急性重症胰腺炎６８例临床分析

赵　扬

[摘要]目的：探讨重症急性胰腺炎（SAP）的合理治疗方案。方法：以1998年6月~2008年9月间收治的68例重症急性胰腺炎作研究对象，比较手术组与非手术组的主要并发症和死亡率。手术组：1998年6月~2003年11月以手术治疗为主的35例患者；非手术组：2003年12月~2008年9月以早期非手术治疗为主的33例患者。结果：手术组死亡率和并发症发生率高于非手术组，两组病死率及并发症发生率比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：重症急性胰腺炎采用早期非手术治疗能有效降低病死率和并发症发生率。大多数重症急性胰腺炎可经非手术治愈。

[关键词] 重症急性胰腺炎；手术治疗；非手术治疗

[中图分类号] R57 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721（2009）05（a）-０48－０2

胰腺炎是一组不同原因导致的胰腺组织受损，胰腺功能受不同程度影响的疾病，主要临床展现是上腹疼痛，病情轻者经治疗可以很快康复，病情凶险者可猝死[1]，有的呈慢性病程，胰腺组织损伤、萎缩和纤维化，引起内外分泌不足而出现消化不良和糖尿病的症候。临床上对手术指征的掌握，手术时机的把握仍是争论的焦点。目前，大多数学者趋向早期非手术治疗，早期非手术治疗可减少并发症和降低病死率[1-2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共68例，男37例，女31例。1998年6月~2003年11月的35例患者均行手术治疗（发病2周内），为手术组；2003年12月~2008年9月的33例非手术治疗患者为非手术组。其中胆源型26例(38.2%)，酗酒、暴饮暴食、高脂肪餐33例(48.5%)，不明原因9例(13.3%)，全部患者均有重症胰腺炎的典型体征，伴腹胀和腹膜刺激征等症状，经血清、腹水淀粉酶及B超、CT等检查确诊为急性重症胰腺炎[2]。

1.2 治疗

手术组以早期手术为主，原则是患者入院后，经扩容、纠正酸中毒及支持治疗后，如临床症状无好转，则手术探查，手术方法主要采用胰腺被膜切开，胰床松动，胰腺坏死组织清除，多管引流胰床等，其中对胆道病变者，同时行切除胆囊与胆总管探查。非手术组以早期非手术治疗为主，主要措施为：①发病后立即禁饮食，否则会加重病情。待腹痛消失、体温正常后逐渐恢复饮食，以少量流食开始，禁肉类和蛋白类饮食。如进食引起病情复发，说明还得继续禁饮食。②有效的止痛，并抑制胰腺分泌消化酶。阿托品0.5 mg，肌内注射；镇痛新30 mg，肌内注射；安痛定，苯巴比妥均可应用。重症患者可用哌替啶100 mg肌内注射。0.25%普鲁卡因生理盐水500 ml静滴。③腹胀明显的，给予行胃管胃肠减压。④当患者出现四肢湿冷，脉搏细弱，血压下降等休克征象时，要设法保暖，抬高下肢，尽快送医院抢救。⑤中药清胰肠治疗普通型胰腺炎效果好，可选用，可避免转为慢性胰腺炎。

2 结果

本组68例患者治愈55例(80.9%)，死亡13例(19.1%)，手术组和非手术组治愈率分别为62.0%，和94.1%，两组比较，差异有统计学意义，P<0.05。手术并发症为切口感染8例，粘连性肠梗阻3例，腹腔脓肿5例，应激性溃疡3例，切口裂开4例，手术组并发症发生率高于非手术组，两组比较，差异有统计学意义，P<0.05。

3 讨论

急性胰腺炎是一种相当严重的疾病，急性出血坏死性胰腺炎尤为凶险，发病急剧，死亡率高。要想预防某种疾病就必须知道引起该种疾病的原因，再针对其发病原因进行预防。但是到目前为止，对于引起急性胰腺炎的原因还未完全弄清楚。但已知其发病原因主要为胰液逆流和胰酶损害胰腺，但某些因素与发病有关，可以针对这些因素进行预防。治疗方式选择应因人而异，早期（2周内）症状较轻，保守治疗有好转者可暂不考虑手术，对于在治疗过程中无效、持续高热、白细胞进行性升高、血压下降或CT、B超定位下穿刺抽出脓性腹液者，应及时中转手术。若腹腔中有大量的血性液体或者腹液虽不是血性，但较为浑浊，其中有大量脓细胞者，不论病程长短也应及时手术，进行腹腔冲洗引流，因腹腔内大量腹水表明胰腺有严重的炎症或出血坏死，大量的胰酶侵犯腹腔，大量的腹腔积液无法自行吸收，导致细菌孳生，毒性物质吸收，从而损害其他重要脏器。若B超或CT检查腹液量较少或较局限于胰腺周围和小网膜囊内者，可暂不考虑手术。对于胆源型SAP，由于常合并有胆道感染、胆道梗阻等，而这些是胰腺炎的诱因，所以应在明确诊断后及早手术祛除病因，有效控制胰腺炎的病理过程。

手术组均行胰包膜切开减压后，胰床松动，腹腔冲洗引流，胆源型SAP则加行胆囊切除术，胆总管切开探查“T”管引流术，非手术组采取个体化方案，大部分患者采用非手术疗法，一般胆源型患者采用内科治疗，包括鼻胆管引流或内镜下Oddi's括约肌切开取石。其中2例病情好转后行手术治疗痊愈。在非手术治疗的过程中，若出现胰腺大面积坏死、感染或形成胰周、腹膜后脓肿，治疗效果不佳或病情恶化，应及时清除坏死组织和充分引流。SAP继发胰腺假性囊肿较小则可以自然消退，但若经6～8周观察，假性囊肿不缩小或继续增大[3]，甚至出现假性囊肿所致的并发症，应行手术治疗，本文非手术组中出现胰腺假性囊肿5例，4例经保守治疗痊愈，1例手术处理治愈。

胰腺坏死时易继发感染，绝大多数是肠道杆菌及厌氧菌的混合感染。因此，应早期、足量、预防性使用针对革兰阴性菌、厌氧菌且能通过血胰屏障的抗生素，以头孢三代和喹诺酮类较好。在早期手术组中，正常采用放置空肠营养管的方法对患者实施肠内营养，在患者肛门排气后，从营养管内注入营养液，维持至胰腺炎症消退，可从口进食为止。肠内营养对肠黏膜的保护、恢复肠道内微生态平衡和促进肠道功能的恢复有重要作用，还可以防止和减轻SAP并发的腹腔室隔综合征。

总之，对SAP的治疗，应结合患者的实际情况，综合各种治疗措施，制定个体化治疗方案。在非手术治疗过程中，合理掌握手术指征，及时中转手术，对提高治愈率有良好效果。

[参考文献]

[1]Hartwig W, Maksan SM, Foitzik T, et al． Reduction in mortality with delayed surgical therapy of severe pancreatitis[J]．J Gastrointest Surg，2002,6（3）:481-487．

[2]钱礼．我对急性胰腺炎诊治的几点看法[J]．中国实用外科杂志,2000,5:271-272．

[3]张圣道,雷若庆．我国重症急性胰腺炎治疗的效果和评价[J]．外科理论与实践,2001,6（1）:101-102．

（收稿日期：2009-03-10）