不同麻醉方式对创伤股骨骨折手术高凝状态的影响

严　江　区锦燕　罗富荣　周曙　廖荣宗　王杰华　谭沛泉

【摘要】 目的 比较丙泊酚靶控输注(TCI)麻醉，腰硬联合椎管内麻醉方法对国人下肢创伤股骨骨折术中、术后TEG、血浆D-Di、PLC、PAgR 各参数的影响。方法 选择创伤股骨骨折，择期行股骨骨折切开内固定术，年龄20~45岁，ASAⅠ~Ⅱ级的患者60例，随机分3组，各20例。I 组采用丙泊酚靶控输注(TCI)静脉麻醉。Ⅱ组为腰麻联合硬膜外麻醉。III 组静脉复合全麻联合腰硬麻醉。三组患者均分别于术前、术中麻醉1 h、术后48 h静脉采血测定D-D二聚体(D-Di)、血小板计数(PLC)、血小板聚集率(PAgR)、凝血弹性描记图(TEG)的相关指标：R、K、α、MA。并与健康成年人上述指标进行比较。结果 ①三组股骨创伤骨折后术前、术中、术后的D-Di、α角、MA与健康成年人比较增大，R时间、K时间缩短P<0.05。三组病例术中1 h和术后48 h与术前比较D-Di、PLC、PAgR、α角度、MA均增大，R时间、K时间缩短P<0.05。术中1 h I组D-Di、PAgR、a角增加数值与II、III组增加的数值比较P<0.05。术后48 h D-Di、TEG的各项指标组间比较差异均无统计学意义。结论 创伤股骨骨折后术前、术中、术后的凝血功能与正常成年人比较血液处于高凝状态且术中、术后比术前更为高凝。手术创伤可能是引起高凝状态的主要因素，麻醉方法是次要因素。但术中麻醉方式、麻醉用药具有其价值，椎管内阻滞麻醉可能有利于改善术中的高凝状态。

【关键词】麻醉；股骨骨折；高凝状态

Different ways of anesthesia traumatic femur fracture surgery hypercoagulability impact

YAN Jiang，OU Jing-yan，LUO FU-rong，et al.Chinese Medicine Hospital in Foshan，Guangdong 528222，China

【Abstract】 Objective To compare propofol target-controlled infusion (TCI) anesthesia，lumbar spinal anesthesia hard joint approach to the people of lower extremity fractures of the femur trauma surgery，postoperative TEG，plasma D-Di，PLC，PAgR the parameters.Methods Traumatic fracture of the femur，selective cut femur fracture fixation，the age of 20-to 45-year-old，ASA Ⅰ level-~Ⅱ level of 60 patients were randomly divided into 3 groups，each of 20 cases.Group I used propofol target-controlled infusion (TCI) intravenous anesthesia.Ⅱ group for spinal epidural anesthesia .Group III compound intravenous anesthesia combined spinal anesthesia hard.Three patients were in operation before，during anesthesia 1 hour h，after 48 hours h venous blood measured DD dimer (D-Di)，platelet count (PLC)，the rate of platelet aggregation (PAgR)，coagulation flexible polygraph Figure (TEG) of the relevant indicators:R，K，α，MA.And healthy adults and compared these indicators.Results ① three femur fractures after the trauma before，during and after the D-Di，α angle，MA increase compared with healthy adults，R time，K time P<0.05.Three cases of patients in 1 hour and h after 48 hours h compared with the preoperative D-Di，PLC，PAgR，α point of view，MA have increased，R time，K time P<0.05.1 hour surgery h I Group D-Di，PAgR，a numerical increase in the angle and II，III of the increase in value compared with group P<0.05.After 48 hours h D-Di，TEG indicators of the group was no significant difference statistically significant.Conclusion After the traumatic Femur fracture patients before，during and after the coagulation of blood compared with normal adults in a hypercoagulable state and in operation，after more than pre-operative hypercoagulability.Surgical trauma may be caused by hypercoagulability of the main factors，anesthesia is a secondary factor.However，during anesthesia ways，with the value of narcotic drugs，spinal anesthesia may be conducive to improving the operation of hypercoagulability.

【Key words】Anesthesia;Femur fracture; Hypercoagulability

创伤骨折后患者血液多处于高凝状态，由此并发深静脉血栓甚至肺栓塞，严重威胁患者的生命安全。有效的抑制血液高凝状态、改善微循环，将有利消除创伤骨折后深静脉血栓及肺栓塞危险。但不同麻醉方式对创伤骨折手术高凝状态的影响的报告少见。本研究比较丙泊酚靶控输注(TCI)麻醉，腰硬联合椎管内麻醉方法对国人下肢创伤股骨骨折术中、术后TEG、血浆D-Di、PLC、PAgR 各参数的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择创伤股骨骨折，择期行股骨切开内固定术的患者60例，ASAⅠ~Ⅱ级，年龄20~45岁，性别不限，体质量为标准体质量±15%〔标准体质量(kg)=身高(cm)-100〕。符合下列标准之一者将被排除：对酰胺类局麻药过敏，有明显心、肺、肝、肾功能及内分泌功能异常，穿刺部位感染，有血液病或凝血机制障碍，合并脊柱外伤、脊柱畸形或病变，合并中枢神经系统疾病、精神疾患及不能与研究合作等。均为股骨骨折切开复位内固定术(多段骨折除外)，由专人麻醉。麻醉前常规SpO₂、NBP、ECG、HR、R监护，全麻增加呼气末二氧化碳浓度的监测，麻醉前静脉补液300~500 ml。

1.2 方法 采用双盲法随机分三组：I 组静脉复合全麻组：用咪唑安定0.1 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、丙泊酚TCL效应部位靶浓度4 μg/ ml、万可松0.15 mg/kg诱导气管插管，麻醉维持：丙泊酚效应部位靶浓度2~3 μg/ml、瑞芬太尼0.5 mg/h。II 组为腰麻联合硬膜外：用腰硬联合穿刺包，常规L_3~4间隙穿刺，硬膜外穿刺成功后，用联合腰穿针针内针穿刺法腰麻，成功后注0.5%布比卡因1.5 ml入蛛网膜下腔，并作硬膜外向头侧置管3 cm留管，视麻醉平面适当硬膜外追加0.25%布比卡因，麻醉无痛平面达T₁₀(高于或低于T₁₀者除外)。III 组静脉复合全麻联合腰硬麻醉组：腰硬联合阻滞与II 组的方法相同，麻醉无痛平面达T₁₀后，再按I组方法诱导气管插管成功后，异丙芬效应部位靶浓度2~3 μg/ml维持麻醉，硬膜外45~60 min追加0.25%布比卡因3~5 ml。常规SpO₂、NBP、ECG、HR、R监护，全麻增加呼气末二氧化碳浓度的监测。

三组患者均分别于术前、术中麻醉1 h、术后48 h静脉采血测定D-D二聚体(D-Di)、血小板计数(PLC)、血小板聚集率(PAgR)、凝血弹性描记图(TEG)。TEG的相关指标：从血样开始检测至描记图幅度达2 mm所需时间(R时间)、从R时间终点至描记图幅度达20 mm所需时间(K时间)、从凝血块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角(α角)、描记图上的最大幅度即最大切应力系数(MA)，并与15例健康成年人的上述各项指标进行比较。D-Di 由本院放免室专人采用免疫比混法检测(日本产CA1500全自动血栓/止血分析仪，波长575 nm)。TEG由麻醉科实验室专人检测(TEG-5000型血栓弹力描记仪，Haemoscope Corp，USA)。检测不用激活剂。

1.3 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件统计资料，计量资料以均数± 标准差(x±s)表示，组间比较采用团体t经验，组内比较采用方差分析，P< 0.05表示有统计学意义。

2 结果

三组股骨创伤骨折后术前、术中、术后的D-Di、α角、MA与健康成年人比较增大，P<0.05；三组病例术中1 h和术后48 h与健康成年人比较PLC、PAgR增大;R时间、K时间缩短P<0.05(见表1)。

三组病例术中1 h和术后48 h与术前比较D-Di、PLC、PAgR、α角度、MA均增大，R时间、K时间缩短P<0.05。术中1 hI组D-Di、PAgR、a 角增加数值与II、III组增加的数值比较P<0.05。术后48 h D-Di、TEG的各项指标组间比较差异均无统计学意义。

3 讨论

血浆D-D二聚体(D-Di)是纤维蛋白单体经活化因子Ⅷ交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，血浆中其含量增高反映纤溶活性增强和凝血酶生成增多，因此它是反映患者体内有无血栓形成的特异性标志物［1］。TEG能动态观察血液体外的凝固过程，反映体内血液的高凝状态，是目前公认能较早和及时发现血液高凝状态的有和最可靠的指标［2-3］。TEG中的R时间因血液呈高凝状态而缩短；K时间因高纤维蛋白原水平及血小板功能增强可缩短；α角为血凝块动力学特性指标，可反映血凝块聚会的速率，MA受纤维蛋白原及血小板数量、质量两个因素的影响，血小板的作用比纤维蛋白原大。当TEG的R和K时间缩短(或R+K时间缩短)，α角、MA增大，提示血液处于高凝状态。PLC是凝血的直接参与者，它的数量和功能对凝血的影响显而易见。PAgR是检测血小板活性的指标，并与血栓的形成密切相关［4］。

本研究结果显示：①创伤股骨骨折后术前、术中、术后的凝血功能与正常成年人比较D-Di、α角、MA、 PLC、PAgR均增大，差异有显著性，提示血液处于高凝状态，和文献报道基本一致［5］；②创伤股骨骨折后术中、术后各项指标均高于术前，提示血液更为高凝，说明手术创伤、麻醉也可导致血液高凝状态。从这结果来看麻醉术中使用止血药可能应慎重；③I组术中发现血小板聚集率增高较II、III组明显，说明完善的椎管内阻滞麻醉可能有利于改善术中的高凝状态。其机制可能是硬膜外阻滞能降低交感神经张力，扩张血管，进而降低血液粘度。局麻药布比卡因可抑制TX信号通路。阻断对血小板聚集有很大诱导作用的TXA2的产生，使血小板聚集受到抑制［6］。也有研究认为布比卡因可以抑制内源性凝血途径［7］；④从研究结果来看三组高凝状态有差别，但变化不大，可能是由于术前的创伤和术中手术创伤才是引起高凝状态的主要因素，麻醉方法是次要因素。但术中麻醉方式、麻醉用药具有其价值。丙泊酚影响血管内皮因子的合成和释放，具有内皮依赖和内皮非依赖性的心血管作用机制［8］。丙泊酚使血浆一氧化氮、前列环素的释放增加，对血栓素A2(TXA2)具有双重调节作用，从而发挥扩张血管，抑制血细胞粘附聚集，降低血细胞黏滞度、抑制细胞增殖及胶原合成，减少凝血因子的释放。使用TCI可以实现稳定的血药浓度，有利于更好的抑制气管和手术刺激引起的应激反应，同时它的血管内皮细胞依赖性调节机制，使血小板活化减少，一定程度上减轻患者风险。

总之，创伤性股骨骨折术中血液高凝状态产生机制错综复杂，影响因素众多，尽管麻醉对其影响轻微短暂，但手术麻醉任应选择镇痛阻滞完善的椎管内麻醉、选择适当的全麻药消除紧张情绪减轻应激反应以达到减轻血液高凝状态的产生。

参考文献

［1］ Chen JP，Rowe DW，Enderson BL.Contrasting post-traumatic serial changes for D-dimer and PAI-1 in critically injured patients.Thromb Res，1999，94:175-185.

［2］ 陈新，张国祯，张红.血栓弹力图在高凝状态检测中的应用.上海医科大学学报,1994,3(21):125-127.

［3］ 赖启明.应用血栓弹力图描记术动态观察高凝状态的改变.临床检验杂志,1996,14(6):316-319.

［4］ 邹丽芳，杨景文，胡甜，等.血小板活化在下肢深静脉血栓形成中的临床意义.上海第二医科大学学报，1997，17(2)：111-780.

［5］ 周曙，廖荣宗、区锦燕，等.闭合股骨骨折围术期血栓弹力图的变化.广东医学,2007，3(28)：387-389.

［6］ Kohrs R，Hoenemann CW，Feirer N，et al.Bupivacaine inhibits whole blood coagulation in vitro.Reg Anesth Pain Med，1999，24：326-330.

［7］ 雷成明，周立文，王炎林，等.布比卡因硬膜外阻滞对凝血功能的影响.临床麻醉学杂志，2001，17：549-550.

［8］ 池萍.丙泊酚的心血管作用与血管内皮因子.医学综述，2004，10：460-462.