重症创伤患者抢救与麻醉的处理临床体会

刘明丽

【关键词】重症创伤；抢救；麻醉

创伤患者的病情有时是很复杂的，尤其是重症复合性创伤来势凶猛，常常来不及妥善处理即送达手术室，稍有不当即可致残或死亡。2000~2008年，笔者共参与处理各种重症复合伤患者438例，现就其抢救体会和特殊伤情的处理要点总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男281例，女157例；年龄5~13岁20例，>13~60岁320例，>60岁98例。术前血压为零13例，<80/60 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)155例，≥80/60 mm Hg270例；脉搏>100次/min 157例；呼吸>26次/min 51例。受伤情况：肝脾破裂244例，其中合并大片软组织挫裂伤89例，多发性肋骨骨折、血气胸150例，四肢多发骨折5例；骨盆骨折合并肠破裂26例；开放性双下肢多发骨折154例；胸腹联合伤合并膈疝9例；胸腹出血合并软组织挫裂伤3例；腹动脉不完全破裂合并全身组织挫裂伤2例。

1.2 休克患者的麻醉方法和药物的选择 对于经过抗休克处理后休克已有改善的青壮年患者，下肢及中下肢手术可选用连续硬膜外麻醉。早期多予小剂量、低浓度分次注射，但近年来主张以足够的浓度、剂量和阻滞范围才能使手术得以迅速完成，并避免有害的反射。对重度创伤及失血性休克患者，以及肝脾破裂、胸腹联合伤、外伤性膈疝、胸腔出血等患者均采用气管插管麻醉或加用静脉复合麻醉，麻醉诱导均采用静脉给予力月西0.1~0.5 mg/kg、芬太尼0.1~0.3 mg、丙泊酚1.5~2.0 mg/kg、琥珀胆碱1~2 mg/kg，行气管插管(血气胸者先行胸腔引流，再行气管插管)，接麻醉机行机械通气。麻醉维持：丙泊酚4~10 mg/(kg.h)和斯可林3~6 mg/(kg.h)+芬太尼3~6 mg/(kg.h)，根据情况调整用量，还可辅助吸入气体麻醉药，如安氟醚、异氟醚等。对血容量已经补足但血压仍不稳定者，可予低浓度多巴胺、阿拉明或多巴酚丁胺静脉滴注维持血压。

2 结果

本组400例病愈出院，7例手术后6~30 h发生呼吸窘迫综合征，31例术后2~5 d死于晚期膈疝。

3 讨论

创伤患者，病情往往来势凶猛，有些直接送入手术室，对患者平时状况不清楚。麻醉医师需尽可能了解受伤者当时处理情况，迅速查体，查明有无威胁生命的紧急情况，特别是判断呼吸功能有无障碍，有问题时要及时处理。

3.1 快速有效地进行抗休克处理是抢救的首要步骤 需立即开放1条以上输液通道，其中1条行中心静脉压监测。一般轻度休克患者，可按血容量的20%快速补充，中度休克者予30%，重度者按50%补充。在创伤早期治疗中可快速输入平衡盐液2 000 ml左右，以节约用血与降低肾衰发生率。再配合聚明胶肽或贺斯(可节约用血)，输入速度以血压回升、心率下降、呼吸频率不加快为宜，如失血量在30%以上，则应输同型血。

3.2 选择适当的麻醉方法是保证手术成功的关键 对于休克患者国内外都主张应用浅全麻。但由于连续硬膜外麻醉在我国应用比较普遍，医师经验丰富，故对本组89例单纯性内脏破裂、休克程度较轻、估计失血量不大的青壮年患者在扩容的基础上，采用连续硬膜外麻醉，予1%利多卡因+0．25%地卡因分次给药，结果证实该方法用于大部分轻度休克患者还是可取的，但手术中需严密观察患者的BP、HR、R、SpO₂、尿量，常规吸氧，行中心静脉压监测。术中如血压下降，可快速输血输液，必要时可给麻黄碱以回升血压。如果是老年人或休克程度较重、创伤已不允许翻身、屈背复合伤的患者，还是采取气管插管全麻为妥。

3.3 特殊伤情麻醉处理 ①遇有外伤性膈疝患者，麻醉处理关键在于麻醉诱导和疝内容物还纳前，应尽量避免加剧呼吸和循环障碍，尽快调整水电解质紊乱，待循环功能相对稳定后再行手术。对饱胃或疑有胃肠道梗阻者，应用胃肠减压，以避免呕吐物误吸，并减轻胸腔压迫症状。对有血气胸者应先做胸腔闭式引流，以改善通气功能；②对呼吸困难、缺氧症状较重、术前X线检查证实疝入胸腔且内容物较多、肺几乎完全萎陷者，宜先在清醒或在保留自主呼吸的浅全麻下行气管内插管。麻醉诱导插管禁用肌松药物；在内容物还纳前，人工通气不能过大，只能用低潮气量，保持自主呼吸和辅助呼吸。开胸前严禁做人工加压呼吸，以防胸腔内压力增高致纵隔摆动，大血管扭曲而造成心搏骤停。开胸后，当疝内容物还纳并修补疝口后，可给肌松药并渐渐加大通气量，复张萎陷肺组织；③对呼吸功能严重受损者，术毕可延长拔管时间，必要时可实施机械通气24~48 h，以纠正低氧血症，预防呼吸窘迫综合征等严重肺部并发症。

对于严重创伤患者如何度过麻醉手术关，笔者的体会是麻醉师不但需要充分了解严重创伤患者的专业知识，还应熟悉各类创伤的病理变化，考虑到可能出现的各种问题，如此才能处理得当，防患于未然，保证患者安全度过麻醉手术关。