胰十二指肠切除术胰管-黏膜端侧吻合法的临床应用

张顺 张斌 郭卫东 邱法波 吴力群

·论著·

胰十二指肠切除术胰管-黏膜端侧吻合法的临床应用

张顺 张斌 郭卫东 邱法波 吴力群

目的探讨胰十二指肠切除术中应用胰管-黏膜端侧吻合法的效果及安全性。方法回顾性分析2001 年1 月至2009 年1 月应用胰管-黏膜端侧吻合法的189例胰十二指肠切除术患者的胰瘘及其他并发症发生率。胰漏的诊断标准为：手术后7 d腹腔引流液淀粉酶测定值大于血中淀粉酶水平3倍以上，每日引流量gt;50 ml。结果行常规胰十二指肠切除术(Whipple)177例,保留幽门胰十二指肠切除术(PPPD)12例。本组5例发生胰瘘，发生率为2.65%(5/189)。其中3例为轻度胰瘘，经保守治疗痊愈，另2例经再次手术痊愈。其他并发症包括切口感染9例(4.76%，9/189)、胃排空障碍11例(5.82%,11/189)、腹腔或胃肠吻合口出血5例(2.65%，5/189)和腹腔感染4例(2.12%,4/189)。2例分别死于术后腹腔严重感染和急性肺梗死。结论胰管-黏膜端侧胰肠吻合法较接近生理状态，胰瘘及残端出血的发生率较低，适合各种胰腺残端的吻合术。

消化系统外科手术； 胰十二指肠切除术; 手术后并发症； 胰肠吻合

胰十二指肠切除术是治疗壶腹周围肿瘤的标准术式。由于近年来手术技术的不断提高，胰十二指肠切除术的手术死亡率已经降至5%以下。然而，胰瘘仍然是胰十二指肠切除术的主要并发症，常常造成严重的后果[1-3]。为降低胰瘘的发生率，我们自2001年起改进技术操作，建立胰管-黏膜端侧胰肠吻合的规范操作步骤,取得比较好的结果,现报告如下。

临床资料

一、一般资料

我院自2001年1月至2009年1月共施行胰十二指肠切除术189例,胰肠吻合方式均采用胰管-黏膜端侧吻合法。男性126 例,女性63 例,年龄25～72岁，平均(54±9)岁。良性病变23例,包括慢性胰腺炎11例，胰管内产黏液性乳头状瘤(IPMT)5例，胰头部囊腺瘤、壶腹部腺瘤、胰腺内分泌肿瘤等7例；恶性病变166 例，包括胰头癌89例,壶腹癌25例,十二指肠乳头癌24例,胆总管下端癌12例,胰头黏液性囊腺癌、胰头恶性IPMT、胰头转移癌、恶性淋巴瘤等16例。

二、手术方法

于胰颈部偏左侧用电刀或刀片切断胰腺，切面尽可能平整，切断过程中随时注意有无胰液溢出，以确定主胰管位置。8字缝扎胰断面出血点，充分止血。仔细检查胰腺断面，寻找主胰管。在胰颈部，主胰管一般位于胰断面的上后三分之一处。胰管断面呈环形，黏膜泛有光泽。如寻找困难，也可轻轻按压胰体尾部，使胰液自断面流出。找到胰管后立即插入与其直径相对应的硅胶引流管。将空肠起始段自结肠后拉至吻合处，行端侧胰空肠吻合。先分别行空肠浆膜层-胰腺后壁浆膜层及空肠浆肌层-胰腺后壁切缘间断缝合，然后在胰管对应位置空肠壁上用电刀切开一个小孔，直径应与胰管直径相对应。取4-0无损伤缝线间断缝合空肠黏膜与胰管后壁，一般缝合3～4针。胰管侧进针时可稍多缝合些组织，防止打结时撕脱。将硅胶支撑管置入空肠腔内约4～5 cm。同法逐层缝合前壁(图1)。缝合力求贴合紧密，防止留死腔。术毕常规放置2根腹腔引流管，1根置于温氏孔，一根置于胰肠吻合口后方。

图1后壁胰腺包膜与空肠浆肌层间断缝合(左)；后壁胰管-空肠黏膜间断缝合(右)

三、胰漏的诊断标准

手术后7 d腹腔引流液淀粉酶值gt;血中淀粉酶水平3倍以上，每日引流量gt;50 ml。

结 果

行常规胰十二指肠切除术(Whipple)177例,保留幽门胰十二指肠切除术(PPPD)12例。本组5例发生胰瘘，发生率为2.65%(5/189)。其中3例为轻度胰瘘，经非手术治疗痊愈，另2例经再次手术痊愈。其他并发症包括切口感染9例(4.76%，9/189)、胃排空障碍11例(5.82%,11/189)、腹腔或胃肠吻合口出血5例(2.65%，5/189)和腹腔感染4例(2.12%,4/189)。2例病死，分别由于术后腹腔严重感染和急性肺梗死。

讨 论

胰瘘是胰十二指肠切除术最主要的并发症之一。胰肠吻合口瘘会造成腹腔感染、出血甚至消化道瘘，是患者术后死亡的主要原因。文献报道的胰瘘发生率差异较大，由0～24%不等[2-4]。Yeo等[5]研究表明，预防性应用生长抑素等药物并不能降低胰瘘的发生率。Hosotani等[6]报道，胰肠吻合技术、胰腺质地以及胰管直径是胰十二指肠切除术后胰瘘的主要危险因素。

胰肠套入式吻合由于技术相对简单，以往应用较多。然而，由于胰腺残端全部暴露在肠腔内，激活的胰酶可能腐蚀残端导致出血，这种出血大多为动脉性出血，非常难以处理。另外，有一部分患者胰腺残端较为肥厚，小肠套入困难，容易造成肠壁受压、缺血，导致吻合口裂开。套入式吻合一般空肠端开口较大，一旦发生问题，往往是复杂的混合瘘，包括胰瘘、胆瘘和肠瘘，流量大，酶活性强，容易造成严重的后果。

我们所采用的胰管-黏膜端侧胰肠吻合愈合速度较快，胰腺残端大部被空肠浆膜层覆盖，因此术后残端出血的发生率较低。而且，由于空肠侧吻合口开孔一般很小，即使发生吻合口瘘，也多为单纯胰瘘，多可以通过非手术治疗方法得到痊愈[7-8]。本组中5例胰瘘均通过治疗得到痊愈，未发生因胰瘘所导致的死亡。

我们所采用的胰管-黏膜端侧胰肠吻合方法均采用前后壁三层缝合，并力求胰肠间贴合紧密，不留死腔，因而胰瘘发生率较低。而且，我们非常重视胰腺残端的血供。如果在断胰后发现胰腺残端血供不佳，一般需要再向左侧离断约1～2 cm胰腺组织，直至残端有较明显的搏动性出血。通常需要游离出约2～3 cm胰腺残端，以保证后壁缝合可靠。对于质地较软的正常胰腺组织，通常胰管也较纤细，可先向胰管内插入细支撑管，再间断缝合残端数针，以增强残端组织的韧性，防止前后壁缝合时结扎线切割胰腺组织。我们还常规在胰肠吻合口后方放置一根引流管，在发生胰瘘时可以得到充分的引流，促使瘘口局限，尽早愈合。

胰管-黏膜端侧胰肠吻合法比较接近生理状态，胰瘘及残端出血的发生率较低，适合各种胰腺残端的吻合术。

[1] Neoptolemos JP,Russel R,Bramhall S,et al.Low mortality following resection for pancreatic and periampullary tumors in 1026 patients:UK survey of specialist pancreatic units.UK Pancreatic Cancer Group,1997,84:1370-1376.

[2] Yeo CJ,Cameron JL,Sohn TA,et al.Six hundred and fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s:pathology complications and outcoms.Ann Surg,1997,226:248-260.

[3] Sato N,Yamaguchi K,Chijiiwa K,et al.Risk analysis of pancreatic fistula after pancreatic head resection.Arch Surg,1998,133:1094-1098.

[4] van Berge Henegouwen MI,De Wit LT,van Gulik TM,et al.Incidence, risk factors, and treatment of pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy:drainage versus resection of pancreatic remnant.J Am Coll Surg,1997,185:18- 24.

[5] Yeo CJ,Cameron JL,Lillemoe KD,et al.Does prophylactic octreotide decrease the rates of pancreatic fistula and other complications after pancreaticoduodenectomy? Results of a prospective randomized placebo-controlled trial.Ann Surg,2000,232:419-429.

[6] Hosotani R,Doi R,Imamura M.Duct-to-mucosa pancreati-cojejunostomy reduces the risk of pancreatic leakage after pancreatoduodenectomy.World J Surg,2002,26:99-104.

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2009-08-28)

(本文编辑：吕芳萍)

Clinicalapplicationofduct-to-mucosaanastomosistechniqueforpancreaticoduodenectomy

ZHANG Shun, ZHANG Bin, GUO Wei-dong, QIU Fa-bo, WU Li-qun.

Department of Hepato-biliary Surgery, Affiliated Hospital,Medical School, Qingdao Universit, Qingdao 266003,China

ZHANGShun,Emailzhangshun@medmail.com.cn

ObjectiveTo investigate the effect and safety of duct-to-mucosa anastomosis technique for pancreaticoduodenectomy (PD).MethodsThe clinical data, including pancreatic fistula and other complications, of 189 patients underwent PD with end-to-side pancreaticojejunostomy at our institution from Jan 2001 to Jan 2009 were analyzed retrospectively. The definition of pancreatic fistula was threefold increase over the serum amylase level 7 days after operation, and draining volume was more than 50 ml per day.ResultsTotally 177 Whipple procedures were performed, while 12 pylorus-preserving pancreatoduodenectomy procedures were performed. Five patients developed pancreatic fistula with a incidence of 2.65% (5/189). In which 3 were mild cases, who fully recovered after conservative management, and the other 2 cases were cured by surgical intervention. Other complications included 9 cases of wound infection (4.76%, 9/189), 11 cases of empty dysfunction (5.82%, 11/189), 5 cases of delayed hemorrhage (2.65%, 5/189), and 4 cases of intra-abdominal infection (2.12%, 4/189), and 2 patients died due to severe intra-abdominal infection and acute pulmonary infarction.ConclusionsDuct-to-mucosa anastomosis technique resembles physiological state with low incidence of pancreatic fistula and delayed anastomosis hemorrhage. It may be used for different kinds of anastomosis for pancreatic stump.

Digestive system surgical procedures; Pancreaticoduodenectomy; Postoperative complications; Pancreaticojejunostomy

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.05.004

266003 青岛，青岛大学医学院附属医院肝胆外科

张顺，Email: zhangshun@medmail.com.cn