颈部血管彩超对急性缺血性卒中患者的评价

唐　奇

【摘要】 目的 颈部血管彩超对急性缺血性卒中患者前循环脑动脉粥样硬化进行评价，并讨论其临床意义。方法 选择患急性前循环脑梗死(影像检查证实)患者在发病后2周内完成颈部血管彩超检查，记录侧颈总动脉/颅外段颈内动脉不同回声斑块出现情况、斑块大小以及不同程度动脉狭窄出现情况。结果 CT/MRI阳性侧CCA/EICA和阴性侧比较，CCA/EICA不同回声斑块大小及出现率无统计学差异;50%以下和50%~70%CCA/EICA狭窄出现率两侧无明显差别，70%~90%和90%以上狭窄出现率CT/MRI阳性侧均大于CT/MRI阴性侧。结论 颈部血管彩超提示CCA/EICA70%以上狭窄，可以帮助确定急性缺血性卒中“罪犯动脉”。

【关键词】颈部血管彩超;脑动脉粥样硬化;脑梗死

The evaluation of patients with acute ischemic stroke of neck vascular color

TANG Qi.Changsha 1st Hospital,Hunan 410005,China

【Abstract】 Objective We appraise cerebral vascular atherosclerosis of acute anterior circulation ischemic stroke patients combining carotid duplex ultrasound and transcranial Doppler (TCD)，and discuss the clinical significance of the outcomes.Methods Choice before the cycle of acute cerebral infarction (imaging confirmed) in patients with the disease two weeks after the completion of vascular color Doppler ultrasound to check the neck to record lateral carotid artery/extracranial internal carotid artery plaque echo appear different situation，as well as patch size varying degrees，the situation appears artery stenosis.Results CT/MRI positive side CCA/EICA and negative side comparison，CCA/EICA different echo plaque size and rate of no statistical difference; 50%and 50%~70%CCA/EICA stenosis rate was no significant difference on both sides，70%~90%and 90%stenosis rate of more than CT/MRI positive side than CT/MRI negative side.Conclusion Neck vascular CCA/EICA 70%color prompted more than a narrow，you can help determine the acute ischemic stroke “criminals artery”.

【Key words】Carotid duplex ultrasound; Atherosclerosis; Ischemic stroke

脑动脉粥样硬化位于缺血性卒中危险因素的第一位，被认为与动脉粥样硬化性血栓性脑梗死有关［1］。缺血性脑血管病的三个发病基础包括血管壁、血流动力学和血液状态，动脉粥样硬化可通过改变前两方面导致缺血性卒中。脑动脉粥样硬化首先改变血管壁属性，血管壁顺应性下降，斑块形成后可由于脆性斑块破裂、继发血栓形成或栓子脱落导致远端供血动脉区域缺血;长期动脉粥样硬化可导致血管管腔狭窄，致使远端血管床灌注不足［2］。利用超声原理探查脑供血动脉是一种无创、快捷、价廉、可床旁操作的血管检查方法。颈动脉超声可获得颈动脉的二维图像，可对动脉内-中膜厚度(intima-media thickness，IMT)、斑块内部成

分、粥样斑块表面形态结构、血流动力学进行检查和评价，且准确性较高。

1 对象和方法

2004-2008年长沙市第一医院住院患者中，收集急性前循环脑梗死(CT确诊病例要求CT成像时间距发病超过24 h)的病例，均在发病后2周内完成颈部血管彩超检查。总病例数53例，男23例，女21例，年龄(63.2±9.8)岁。

采用阿络卡α10彩色超声诊断仪，患者平卧位，下颌略抬，头部偏向检查对侧，充分暴露颈部，探查双侧颈总动脉(commoncarotid artery，CCA)、颈内动脉(extracranial internal carotid artery，FICA)、椎动脉起始部(proximal segment vertebral artery，VA-pro)、锁骨下动脉(subclavianartery，SubA)。测定CCA、EICA，EVA管腔直径;在CCA分叉处近端约l.5 cm处测量内-中膜厚度(intima-media thickness，IMT)，大于1.0 mm为增厚。测定斑块大小;观察斑块回声强度，根据其超声回声特征分为强回声、等回声、中低/低回声和混合回声;CCA/EICA狭窄计算采用“狭窄段残余管径/狭窄远段管径”计算。斑块体积、血流速度比值用均数±标准差表示，采用独立样本t检验,采用SPSS 12.0进行统计学处理。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

检测CCA/EICA，分为CT/MRI阳性侧CCA/EICA和CT/MRI阴性侧CCA/EICA。

2.1 不同性质斑块观察 分别比较两组血管中不同回声斑块的出现、以及斑块大小情况(见表1)。低回声斑块颈部血管彩超如图1所示。

2.2 血管狭窄观察 分别比较两组血管中50%以下、50%~70%，70%~90%和90%以上CCA/EICA狭窄的发生情况(见表2)。颈内动脉狭窄90%如图2所示。

3 讨论

初步观察结果表明，我国缺血性脑血管病患者颈动脉粥样硬化斑块的发生率为63%，明显高于同年龄对照组(37%)。颈动脉粥样硬化导致缺血性卒中的机制包括:①斑块破裂形成栓子导致远端血管栓塞(动脉-动脉栓塞);②斑块溃疡继发血栓形成;③斑块内出血导致管腔突然闭塞;④严重颈动脉狭窄导致远段血管低灌注。利用超声对颈动脉粥样硬化的管壁和管腔性质进行检测，不仅可以筛查危险人群，还可对动脉粥样硬化患者颅内缺血机制做出一定程度的判断，有助于临床医师选择恰当的治疗。超声波可对颈动脉IMT、斑块内部成分、粥样斑块表面形态结构、颈动脉狭窄程度以及血流动力学进行检查和评价。其中IMT可能反映了动脉内膜和中膜细胞对于脂质浸润和高血压的反应性［3］，但与急性缺血性卒中无直接关系。斑块内部成分、粥样斑块表面形态结构则是超声检查判断“脆性斑块”的指标，颈动脉狭窄程度及相应血流动力学改变也提供了颅内供血信息，这些因素都参与急性缺血性卒中的发病机制。目前关于斑块超声特性和斑块稳定性的试验取得了较一致的结论，即中等回声和低回声斑块为不稳定性斑块。这方面的直接证据为颈动脉内膜剥脱术(CEA)获得的斑块标本的病理结果与术前超声检查结果的对比，结果发现低回声斑块不仅与斑块内脂质成分和斑块内出血相关，还与巨噬细胞密度相关，并指出脂质成分和巨噬细胞密度两者之间也存在相关性［4］。目前已知动脉粥样硬化是血管内膜下的炎性过程。斑块内脂质成分大部分聚集于巨噬细胞源性和平滑肌细胞源性泡沫细胞中，富含脂质成分反映斑块内巨噬细胞密度较高，提示斑块内有大量炎症细胞浸润。炎症反应导致斑块内胶原蛋白溶解，纤维组织比重下降，削弱斑块强度;巨噬细胞继续摄取脂质，使脂质核心增大、软化。软化的脂质核心承受压力的能力下降，又缺少胶原组织的支撑与保护，直接将压力传递给邻近的纤维帽，使纤维帽承受的压力增大，破裂危险性增高。炎症反应还可以使斑块内薄壁滋养血管破裂，血液由动脉管腔破入斑块。如果出血量较大可能引起突然的动脉管腔闭塞或斑块纤维帽破裂，导致卒中事件;少量反复出血、机化、钙化及瘫痕形成可能形成动脉严重狭窄。

本研究颈动脉病变组53例患者经CT/MRI确认为急性前循环脑梗死，排除SCA/TICA，MCA-M1，ACA-Al血管狭窄。CT/MRI阳性侧CCA/EICA和阴性侧CCA/EICA比较，不同回声斑块的出现情况、以及斑块体积无统计学差异，提示由于双侧CCA/EICA血管条件基本相同，颈动脉粥样硬化进展程度基本相同。这与国外研究结果基本一致。故颈部血管彩超发现中低回声/低回声斑块，无论其存在于梗死灶同侧还是对侧，都应进行稳定斑块、抗动脉粥样硬化治疗。国外关于颈动脉狭窄的研究显示，低于50%的颈动脉狭窄基本不会导致狭窄段血流速度和频谱的明显改变和颅内供血区低灌注。70%~90%颈动脉狭窄会出现收缩期峰值流速的明显增高，收缩期和舒张期血流速度差值增大，产生易变切应力，易导致不稳定斑块的破裂而发生“动脉-动脉栓塞”，同时导致远端血管床灌注压下降，造成动脉供血区特别是分水岭区域血流贫困灌注及栓子清除能力降低。大于90%狭窄或闭塞时则收缩期峰值流速降低，通过狭窄段的血流量锐减，斑块受到血流冲击破裂的机会降低，与无症状颈动脉狭窄患者预后基本一致。临床研究显示症状性重度颈内动脉狭窄(狭窄70%~90%)的患者同侧卒中的发生率很高，行CEA治疗的患者随访两年卒中发生率接近9%;药物治疗的患者发生率为26%。比较本组CT/MRI阳性侧CCA/EICA和CT/MRI阴性侧CCA/EICA血管狭窄程度显示，50%以下和50%~70%CCA/EICA狭窄出现率无统计学差异，70%~90%和90%以上狭窄出现率CT/MRI阳性侧均大于CT/MRI阴性侧，与国外研究结果基本一致。关于本研究90%以上狭窄出现率CT/MRI阳性侧大于CT/MRI阴性侧的解释为:本组病例都是急性缺血性卒中患者，超声结果显示闭塞CCA/EICA远段有中低/低回声填充，考虑可能为重度狭窄基础上出现急性闭塞(并可能合并血栓形成)。因此对于急性缺血性卒中患者，颈部血管彩超提示CCA/EICA70%以上狭窄与同侧卒中有很好的相关性，可以帮助确定“罪犯动脉”。

4 结论

颈部血管彩超发现中低回声/低回声斑块，无论其存在于梗死灶同侧还是对侧，都应进行稳定斑块、抗动脉粥样硬化治疗。对于急性缺血性卒中患者，颈部血管彩超提示CCA/EICA70%以上狭窄，可以帮助确定急性缺血性卒中罪犯动脉。

参考文献

［1］ 丁建平，华扬，王拥军,等.急性缺血性脑血管病患者脑动脉粥样硬化的分布.中华医学影像技术，2001，17 (1):29-31.

［2］ 王桂红，王拥军，姜卫剑，等.颅内大动脉狭窄及其治疗.中华神经医学杂志，2004，3(1):75-78.

［3］ 高旭光.卒中病理生理、诊断及其治疗.辽宁科学技术出版社，2001.

［4］ 刘水平，张静，张茁.缺血性脑血管病颅内动脉狭窄或闭塞的TCD，MRA对比研究.北京医学，2004，26 (6):370-372.