大容量全肺灌洗治疗尘肺病及其他肺疾患5 000例次临床分析

066104 国家煤矿安全监察局尘肺病康复中心 张志浩 刘 贺 马国宣 陈 刚

·职业病防治·

大容量全肺灌洗治疗尘肺病及其他肺疾患5 000例次临床分析

066104 国家煤矿安全监察局尘肺病康复中心 张志浩 刘 贺 马国宣 陈 刚

目的 探讨大容量全肺灌洗术(WLL)疗效及安全性。方法 对我院1991年3月～2009年5月进行的4 411人5 000例次WLL，就临床症状、肺功能、胸片、并发症等情况进行回顾性分析。结果 ①全肺灌洗术后10 d，胸闷、胸痛、气短的好转率分别为99%、86%、88%，3年疗效持续巩固。②清除粉尘量：每侧肺平均清除粉尘3 000～5 000 mg，其中游离SiO270～200 mg；清除吞尘巨噬细胞107-9个。③远期疗效观察：45例3年随访情况表明，体力明显增加32例(71.7%)，治疗前后体重平均增加2.18 kg，感冒、上呼吸道感染次数减少91.1%。肺功能在小气道阻力、弥散功能方面有明显改善。60例远期疗效观察：WLL术后6～7年疗效持续巩固，胸闷、胸痛、呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状治疗组较对照组有较好表现。肺功能术后6～7年内无显著性差异，但术前FVC、MVV、FEV1.0、DLCO异常组疗后4～5年组分别为(85.12±3.67)%、(87.13±6.90)%、(85.21±4.14)%、(90.02±1.41)%，较术前 (65.12±6.42)%、(72.14±3.20)%、(69.10±3.20)%、(70.01±4.67)%普遍增高(P＜0.01)。胸部X线片病变进展、明显进展率，治疗组为16.7%(5/30)明显低于对照组43.3%(13/30)(P＜0.01)；稳定率治疗组为83.3%(25/30)，高于对照组56.7%(17/30)(P＜0.05)。④并发症：随着WLL技术的不断成熟、规范操作，不良反应逐年下降，1994年前并发症发生率为48.11%，1995～2000年为8.40%，2000年后为1.43%，差异有统计学意义(P＜0.01)。结论 WLL是治疗尘肺病有效方法之一，严格掌握适应证、规范操作可降低不良反应，确保WLL安全。

尘肺；大容量全肺灌洗；疗效观察

尘肺是由于长期吸入游离二氧化硅粉尘所致的以肺组织广泛纤维化为主的全身性疾病，临床表现为进行性胸闷、气短、胸痛、咳嗽、咳痰、机体抵抗力下降，易发生呼吸道感染而加重尘肺病的进展，最后完全丧失劳动能力及活动能力，引起肺心病、呼吸衰竭而危及生命。尘肺病治疗包括药物治疗及大容量全肺灌洗 (whole-lung lavage，WLL)治疗等。我院自1991年3月15日～2009年5月15日对4 411例尘肺及其他肺疾患患者进行WLL治疗，手术5 000例次，均取得满意疗效，并积累了一定的治疗经验，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 全部病例均为我院住院患者，男4 394例，女17例；年龄最低18岁，最高72岁，平均(58.6±6.8)岁；尘肺患者4 371例，其中煤工尘肺3 180例，矽肺1 121例，电焊工尘肺22例，石棉肺2例，水泥尘肺10例，石墨尘肺6例，铸工尘肺6例，锡末沉着症3例，有机尘肺2例，混合尘肺19例。其他肺疾患40例，其中：肺泡蛋白沉积症7例，误吸10例，慢性支气管炎8例，支气管扩张10例，哮喘3例，特发性肺间质纤维化2例。尘肺病诊断分期：0＋期495例，Ⅰ期2 631例，Ⅰ＋期217例，Ⅱ期572例，Ⅱ＋期176例，Ⅲ 期280例。合并慢性支气管炎772例，肺感染98例，肺气肿849例，陈旧性肺结核168例，高血压病2 015例，糖尿病154例，心肌缺血175例。双肺同期灌洗3 317例，单肺灌洗1 683例。

1.2 麻醉方法 全部病例均采用全身静脉复合麻醉，术前日晚口服安定5～10 mg，术前30 min肌注安定10 mg，阿托品0.5 mg。麻醉诱导后，待患者意识消失，肌肉松弛满意，插入左侧双腔导管，经对两肺呼吸音、气道压、纤维支气管镜、“水杯气泡法”等检测，验证双腔管对位及两肺分隔满意后，一侧肺纯氧通气，另侧肺反复灌洗。

1991年3月～2003年12月1 964例麻醉诱导药：依次静注γ-羟丁酸钠2.5 g，硫喷妥钠3～5 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，琥珀胆碱1～2 mg/kg，硝酸甘油7～9 μg/kg。麻醉维持：1%普鲁卡因500 mL＋琥珀胆碱500 mg＋杜冷丁100 mg持续静点，给药滴数根据病人病情、体重、耐受情况等及时调整。2004年至今麻醉诱导常用诱导药物为：咪达唑仑0.1 mg/kg，异丙酚1 mg/kg，维库溴铵0.08 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，琥珀胆碱1.5～2 mg/kg。麻醉维持配制异丙酚复合液60 mL(复合液中异丙酚400 mg+芬太尼0.2 mg+维库溴铵16 mg)，以1～4 mg/kg·h-1的速度用微量泵持续输注，术中根据病人循环系统情况和麻醉深浅酌情随时调整麻醉药注入剂量及(或)单次追加麻醉药。术中常规呼吸管理及监测[1]。

1.3 治疗方法 完善术前检查，选择WLL适应证，除外禁忌证[2]，进行血尿常规、全血生化、肺功能、动脉血气分析、胸部正位片、心电图等检查；Ⅱ期以上患者常规行胸部CT检查；对术前有并发症的患者，控制并发症，病情平稳后行WLL。WLL灌洗方法按文献[3]进行，1996年后按规范的WLL[4]进行。采用37℃无菌生理盐水，每次灌洗量1 000～ 1 500 mL，每侧肺灌洗不超过15次，灌洗总量10～20 L，以灌洗回收液由黑色混浊变为无色澄清为止；于第3、6、9次引流末及每侧肺灌洗完毕进行纯氧正压通气交替负压吸引(简称加压通气)，应用另一台麻醉机，连接双腔管灌洗侧肺，通过气囊手控间歇正压纯氧通气，其频率与机械通气同步，每次最大压力4 kPa，正压通气3～5次后负压吸引，在外径3 mm硅胶管上标记左右导管的深度，以灭菌石蜡油涂擦，负压在50 kPa以内，并保持硅胶管与管壁之间开放状态。术后继续吸氧6～7 h，注意保暖，避免受凉，常规抗感染、补钾治疗3～5 d。

2 疗效观察

全部患者疗后10 d观察临床症状变化；对126例疗后3～6月及45例疗后2～3年患者来院随访进行疗效观察，观察临床症状、感冒及上呼吸道感染次数、体质体力变化、肺功能、胸片表现；深入各矿区对疗后6～10年患者按照严格的配对条件进行远期疗效配对观察：①疗前尘肺期别相同。②工龄、接尘累计剂量(接尘年限)相近。③年龄相近。④无并发症或并发症与治疗组相同。⑤吸烟与否相近。⑥性别相同。⑦接触的粉尘性质相同或相近。获取资料完整的治疗组30例及对照组30例，观察临床症状、肺功能、胸片变化；采用回顾性队列研究，对灌洗后10～14年54例患者及199例未灌洗患者分析患者生活质量(quality of life,QL)、尘肺晋级率、死亡率、并发症发生率情况。

2.1 疗效判定方法 疗效观察指标及其判定标准，参照国家“八五”攻关《矽肺治疗研究》课题组的临床方案进行。

2.1.1 患者治疗前、后临床症状 咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难其分级标准以“0、1、2、3”表示。咳嗽，0：无；1：轻度咳嗽，白天间断咳嗽，不影响正常生活和学习；2：中度咳嗽，症状介于轻度和重度之间；3：重度咳嗽，昼夜咳嗽频繁或阵咳，影响工作和睡眠。咳痰，0：无痰，昼夜咳痰不到10 mL，或夜间及清晨咳痰不到5 mL；1：少痰，昼夜咳痰10～50 mL，或夜间及清晨咳痰5～25 mL；2：中度咳痰，昼夜咳痰51～100 mL，或夜间及清晨咳痰25～50 mL；3：多痰，昼夜咳痰100 mL以上，或夜间及清晨咳痰50 mL以上。胸痛，0：无胸痛；1：偶尔胸痛；2：经常出现，不影响生活和睡眠；3：经常出现，影响生活和睡眠。呼吸困难，0：无呼吸困难；1：轻度呼吸困难，能够同与其年龄、性别、身材相仿的正常人在平地上同速并行，但上坡或上楼不能保持相同的速度；2：中度呼吸困难，不能同正常人在平地上同速并行，但可以单独走一段长路；3：重度呼吸困难，在平地行走不到100 m因呼吸困难被迫停步；4：严重呼吸困难，走几步甚至洗脸、穿衣等都感气短。各临床症状变化程度以0、＋、＋＋表示，程度不变为0，＋表示下降1级，＋＋表示下降2级。

2.1.2 疗后各组X线胸片变化以稳定、进展、明显进展表示 稳定：治疗前后X线胸片无可识别的改变；进展：大阴影较疗前增大不到20%，或小阴影密集度增多不到I级；明显进展：大阴影较疗前增大20%以上，或小阴影在1个或1个以上肺区密集度增多至少I级。质量控制，胸片质量符合(GBZ 70-2002)标准，请课题组外专家3人集体双盲法阅片。

2.1.3 肺功能 用力肺活量 (FVC)、第1秒时间肺活量(FEV1.0)、最大通气量 (MVV)、50%肺活量的呼气流速(FEF50)、25%肺活量的呼气流速(FEF25)、弥散量(DLCO)，以实测值占预计值的百分比表示。各指标的轻、中、重度损伤分级按照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》(GB/T 16180-1996)标准，其变化程度以0、＋、＋＋表示，程度不变为0，＋表示下降1级，＋＋表示下降2级。

2.2 灌洗回收液分析 进行细胞计数及粉尘含量测定，对粉尘中的游离SiO2进行X线衍射定量分析，并采用扫描电镜测定回收液中粉尘粒径、分散度和形貌。

2.3 统计学方法 运用Spss和STATA统计学软件对资料进行统计分析，均数以(±s)表示，采用t检验；发生率比较，采用χ2检验。

3 结果

3.1 清除粉尘量 对78例患者灌洗回收液进行分析，每侧肺平均清除粉尘3 000～5 000 mg，其中游离SiO270～200 mg；粉尘最大粒径7.5 μm，分散度0.5～7.5 μm；灌洗回收液中细胞总数为3.2×108～1.23×1010个；吞尘巨噬细胞(alveolar macrophage,AM)占(93±5)%，AM分为幼稚型、成熟型、衰老型和坏死型4种类型。

3.2 近期疗效观察 症状改善，单肺灌洗者一侧肺灌洗后即觉灌洗肺呼吸轻松，通气量明显增大。本组病例自觉胸闷者3 900例，胸痛者2 450例，气短者3 095例，WLL术后10 d，胸闷、胸痛、气短的好转率分别为3 861例(99.0%)、2 107例(86.0%)、2 724例(88.0%)。术后胸片、肺功能无明显变化。126例疗后3～6月及45例疗后2～3年症状变化(表1)。3～6月疗后胸片、肺功能各指标变化无统计学意义。45例2～3年胸片无变化，肺功能显示小气道(FEF50、FEF25)及弥散功能(DLCO)改善，通气功能(FVC、MVV)下降，结果(表2)。

表1 疗后3～6月及疗后2～3年症状好转情况

表2 45例2～3年肺功能变化[实测值/预计值(%)]

3.3 远期疗效观察 自身对照58例术后6～7年肺功能与术前比较，差异无统计学意义，结果 (表3)；但18例术前FVC、MVV、FEV1.0、DLCO异常组疗后10 d～7年较术前普遍增高(P＜0.05～0.01)，结果(表4)；配对资料远期疗效观察[5]：WLL术后7～8年胸闷、胸痛、呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状治疗组较对照组有较好表现，结果(表5)；胸片疗后6～7年病变进展、明显进展率，治疗组为16.7%(5/30)，明显低于对照组43.3%(13/30)(P＜0.01)；稳定率治疗组为83.3%(25/30)，高于对照组56.7%(17/30)(P＜0.05)，结果(表6)。

表3 58例抽样随访病例WLL后肺功能情况[实测值/预计值(%)]

表4 18例术前肺功能损害组WLL治疗后改善情况(%)

表5 30对尘肺患者WLL治疗后7～8年症状比较

表6 30对尘肺患者WLL治疗后7～8年X线胸片比较[n(%)]

3.4 生活质量 回顾性队列研究发现肺灌洗组生存质量优于非灌洗组，无论是生存质量综合评价还是在躯体感觉、生理功能和社会活动等维度的生存质量，按同一年龄段、同一接尘年限、同一期别、接尘性质分层比较，灌洗组均优于非灌洗组(P＜0.05)，结果(表7)。晋级及并发症发生情况两组接近，差异无统计学意义。

表7 灌洗组与非灌洗组QL总体得分和各维度得分

3.5 并发症 随着WLL技术的不断成熟、规范操作，不良反应逐年下降，1994年前共灌洗528例，术中术后并发症发生率高达48.11%(254/528)，其中低氧血症55例，二氧化碳潴留17例，通气肺漏水14例，支气管痉挛10例，肺渗血10例，心律失常11例，消化道应激性溃疡4例，气胸2例，术后发热10例，低钾血症81例，静脉炎36例，深静脉血栓2例，肺不张2例；1995～2000年灌洗964例，并发症为8.40%(81/964)，低氧血症12例，二氧化碳潴留8例，通气肺漏水6例，支气管痉挛8例，肺渗血8例，心律失常7例，消化道应激性溃疡3例，气胸2例，术后发热5例，低钾血症7例，静脉炎11例，深静脉血栓2例，肺不张2例；2001～2009年5月灌洗3 508例，并发症为1.43%(50/3 508)，低氧血症8例，二氧化碳潴留3例，通气肺漏水3例，支气管痉挛15例，肺渗血5例，心律失常4例，消化道应激性溃疡2例，术后发热1例，低钾血症5例，静脉炎1例，肺不张1例，气胸1例，胸腔积液1例；各组间比较差异有统计学意义(P＜0.01)。

4 讨论

4.1 WLL治疗机理及效果 吸入肺内的二氧化硅与其他粉尘绝大部分被排除，但仍有一部分长期滞留在细支气管与肺泡腔内，不断被AM吞噬，这些粉尘及吞尘的AM是尘肺的主要致病因素。尘肺病病变形成后，肺内残留的粉尘还继续与AM起作用，是尘肺病人虽然脱离粉尘作业但病变仍继续发展的主要原因。WLL针对尘肺病人始终存在于肺部的粉尘和炎性细胞而采取的治疗措施，针对尘肺病理过程中的肺泡炎，而不是针对肺纤维化。WLL不但能清除残留在肺泡内的粉尘、AM以及致炎症、致纤维化因子，还可改善症状，改善肺功能。研究表明，矽肺的发生与粉尘浓度呈明显的剂量反应关系，肺内粉尘沉积量与矽肺病变程度呈剂量效应关系[6]。因此，排出肺内粉尘或阻断粉尘引起的肺纤维化，可以延缓矽肺病变的发展。肺灌洗减尘效应体外实验研究表明不同剂量的SiO2粉尘对AM的损伤程度不同，减尘后，其损伤程度均减弱，从而为肺灌洗临床治疗提供了实验依据及理论基础。通过肺间质封闭技术[7]，证实WLL不仅能排出肺泡内残存的粉尘及AM，尚能排出肺间质内沉积的尚未包裹的粉尘及AM，与Feng等[8]提出的“支气管—肺泡—间质灌洗”是一致的。近期疗效观察症状改善明显、上呼吸道感染次数明显减少，3～6个月疗后胸片、肺功能无明显变化；疗后3年症状改善持续巩固，肺功能显示小气道及弥散功能改善明显，但通气功能有所下降，考虑随着年龄的增长，与肺功能自然衰减有关；远期疗效观察症状明显改善，对60例治疗后7～8年治疗组、对照组统计分析，结果表明：胸部X线片病变进展、明显进展率，治疗组明显低于对照组，稳定率治疗组明显高于对照组，提示了WLL确有延缓尘肺病变升级的作用，与国内相关报道相同[9]。通过回顾性队列研究发现，大容量肺灌洗技术对于改善患者生存质量、减少医疗费用、提高生存率、预防呼吸道通气和小气道功能恶化等方面确有意义，是一种控制尘肺病发展的有效方法。

4.2 WLL的技术改进及治疗体会 WLL由于施行单肺通气，通气血流比例失衡，易导致低氧血症，纯氧正压通气、交替负压吸引(加压通气)新方法，克服了低氧血症等不良反应，创立了双肺同期灌洗新技术[3]。推广应用后，由于各地操作方法不规范，术中术后并发症和不良反应高达48.11%，WLL风险大。我们经过十余年WLL的治疗实践，技术方法不断改进，适应证不断扩大，解决了疑难复杂肺灌洗[10]，制定了《大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程》，规范了WLL各关键环节，使WLL并发症逐年降低，目前已降至2%以下。治疗体会：①完善术前检查，严格筛选适应证，除外禁忌证，在适应证选择中，尘肺期别及并发症是重要因素。Ⅱ、Ⅲ期尘肺病变广泛，易合并慢性支气管炎、肺感染、肺气肿等病变，单肺通气代偿能力差，术中容易出现气道压增高、灌洗残余量大、支气管痉挛、低氧血症、二氧化碳潴留、代谢性酸中毒、心律失常等不良反应，规范WLL各操作环节，是减少并发症的重要保障。②熟练的插管技术，经验丰富的临床医师操作。③确保两肺分隔，采用听诊法、气道压判定、细硅管探查、纤维支气管镜检、“水杯气泡法”进行两肺分隔判断。④应用气管插管镜，确保双腔管准确就位。⑤于灌洗第3、6、9、12次末规范应用“加压通气”技术。⑥每侧肺灌洗毕规范使用PEEP[1]。⑦术中根据病情及时应用速尿、654-2、地塞米松、氨茶碱等药物，促进残余液的排出及吸收。⑧严格掌握第二肺灌洗条件：a灌洗侧肺肺内残留液基本排出和吸收，灌洗侧肺呼吸音基本恢复；b灌洗侧肺顺应性接近灌洗前水平，气道压降到2.9 kPa以下；c该侧肺单肺通气3 min后，血氧分压大于40.0 kPa，无明显酸碱紊乱；d生命指征平稳。⑨延长麻醉维持时间，严格掌握停止麻醉条件：a灌洗毕，双肺通气至双肺湿音消失或仅于肺底少量存在 (肺残留液基本吸收)；b灌洗侧肺气道压降至2.9 kPa以下(肺顺应性恢复)；c血气分析PaO2在40.0 kPa以上，无酸碱失衡；d生命指征平稳。⑩严格掌握拔管条件:a意识清楚；b肌力恢复正常；c自主呼吸潮气量达6～8 mL/kg；d生命指征平稳。⑾患者自主呼吸恢复时及时调整呼吸机通气模式，使其自主呼吸与呼吸机同步，减少人-机对抗，提高患者耐管性，降低应激反应。⑿术中及时补充电解质，纠正酸碱紊乱。⒀加强术中、术后护理，术中麻醉诱导及维持选用肘正中静脉等上肢大血管；术中应用对血管刺激性较大的麻醉剂后，及时用无菌生理盐水冲洗血管；应用质量分数为50%的葡萄糖10 mL+Vit-B12500 μg湿敷血管；停止麻醉前血管内予质量分数为1%利多卡因20 mg静注；补钾选上肢静脉；发现血管周围有渗出、血管红硬时予质量分数为95%酒精湿敷、红外线照射；间断按摩活动四肢防止静脉炎及静脉血栓形成。⒁术后注意保暖，加强护理，积极抗炎、祛痰等治疗及呼吸功能锻炼，防治并发症。

总之，若能严格掌握WLL适应证，按照规范的WLL进行灌洗，选用技术熟练的医师操作和一定的设备条件，可保证WLL的安全。目前，WLL远期疗效观察样本量尚少，需进行大样本、多中心的远期疗效观察，以科学评价WLL疗效。

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2009-07-30)

1005-619X(2009)10-0956-05