上海市某社区高血压群组干预管理效果评价

朱　兰　吴克明　凌　枫　高俊岭　刘德安

摘要：［目的］ 评价上海市某社区高血压群组干预管理模式实施6个月后的效果。［方法］ 按照随机对照试验研究设计，将369名参加该研究的高血压病人随机分为185名干预组和184名对照组。干预组接受高血压群组干预管理模式，对照组接受常规的高血压三级管理模式。然后比较两组病人在项目实施前和实施6个月后在生活方式相关行为、自我管理行为、自我效能、健康状况、卫生服务利用情况和血压控制方面的变化。［结果］ 干预组6个月后在生活方式相关行为改变方面明显提高（P＜0．05），并明显高于干预后的对照组（P＜0．05）。在部分自我管理行为（服药依从性、医患交流）、部分自我效能（症状管理自我效能）、健康状况4个方面的变化值(精力、健康担忧、健康自评、情绪低落)，明显好于对照组(P均<0．05)。6个月内看门诊次数平均比对照组少0.74次（P＜0．05）； 6个月内住院次数平均比对照组减少了0.07次（P＜0．05）；6个月后干预组病人平均比对照组多降低收缩压4.06 mmHg，多降低舒张压2．16 mmHg（P均<0．05）［结论］ 社区高血压群组干预管理模式较传统的高血压三级管理模式在改善生活方式相关行为、改善自我管理行为、自我效能、健康状况、减少卫生服务利用、降低血压等方面效果更好。

关键词： 高血压病； 群组干预管理； 效果评价

中图分类号：R 197.323 文献标志码： Ａオお

Evaluation of the effectiveness of the group interference-management model for hypertension

ZHU Lan1, Wu Ke-ming1, LING Feng1, Gao Jun-ling2，LIU De-an1 （1.Xietu Community Health Service Center Xu Hui District, Shanghai 200032，China；2. School of Public Health，Fudan University, Shanghai 200032，China）

Abstract: ［Objective］ To evaluate the six-month impact of centain community-based hypertension group interference-management in Shanghai．［Methods］ The study was a randomized controlled trial .369 patients with hypertension were randomized into 2 groups：intervention group(n=185) received the group interference-management and control group(n=184) received routine hyper tension management services．Before the study and 6 months after the beginning of experiment, questionnaire survey was conducted to investigate the changes in life style related behavior, in self-management behaviors, self-efficacy, health status, health service utilization and status of blood pressure control．［Results］ The subjects in the intervention group showed greater improvement in compliance to change in life style related behavior, self-management behaviors（medication , interflow with doctor）self-efficacy to manage symptom, energy, health distress, health self-evaluation，and low spirit in comparison with the control group(all P<0.05)． They also had fewer visits of 0.74 frequency to outpatient service on average (P<0．05), fewer hospitalization of 0.07 frequency on average (P<0．05). The value of systolic blood pressure and diastolic blood pressure in the intervention group decreased by 4.06 mmHg and 2.16 mmHg significantly more than those in the control group(all P<0.05)． ［Conclusion］ The community-based hypertension group interference-management model is more effective in improving change in life style related behavior, self-management behaviors, self-efficacy, health status, decrease of health service utilization and blood pressure control than the routine hypertension management services．

Key words: Hypertension； Group interference-management； Evaluation

随着社会发展、人口老龄化的加剧,高血压病人越来越多。对社区高血压人群施行综合管理可以改善血压控制率、节约医疗费用，符合成本费用效益原则^[1]。目前，我国高血压的防治主要有高血压分级管理和自我管理两种。高血压三级管理模式因未充分调动病人的广泛参与、未充分利用社区资源、工作量巨大等原因有待改进。而高血压自我管理方法虽然能有效提高病人的治疗效果，但不能充分调动社区医生的主动性，且通过药物治疗降低高血压病人的血压水平是高血压现患病人管理的关键之一。所以仅仅依靠自我管理模式中社区非专业人员管理高血压病人是不理想的。

群组干预作为一种有效的疾病管理方式在国外得到了广泛的应用。20世纪80年代起，美国、加拿大等国家以社区为单位将这种管理模式用于慢性非传染性疾病的管理，并取得了令人瞩目的成果，已有关于糖尿病群组干预的报道，但作者还未见有关高血压群组干预的研究报道。为探索符合我国文化及医疗服务特点的高血压管理模式，借鉴美国斯坦福大学创建的、适合所有慢性病人的慢性病自我管理健康教育项目（CDSMP）^[2]的经验和上海慢性病自我管理项目的成功经验^[3，4]， 本社区卫生服务中心与复旦大学公共卫生学院合作，在对病人需求评价^[5]的基础上，于2008年创建了社区高血压群组干预管理模式，现对其干预效果报道如下。お

1 对象与方法

1.1 对象

以居住在本社区所辖16个居委中年龄在35～80岁自愿报名参加高血压群组管理健康教育项目的高血压病人为研究对象。排除标准为: ① 有精神异常的病人。 ② 同时患有肿瘤,且近半年内接受过化疗或放疗者。 ③ 年龄＜35岁或＞80岁者。④ 存在可能导致参加者不依从及失访情况者。 ⑤ 正在参加或近30 d内参加过其他研究项目者。 ⑥ 伴有严重躯体功能损害者。⑦ 严重视听障碍者。

1.2 方法

1.2.1 登记及分组 本研究采用社区为基础的随机对照试验设计。先通过宣传单、海报、居委卫生干部宣传等手段在本社区所辖街道进行社区动员，登记到足够愿意参加的病人和小组召集人。建立由全科团队责任医生、防保医生、全科护士共同组成的共8个服务团队，聘请专家对社区卫生服务人员以《高血压群组干预指导者手册》和《中国高血压防治指南》作教材进行相关内容培训。对入选的369名高血压病人用事先设计好的问卷进行基线调查，之后将病人按居委会为单位用单纯随机方法分为干预组（185人，接受群组干预）和对照组（184人，接受常规高血压管理）。

1.2.2 研究样本确定 假设本研究干预强度为高等（Effect Size =0.8），按α=0.05，预计达到80%的统计效能，根据干预研究样本量计算公式（参见Mark W. Lipsey. Design sensitivity: Statistical power for experimental research. Newbury Park London New Delhi SAGE Publications,Inc.1990）得出：样本量为340人（干预组、对照组各165人）。按失访率10％计算，每组需181例，本研究干预组、对照组人数均符合研究要求的样本数。

1.2.3 具体干预措施 高血压群组干预管理健康教育课程共7次，每2周上课1次，在连续3个月内完成。由每个服务团队（全科医生，专科医生，公卫医师，护士）负责其所管辖的一组干预组病人，在社区以“小组围坐式”形式实施。干预内容拟包括“群组健康教育” 、“身体测量、病情监测”、“趣味娱乐活动”、“一对一健康诊疗+咨询、答疑、处方开药”4个模块，每次约持续90 min，强调高血压病的综合治疗及支持病人自我管理，鼓励病员间相互交流经验体会。7次内容结束后每月组织小组活动1次。对照组病人接受常规高血压管理。

1.2.4 评价指标 采用上海复旦大学公共卫生学院设计的《高血压群组管理调查表》进行评估，其中自我管理行为、自我效能、健康状况及卫生服务利用情况以美国斯坦福大学病人教育研究中心Dr. Kate Lorig等^[6]创建的《慢性病自我管理研究测量表》及其评分标准为基础，其中自我效能评价内容包括6项，每项以1~10分进行测量,1分表示“毫无自信”,10分表示“非常自信”。评价指标共2个:1~4项的平均分反映“症状管理自我效能”(管理疲劳、疼痛、情绪低落等症状的自信心);5~6项的平均分反映“疾病共性管理的自我效能”(在总体性管理所患疾病的自信心)。此外，尚包括调节情绪、条理饮食、减少钠盐摄入、增加蔬菜水果的摄入、减少油脂食物摄入、减少饮酒等生活方式相关行为改变情况。测量指标包括血压、身高、体重、腰围、臀围等。分别在干预前和干预6个月后，用同一问卷进行调查，评价干预效果。

1.2.5 统计方法 所有数据使用SPSS 13.0统计软件包建立数据库并进行资料统计分析。率的比较采用χ²检验；均数的比较采用t检验或非参数检验。お

2 结果

2.1 一般情况

干预组病人男59例，女126例，年龄（69.14±9.79）岁，对照组病人男75例，女109例，年龄(70.88±9.73)岁；两组平均接受教育均在7.2年左右，汉族占绝大部分，婚姻状况以已婚和丧偶为主，两组的主要伴随慢性病为糖尿病、缺血性卒中、心绞痛、脑溢血、充血性心力衰竭、心肌梗死等。二组在年龄、性别、民族构成、教育程度、婚姻状况和伴随疾病方面差异无统计学意义（P>0．05，见表1)。

2.2 干预6个月后指标变化

2.2.1 生活方式及相关行为变化 与干预前相比，6个月后干预组的情绪调节、饮食条理、钠盐摄入、蔬菜水果摄入、油脂食物摄入、饮酒等生活方式相关行为改变明显（P＜0．05），并明显高于干预后的对照组（P＜0．05）。而对照组干预前后比较基本一致（表2）。

2.2.2 自我管理行为及自我效能变化 与干预前相比，6个月后干预组的自我管理行为中的服药依从性比对照组多增加了0.16分（P＜0.05）,医患交流比对照组多增加了0.5分（P＜0.05）,干预组的自我效能中的症状管理自我效能比对照组多增加了0.85分（P＜0.05），体育锻炼、疾病共性管理自我效能变化值均较对照组分别多增加了0.15分和0.29分，但差异无统计学意义（表3）。

2.2.3 健康状况及卫生资源利用变化 与干预前相比，6个月后干预组健康状况中的精力较对照组多增加了0.22分（P＜0.05）,健康担忧比对照组多下降0.34分（P＜0.05），健康自评比对照组多下降0.33分（P＜0.05），情绪低落比对照组多下降1.53分（P＜0.05）。干预组的过去6个月看门诊次数比对照组多下降0.74次（P＜0.05），过去6个月住院次数比对照组多下降0.07次（P＜0.05，见表4）。

2.2.4 血压、体重指数、腰臀比变化 与干预前相比，6个月后干预组的收缩压、舒张压较对照组分别多下降约4.06 mmHg和2.16 mmHg（P＜0.05）。体重指数及腰臀比分别较对照组多下降了0.36和0.03，但差异无统计学意义（表5）。お

3 讨论

高血压是当前全球最重要和最常见的危害人们健康的公共卫生问题之一。我国许多社区中的高血压病人以老年病人为主，人群收入和受教育程度普遍较低，而高血压的发生率和各种并发症病死率不断上升。2003年医疗费用统计结果表明,高血压、心脑血管疾病在门诊、住院的直接医疗费用高达851.45亿元，全国每年在心脑血管疾病上耗费3 000亿元人民币^[7]。面对越来越严峻的高血压流行趋势，探索适合我国社区实际，居民乐于接受的有效管理模式具有极大的价值。

高血压的群组干预是一种集高血压病诊疗与管理、集群体健康教育和个体化治疗为一体的新型模式。它是将患有相同疾病的患病个体组织在一起，然后由社区医师对他们进行健康教育、技能指导和个体化治疗。它改变了原来那种“一对一”的看病和随访模式，可以节省大量时间。本世纪以来，国外已经有多个临床随机对照试验显示，与传统的“一对一”模式相比，“群组干预”的优势明显。尤其是对以低教育低收入的老年病人，它提供给群组看病的参与者相互交流的机会，减轻他们对于疾病本身的焦虑和疑惑，支持病人的自我管理，减轻病患痛苦，降低门诊就诊频率，减少医疗资源的占用以缓解病人数量迅速增长给医疗机构带来的压力。一项由CHCC倡导的在老年慢性病人中进行的群组干预临床随机对照试验显示，随访1年后相比于对照组，试验组的老年病人有了更低的急诊就诊率，更低的入院率，医疗费用比对照组每人每月下降14.79美元。这在医疗资源越来越紧张的今天是难能可贵的。

WHO已把高血压归为与不健康生活方式相关的慢性疾病，通过改变生活方式和坚持治疗能够得到较好的控制。本研究显示， 6个月后与对照组比较，干预组调节情绪、条理饮食、减少钠盐摄入、增加蔬菜水果的摄入等健康生活方式相关行为改变明显提高（P＜0.05）。服药依从性、医患交流比对照组分别多增加了0.16分和0.5分（P均＜0.05）,症状管理自我效能比对照组多增加了0.85分（P＜0.05）,健康状况(精力、健康担忧、健康自评、情绪低落)均得到改善(P＜0.05)，干预组6个月内看门诊次数比对照组多下降0.74次（P＜0.05），过去6个月住院次数比对照组多下降0.07次（P＜0.05）。收缩压、舒张压较对照组多下降了4.06mmHg和2.16mmHg（P＜0.05）。提示群组干预管理模式能够帮助课程参加者增加高血压患者的自我管理知识，培养健康的行为和生活方式，改善部分自我管理行为，提高疾病管理自我效能，改善疲劳、健康担忧、情绪低落等躯体和精神健康状况，减少卫生资源利用。体重指数及腰臀比变化无统计学意义，可能与干预时间相对较短有关。

若能经重复研究证实高血压群组干预的效果和降低医疗费用的作用，则其可作为传统医疗保健服务的一种补充，为徐汇区乃至整个上海其他同类社区的高血压管理提供借鉴。如果能普遍实施，将在我国社区中产生巨大的社会效益和经济效益。お

4 参考文献

［1］彭晓霞，梁万年，杜雪平.高血压社区综合管理的效果评价[J]．中国全科医学，2003，6(2)：135-136．

［2］Lorig KR, Mazonson PD, Holman HR. Evidence suggesting that health Education for self-management in patient with chronic arthritis has sustained Health benefits which reducing health care costs[J].Arthritis and Rheumatism,1 993,36:439-446.

［3］Fu Dongbo，FuHua，Patrick McGowan，eta1．Implementation and quantitative evaluation of chronic Disease Self management programme in Shanghai，China：randomized controlled trial[J]．Bulletin of the world Health Organization，2003，81(3)：174-182．

［4］傅东波，傅华，Patrick Mc Gowan，等．上海慢性病自我管理项目实施效果评价[J]．中国公共卫生，2003，19(2)：223-225．

［5］傅东波，丁永明，傅华．社区高血压患者自我管理健康教育定性需求评价[J]．上海预防医学，2002，14(12)：577-584．

［6］Lorig K，Stewart A，Ritter P，et a1．Outcome measures for health education and other health care interventions．Thousand Oaks：SAGE Publications Inc，1996．

［7］王肖龙.2005中国高血压防治指南.高血压规范管理与健康教育技能培训授课教材[M].上海市健康教育协会医院专业委员会，2006.

(收稿日期：2009-03-03)