2]报道颈部食管-胃吻合口瘘发生率为20.0%。吻合器的应用使吻合口瘘发生率大为降低，但由于颈部位置较高，在应用吻合器时要将胃提到较高的程度才能完成吻合，这样势必要将胃充分游离、上提，但有时即便将胃勉强上提，而支配胃的血管已经过牵，日后势必影响血供，同时传统的包套手法吻合很难在一个狭小的空间达到较满意的操作，故影响其在临床上的推广。一层缝合法最初由Gambee应用于结肠切除吻合术获得良好效果，逐渐被国内外学者所接受，并在此基础上逐步改良，后应用于食管的吻合上，食反土冢纪文[3]在高位食管癌切除术颈部食管-胃吻合中采用Gambee氏吻合法并取得良好效果。李曙光等[4]临床观察及实验研究表明，单层吻合术是当今消化道手工吻合的最佳方法，采用单层吻合术较双层吻合术操作方便。刘德华等[5]采用Gambee单层吻合法及全层间断单层吻合法相结合用于168例患者，结果病死率仅0.6%，吻合口瘘发生率仅1.2%，无吻合口狭窄发生，认为该吻合法适用于食管-胃吻合术，特别适用于贲门癌胃切除较多的弓下食管-胃吻合术及食管癌切除食管-胃颈部吻合术。

吻合口的愈合与局部肌肉张力、黏膜的对合状况、全身的营养状况有着极密切的关系，一般认为在消化道吻合的愈合中，良好的血管生成和血供对创面愈合、组织再生至关重要。吻合口瘘发生的原因很多，而吻合方式和吻合技术是重要原因之一。单纯的Gambee氏吻合后，黏膜有时处于分离状，并非贴合的非常严密，尤其是有食管肌层或胃壁增厚、不同程度水肿的病例。吻合后食管和胃全层的进针几乎在同一个水平线上，既费时也会使局部受力太过于集中，容易使缝针水平范围内组织血供欠佳而出现愈合不良，导致并发症。改良单层Gambee氏吻合法不需要过分的游离食管，在两缝针间加上1针全层间断缝合，使向外翻出的食管、胃黏膜的断端直接相互靠拢，使贴合严密，同时与两侧的缝针形成三角形三点式的受力方式，使局部受力均匀，保证了断端有较好的血供，利于吻合口的愈合。本组采用了改良单层Gambee氏吻合法不仅缩短了手术时间，减少了手术暴露和创伤，吻合口瘘发生率也显著降低，有利于患者的康复，增加了手术的安全性，同时节约人力，值得推广应用。

[1] Braga M, Gianotti L, Gentilini O, et al. Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces costs compared with total parenteral nutrition[J]. Crit Care Med, 2001, 29(2):242-248.

[2] 李杰，项咏梅，王树军，等. 食管癌切除术后颈部吻合口瘘的诊疗分析[J]. 中国肿瘤外科杂志, 2009, 1 (4): 245-246.

[3] 食反土冢纪文.Gambee一层吻合による食管再建术[J].外科治疗，1981，44(1)：17.

[4] 李曙光，李 荣，张静.消化道吻合术及其愈合的研究进展[J]. 河北北方学院学报(医学版)，2006，23(6):63-67.

[5] 刘德华，亓宝明，王其瑞，等.食管胃吻合技术的改进及临床应用[J].中国现代手术学杂志，2000，4(2):140-141.