重症急性胰腺炎外科治疗的成本-效用分析

罗丹 雷若庆 许志伟 韩天权 汤耀卿 张圣道

·论著·

重症急性胰腺炎外科治疗的成本-效用分析

罗丹 雷若庆 许志伟 韩天权 汤耀卿 张圣道

目的对重症急性胰腺(SAP)外科治疗进行成本-效用分析及卫生经济学评价。方法收集2003年1月至2003年12月瑞金医院住院的SAP患者，通过患者帐单及调查问卷获得相关治疗成本；应用SF-36量表评价其健康相关生命质量，与普通人群比较，转换成rQALY，计算QALYs,从而获得其效用；进行成本-效用分析，计算成本-效用比，同时分析相关影响因素。结果98例患者，院内病死13例，出院85例。病历资料完整的59例获得随访，随访获知病死2例，院外病死率3.4%，不能完成问卷1例，无应答6例，收回有效SF-36问卷50份。98例患者住院总费用为989.91万元，人均10.10万元；校正后的后续治疗总费用为68.17万元，总成本为1058.08万元，其中西药费成本最高，占56%。SF-36的8个维度PF、RP、RE、 BP、VT、MH、SF和GH的得分分别为83.00±14.64、61.50±42.32、68.67±36.52、79.98±14.90、68.80±18.94、72.40±14.75、75.00±17.53、64.70±18.28；与普通人群同年龄同性别比较，共获得1929.05个QALY ，成本效用分析(CUA)=5485元/QALY。年龄、住院时间、有无慢性并发症与治疗成本相关。结论SAP外科治疗从卫生经济学角度行成本-效用分析是值得的；药品费用构成成本的主要方面；影响其成本的主要因素有年龄、住院时间、有无慢性并发症。

胰腺炎，急性坏死性； 质量校正寿命； 费用效益分析

重症急性胰腺(SAP)作为外科常见的危急重症，发病率近年来有不断上升的趋势。SAP起病急骤、治疗困难、并发症发生率和病死率高，同时治疗时间较长、费用高，消耗了大量的卫生资源，给患者家庭及社会造成了较大的经济负担，对其治疗进行卫生经济学评价有重要意义。为此，本文对SAP患者外科治疗的成本-效用进行分析。

对象及方法

一、研究对象

收集上海市瑞金医院2003年1月至2003年12月出院的98例SAP患者，诊断均符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的SAP标准[1]。

二、方法

1．回顾性分析：回顾患者病历资料，获取相关人口学数据、住院费用及联系方式。

2．问卷调查：问卷包括患者后续住院治疗及费用，胰腺炎复发及远期并发症糖尿病、切口疝、慢性胰腺炎等疾病对家庭经济情况的影响等问题。

3．健康相关生活质量评估： SF-36量表是国际上普遍认可的健康相关生活质量测评表，评价8个健康相关生活质量指标：生理功能(physical function, PF)、生理职能(role physical, RP)、躯体疼痛(bodily pain, BP)、总体健康(general health, GH)、活力(vitality, VT)、社会功能(social function, SF)、情感职能(role emotional, RE)和精神健康(mental health, MH)[2]。本文采用方积乾[3]研制的汉化版SF-36进行测评，并与李宁秀等[4]报道的中国普通人群得分进行比较。

4．成本-效用分析：成本为住院费用加院外后续治疗相关费用。效用计算：以质量调整生命年(quality adjusted life of years, QALY)为单位。以普通人群SF-36量表加权得分为一个QALY；SAP患者SF-36量表加权得分与同年龄同性别普通人群相比较，计算其实际的QALY(rQALY)，即SAP患者生存1年相当于正常人生存的年数。结合年龄计算QALYs，QALYs=(预期寿命-发病年龄)×rQALY，中国人口预期寿命男性为70岁，女性为74岁[5]。失访人群均按回访人群均数计算。总效用为所获得QALYs之和。成本-效用分析=总成本/总效用(元/QALY)。

三、统计学处理

结 果

一、一般资料及SF-36量表得分

98例SAP患者中男51例，女47例，年龄16～88岁，平均47岁。住院治疗时间为6～304 d，平均74 d。住院期间病死13例，出院85例；59例随访，获知2例病死，病死率3.4%，不能完成问卷1例(自闭症)，无应答6例，收回有效SF-36问卷50份，应答率89.8%。因地址不祥失访26例。有效应答的50例中，行胰腺坏死清创术22例，非手术治疗21例，单纯内镜治疗4例，单纯胆道手术3例。手术1次者9例，2次者8例，3次者3例，4次者2例。

SF-36量表的PF、RP、RE、 BP、VT、MH、SF和GH 8个维度的得分分别为83.00±14.64、61.50±42.32、68.67±36.52、79.98±14.90、68.80±18.94、72.40±14.75、75.00±17.53、64.70±18.28；各维度权重值[6]分别为0.1001、0.1131、0.0871、0.1341、0.1572、0.0901、0.1381、0.1802。SE-36量表的总得分为各维度得分与其相应权重值乘积之和。

二、QALYs

以李秀宁的量表得分为基础[4]得出本组SAP患者的rQALY。失访26例按回访人群的3.4%病死率计算，预期病死1例，总存活82例患者，总共获得1929.05个QALY。

三、成本及影响因素

98例患者住院总费用为989.91万元，其中西药费用占56%，输血费11%，治疗费9%，检查费6%，手术费6%，化验费6%，其他6%。50例回访患者出院相关治疗费用为41.57万元，人均8314元；取其均数计算，失访26例和7例无应答患者后期治疗费用为26.60万元，后续治疗总费用为68.17万元。总成本为1058.08万元。成本效用分析(CUA)=5485元/QALY。

年龄、慢性并发症、住院天数影响治疗成本；而病因、性别、治疗方法、手术次数及胰腺炎相关并发症对成本无明显影响(表1)。

讨 论

近年来，由于对SAP相关发病机制的认识、ICU的引入、手术治疗时机的选择等方面的进步，SAP的院内病死率由原来的50%～60%降至15%～20%，本组为13.3%。但是同时也存在着住院时间长、并发症发生率高、治疗费用高昂的情况。目前，医学模式已由单纯的生物模式向生物-心理-社会健康的模式转变,考察一个疾病的治疗得失，单纯地利用病死率来衡量疾病负担及干预效果已远远不能满足现代卫生服务的要求，必须从多角度对相关问题进行全面科学的评价。成本-效用分析是近20年发展起来的一种卫生项目评价方法,是制定卫生政策的决策工具之一。通过比较项目投入成本量和经质量调整的健康效益产生量来衡量卫生项目或治疗措施效率,使用QALY作为评价单位,克服了将项目健康产出简单的货币价值化带来的问题,也可以比较具有不同种类健康产出项目的成本投入量,使干预效果的评价更为科学。成本-效用分析可进一步通过计算每一项目的成本-效益比(cost-benefit ratio, CBR)比较各项目获得每单位的QALY所消耗的成本，进而对不同项目的效率作出评价。所有途径中获得相同QALY的某一途径花费越少,该途径的效率就越高[6]。

表1 SAP患者外科治疗成本影响因素单因素分析

SAP患者主要集中于16～60岁的青壮年，在家庭及社会工作生活中占重要地位，救治成功具有明显的经济及社会意义，但治疗费用高昂。美国2002年因急性胰腺炎住院治疗243 332人，总费用2 774 471 464美元[7]。Soran等[8]报道SAP的费用平均为96 891美元；国内张文俊等[9]报道的SAP平均住院费用为58 829元；本组为101 011元。在费用构成方面，Soran等[8]报道，ICU住院费22%,非ICU住院费20%,实验室检查12%,药费11%,影像学检查6%,手术麻醉费5%，呼吸机3%,血液制品2%,其他 19%，以住院费用为主；本组中西药费用占56%,这可能与收费方法及医疗服务定价系统的区别有关联。

成本-效用分析中完整的成本计算应包括：(1)直接医疗成本：住院费用、院外后续治疗相关费用；(2)直接非医疗成本:住院期间患者的伙食费、家属看护费及伙食费、就诊的交通费；(3)间接成本：在岗人员损失的工资收入，或非在岗人员损失的闲暇时间(按钟点工市场价折算)；(4)隐性成本:指心理负担所带来的损失。后3者因不便计算,本研究中仅包括直接医疗成本，因此相关成本效益比值应比实际值偏高。 本组由于35例患者未得到随访资料，难免会对结果的可信度造成影响。进行完整规范的前瞻系统的随访才能得出更可靠的结论。

[1] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治原则草案.中华外科杂志，2001，39：963-964.

[2] Ware J,Gandek B.Overview of SF-36 health survey and the international quality of life assessment (IQOLA) project.J Clin Epidemiol,1998,51:903-912.

[3] 方积乾.生存质量测定方法及应用. 北京: 北京医科大学出版社,2000: 263-267.

[4] 李宁秀，朝杰，李俊,等.四川省城乡居民SF-36评价参考值，华西医科大学学报,2001，32：43-47.

[5] 刘朝杰，李俊，李宁秀，等.用SF-36评价健康状态效用，华西医科大学学报，2001,32:396-398.

[6] 严俊,汪宏,李天霖.成本-效用分析原则及步骤.中国慢性病预防与控制.1994,2:171-173.

[7] Shaheen NJ,Hansen RA,Morgan DR,et al.the burdenof gastrointestinal and liver disease.Am J Gastroenterol,2006,101:2128-38.

[8] Soran A,Chelluri L,Lee KK,et al.Outcome and quality of life of patients with acute pancreatitis requiring intensive care.J Surg Res,2000，91:89-94.

[9] 张文俊，李兆申，许国铭，等.早期空肠营养在重症急性胰腺炎治疗中的应用.胰腺病学,2002，2：208-210.

2009-04-07)

(本文编辑：吕芳萍)

Cost-utilityanalysisofsurgicaltreatmentforSAP

LUO Dan, LEI Ruo-qing, XU Zhi-wei, HAN Tian-quan,TANG Yao-qing,ZHANG Sheng-dao.

Department of Hepatobiliary Surgery, Peple′s Hospital of Guizhou Province, Guiyang 553002, China

LEIRuo-qing,Emailleiruoqing@163.com

ObjectiveTo assess the cost-utility and medical economics of surgical treatment for SAP.MethodsA retrospective study of SAP patients admitted from January to December 2003 to Ruijin Hospital was carried out. The cost of treatment was obtained from financial department and patients questionnaire; health-related quality of life was assessed by using the SF-36 brief questionnaire and the results were compared with normal population and were converted into rQALY, then utility scores were obtained so as to conduct CUA (cost-utility analysis) and related factors were analyzed.Results98 patients with SAP were discharged, 85 were discharged healthy; of them, 59 patients had complete records were followed up, 2 died during follow up, with a mortality of 3.4%, one patients could not finish the questionnaire and 6 did not respond, finally 50 finished the questionnaire; the total cost in hospital was 9899095 yuan, per capita 101011 yuan; the corrected post-discharge cost was 681737 yuan; the total cost was 10580832 yuan. The cost of medication was the highest, which accounted for 56% of all the cost. The means and deviations for each of eight scales (PF, RP, RE, BP, VT, MH, SF, GH) scores of SF-36 in SAP patients were 83.00±14.64, 61.5.0±42.32, 68.67±36.52, 79.98±14.90, 68.80±18.94, 72.40±14.75, 75.00±17.53, 64.70±18.28, compared with normal population, gained 1929.05 QALYs; the cost-utility analysis was 5485 yuan per QALY. The patient's age, length of stay, chronic co-morbidity was associated with the cost of treatment.ConclusionsSAP treatment in surgery department was justified in medical economics. Medication contributed to the most part of total costs. The related factors of cost included age, length of stay and chronic co-morbidity.

Pancreatitis, acute necrotizing; Quality-adjusted life years; Cost-benefit analysis

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.05.005

553002 贵阳，贵州省人民医院肝胆外科(罗丹)；上海交通大学医学院附属瑞金医院普通外科(雷若庆、许志伟、韩天权、汤耀卿、张圣道)

共同第一作者：雷若庆

雷若庆，Email:leiruoqing@163.com