扩大翼点入路治疗额颞部对冲伤３６例术后护理

孙　敏

[摘要] 目的:总结额颞部对冲伤36例患者的手术及术后护理要点。方法:回顾性分析我院36例扩大翼点入颅治疗额颞部对冲伤患者的护理,总结护理体会。结果:36例中存活26例,治疗效果满意。结论:密切观察病情变化,保持呼吸道通畅,精心护理气管切开患者,防治感染及防治各种并发症是成功的关键。

[关键词] 颅脑损伤;翼点入路;护理

[中图分类号] R473.6[文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2009)07(c)-112-02

在颅脑损伤中以后枕着地的额颞部对冲伤多见,占75%～85%[1],由于脑组织在颅腔内剧烈移动,不仅原发性损伤严重,其继发性损伤如颅内血肿、脑水肿等也很严重,治疗上比较棘手,而手术治疗又起着关键性作用。我院1999年10月~2008年10月采用扩大翼点入路开颅手术治疗36例额颞部对冲性颅脑损伤,术后加强护理工作,积极预防各种并发症,存活26例,死亡10例。取得良好的效果,现将护理体会报道如下:

1资料与方法

1.1一般资料

男27例,女9例;年龄20～73岁,平均51.3岁;其中,车祸伤25例,坠落伤9例,木棍砖头击伤2例,加速性损伤6例,减速性损伤29例,旋转伤1例;入院时间0.5～20.0 h,平均5.5 h。着地部位:枕部26例,颞枕部4例,记录不详6例。其中,闭合性颅脑损伤33例,内开放性颅脑损伤3例;入院时GCS计分3～5分10例,6～8分25例、9分1例;入院时双侧瞳孔散大2 h者4例,2 h以下者5例,一侧瞳孔散大者12例,瞳孔稍大于健侧不规则形,光反应迟钝者6例,双瞳等大等圆者9例,伴有肝破裂1例,肋骨骨折8例(5例有气胸),四肢骨折5例,腰椎压缩性骨折2例,进行性血压不稳3例,创伤性湿肺误吸伴呼吸困难9例。

1.2 CT表现

额颞部严重脑挫裂伤3例,脑肿胀硬膜下血肿29例,硬膜下血肿伴脑内血肿3例,硬膜下血肿伴硬膜外血肿3例,单纯硬膜下血肿4例,伴有对侧硬膜下血肿3例,硬膜外血肿2例,血肿量30～140 ml。其中,环池缩小者22例,4例环池压闭,鞍上池消失者6例,4例为弥漫性脑肿胀。侧裂池蛛网膜下腔出血14例,大脑纵裂出血5例,环池周围出血6例。11例有颅骨骨折,CT片上均显示侧脑室受压,中线结构移位均超过1 cm。

1.3手术方式

本组全部采用静脉复合+气管插管麻醉,采用扩大翼点入路:即发际内中线旁开3 cm,向后延伸至顶结节前,转向颞部,下方至耳屏线上1 cm,前方至颧弓中点,呈“?”型,颅骨钻孔7～9个,去除骨瓣,骨窗下界平颧弓,后达乳突,前达颞窗及额骨隆突后部[2],蝶骨嵴向内咬除,显露蝶骨平台及颞窗、颞底去骨瓣可达3 cm×3 cm～5 cm×3 cm大小。清除硬膜下血肿,星形剪开硬膜(注意保护矢状窦及其属支静脉)充分显露额叶前中部及其底面,外侧裂、颞极和颞底部,有利于清除额极、颞底部的挫裂伤灶及脑内血肿,同时轻抬颞叶底部,可使颞叶沟回疝复位,亦可使小脑幕切疝复位[3]。血肿及挫裂伤脑组织清除后若脑膨出严重,除了注意对侧是否有血肿外,可行额极或颞级部分切除行内减压术。若减压充分,脑组织塌陷无膨出,脑搏动良好者,可不缝合硬膜,骨瓣复位。若脑膨出较轻,可将额颞部底边骨膜颞肌筋膜与硬膜缝合,以支撑浮动骨瓣,将骨瓣复位漂浮。若挫伤严重,脑组织膨出明显,则不缝合硬膜,直接去除骨瓣缝合头皮[4]。本组均为一侧扩大翼点式额颞部大骨瓣开颅,11例做对侧入路骨瓣开颅,17例去骨瓣减压,9例漂浮骨瓣,10例骨瓣复位,31例行气管切开术,剖腹探查术4例,胸腔闭式引流4例,骨折切开复位固定术5例。

2结果

本组存活26例,死亡10例,根据GCS评分,康复良好12例,中残6例,重残5例,植物生存3例,在院死亡6例。死亡原因:脑干损伤或广泛的脑挫裂伤。院外死亡4例,家属照顾不周气管套管渗液堵塞窒息1例,肺结核复发死亡1例,营养不良性压疮、全身衰竭死亡2例。

3护理

术毕,患者在麻醉师监护下回病房,专人稳定患者头部,转移至病床上(一般在监护的病房),取平卧位,头偏向一侧,使口腔内分泌物易于流出,以免误吸,接好心电监护,测T、P、R、BP,床头抬高15°～30°,以利颅脑静脉血回流。

3.1呼吸道的护理

保持呼吸道的通畅是提高重型颅脑损伤患者救治的关键。术后常规吸氧,及时吸痰,带气管插管者接通呼吸机,调好潮气量,进行血氧监测。若喉头水肿,误吸、创伤性湿肺,颅底骨折、SaO2持续在90%以下及额面部损伤者,均需行气管切开,本组进行气管切开术31例,这是最重要的护理措施,经精心护理,除1例在家因家人照顾不周分泌物堵管窒息外,存活者无一例肺内感染。气管切开术毕及时吸痰,清理呼吸道。以后吸痰尽量刺激患者咳嗽,有时误吸者或湿肺者均能咳出血性痰及误吸物,以防形成脓胸。每2小时翻身空心掌拍背一次,以利痰液咳出。有痰液多且黏稠者应用沭舒坦30 mg入液ivgtt,qd,或用NS 30 ml内加入沭舒坦10 mg雾化吸入。患者生命体征平稳,或不用呼吸机能生存,痰液不多,无肺内感染时,可拔除气管插管,蝶形胶布固定气管插管瘘口。

3.2 气管套管护理

3.2.1每天定时清理内套管,开水煮沸内套管1 h。

3.2.2套管内应用NS 500 ml内加α-糜蛋白酶4 000 U、庆大霉素40 000 U,地塞米松5 mg滴入,每30分钟1次,每次3～5滴。

3.2.3气管套管系带松紧要合适,不要过松或过紧。

3.2.4每日应用NS 30 ml、α-糜蛋白酶4 000 U、庆大霉素40 000 U、地塞米松5 mg雾化吸入,bid,以促进气管湿润,湿化痰液。

3.3术后引流护理

颅脑外伤术后多放置引流,以引出残余血性液体及血性脑脊液(CSF)。保持引流管通畅,不受压,扭曲折叠,患者头部活动适当限制,翻身护理操作时避免牵拉引流管,引流管如无CSF流出时查明原因或报告医生,术后引流高度耳屏线上10～15 cm。每日更换引流瓶,严格无菌操作,夹闭引流,以免管内CSF逆流。术后48 h可将引流管稍放低,以期引出创腔内残留液体,使脑组织膨起,减少局面残腔。术后3～4 d拔管,结扎预置线,以防脑脊液漏出,必要时加缝一针。如脑压过高压闭引流,需拔除引流管以免引起颅内感染。

3.4镇静与止痛

注意安全护理,患者一般为昏迷,有清醒者头痛,通知医生,对症处理,术后4～7 d,颅内水肿高峰期,出现搏动性头痛,可加大脱水剂用量。患者多为脑挫裂伤严重,术后常规应用鲁米那钠0.1 g,im,q 8 h,待平稳后,鼻饲丙戊酸钠0.1 g,tid,如果有癫痫发生,可加大用量或应用卡马西平联合,给予指定浓度O2吸入,患者存活可口服药物0.5～2.0年后逐渐减药。

3.5营养与补液

每日补液量不要超过2 000 ml,在24 h内滴入,术后很快清醒且平稳者,术后1 d进食流质饮食,第2、3日半流质,以后逐步过渡到普食,全麻术后有恶心呕吐或消化紊乱者,可禁饮食1～2 d,术后长期昏迷且无消化系统损伤者,术后2～3 d,给予鼻饲无渣流质饮食,鼻饲后应立即搬动,以防止呕吐。伴有其他器官损伤者,应注意补充热量,少量输血或输注新鲜血浆及清蛋白,纠正氮负平衡,以利恢复。

3.6术后并发症及护理

对冲性颅脑损伤患者多数有脑疝,中线结构移位、复位易产生一些并发症,要注意护理。

3.6.1中枢性高热。以高热多见,偶有体温过低者,多伴有自主神经功能紊乱,应及时物理降温,体温高于40°C者,应用安宫牛黄丸,化开口服,或自制中药制剂保留灌肠,必要时采用冬眠低温疗法。并进行腰穿,进行CSF培养+药敏试验,选用敏感抗生素。

3.6.2消化道应激性溃疡。患者除呕吐大量咖啡样胃内容物外,还伴有呃逆、腹胀及黑便,出血多时可导致休克,一旦出现消化道溃疡出血,立即安置胃管,抽净胃内容物后,少量冰盐水洗胃,然后自胃管内注入云南白药,同时全身使用止血剂,并给予输血等治疗,同时静脉应用洛赛克20 mg静滴一日二次,平稳后改20 mg的胶囊,bid,胃管注入。

3.6.3预防压疮。由于患者多数昏迷,有时时间长,每日早晚清洗皮肤,随时保持床褥平整干燥,防止骨隆突部受压,至少每2小时翻身一次,局部按摩。

3.6.4水电解质紊乱。昏迷患者每日注意血生化情况,尤其有尿崩者,多有K+、Na+、Cl-紊乱,低者必要时输注3%高渗盐水或胃管内注入高渗盐水。高K+、Na+、Cl-血症者减少盐用量及胃管内注入白开水等。

3.6.5术后出血。患者意识改变,麻醉清醒后又逐渐嗜睡,反应迟钝至昏迷,多发生于术后24～48 h内,应警惕迟发性血肿或内出血,应立即通知医生,复查CT,做好手术准备。

治疗额颞部对冲伤,手术起着关键性作用。术后我科护理人员通过密切观察病情变化,调整水电解质紊乱、止痛、镇静、保持呼吸道通畅,精心护理气管切开患者,护理好术后引流防治术后感染,同时积极防治各种并发症,使36例患者存活26例,提高了该类患者的救治成功率,获得了满意的临床效果。

[参考文献]

[1]刘贤宝.扩大翼点入路治疗额颞部对冲伤24例[J].华夏医学,2006,(4):142.

[2]段国升,朱诚.手术学全集(神经外科)[M].北京:人民军医出版社,1995:88-89.

[3]曹春元,梁峰,邢学友,等.扩大翼点入路直视下钩回疝复位治疗特急性外伤性脑疝[J].中华神经外科,1998,14(4):225.

[4]江基尧,董吉奕,朱诚,等.21例GCS3-5分特重型脑挫裂伤患者及救治经验[J].中华神经外科杂志,1999,15(1):157-159.

[5]史小鹏,陈平.扩大翼点入路治疗重型额颞部颅脑损伤85例[J].实用临床医药杂志,2008,12(3):60-61.

(收稿日期:2009-04-23)