28例颈部外伤回顾性分析
2009-06-18冯影邸全红
冯 影 邸全红
[摘要] 目的:提高对闭合性喉气管断裂伤的诊治水平。方法:报道28例闭合性喉气管断裂伤病例的临床资料,其中,急性外伤20例,陈旧性外伤8例;对临床易发生的问题进行分析。结果:28例中,20例急性喉外伤在24~48 h行手术治疗,8例陈旧性喉外伤因其他原因在32~129 d行手术治疗。25例手术成功拔管,3例因喉气管狭窄手术失败不能拔管,均为陈旧期手术患者。结论:对于急性闭合性喉气管断裂伤,应根据病情轻重程度进行早期处理,尽快恢复喉和气管通气功能,预防后遗症及并发症,提高治愈率。
[关键词] 喉气管损伤;气管狭窄;气管切开术
[中图分类号] R653 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210(2009)05(a)-233-02
严重的颈部闭合性外伤常伴有喉气管损伤,但喉气管断裂伤较少见,且常因皮肤无伤口被误诊而未得到及时正确处理,仅单纯行气管切开治疗和处理其他重要器官外伤,后期喉软骨畸形愈合或瘢痕粘连导致喉气管狭窄甚至闭锁,使治疗更加棘手。我科2000年1月~2006年12月共收治急性和陈旧性颈部闭合性喉气管断裂伤患者28例,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组28例,男性23例,女性5例;年龄18~45岁,平均31岁。急性喉外伤20例,陈旧性喉外伤8例。就诊时间:20例急性外伤患者均于24 h内急诊入院;8例陈旧性外伤患者均在外院行气管切开不能拔管,于伤后32~129 d入我院就诊。外伤原因:道路交通伤15例,铁丝勒伤6例,辘轳把打伤4例,牛角顶伤3例。8例陈旧性外伤患者均行纤维喉镜和CT检查,其中,5例双侧声带麻痹伴声门下或颈段气管狭窄(其中2例完全闭锁),2例单侧声带麻痹伴声门下狭窄,1例颈段气管狭窄或闭锁;20例急性外伤患者中,8例为气管完全断裂(其中2例合并食管部分断裂),12例为部分气管断裂(其中3例气管环破碎,4例伴有单侧声带麻痹)。
1.2 手术方法
1.2.1 急性喉外伤处理20例外伤后均有不同程度的呼吸困难、咯血、皮下气肿等症状。对于严重呼吸困难者均先行气管切开术,解除呼吸通道梗阻,病情稳定后行纤维喉镜和颈部CT检查。20例均于24 h内在全身麻醉下行喉裂开探查及喉气管成型术。根据受损情况决定术式:食管损伤者先修复食管;气管断裂者,暴露两断端,松解拉拢后行端端吻合;有软骨破碎时,缝合后管腔内放入扩张器支撑,防止术后气管狭窄,根据损伤严重程度,支撑物用添加碘仿纱条的指套或T型硅胶管,支撑1个月后拔除T型管。
1.2.2 陈旧性喉外伤处理8例手术探查见几种情况:气管完全断裂者,见损伤部位数个气管环消失,被肉芽和瘢痕充填,其上、下可找到气管断端,伴有声带麻痹;气管部分断裂者可见前侧壁缺损被肉芽组织代替;环状软骨断裂或破碎使管腔闭锁。对气管完全断裂者给予下降喉体、游离气管,实行端端吻合术,伴有双侧声带麻痹者,同时行单侧劈裂软骨切除及声带外展术;气管部分断裂者将管腔内肉芽和瘢痕去除,再用胸骨舌骨肌皮瓣修复软骨缺损处。术腔均放入硅胶T型管支撑3~6个月。
2 结果
本组28例中,25例术后1~6个月成功拔除套管,除有6例声嘶外,均恢复了正常的发音、呼吸、吞咽功能;3例陈旧性外伤者因伤口感染及瘢痕体质未拔管。其中,20例随访3年,声嘶病例发音逐渐恢复,疗效巩固;8例因失去联系未能随访。
3 讨论
喉气管外伤是常见病,闭合性气管断裂伤比较少见,但严重的颈部闭合性损伤也常发生气管部分或完全断裂,伤后即出现呼吸困难、咯血、发音嘶哑、皮下气肿等症状,临床上常行气管切开术救治,但常因患者同时伴有其他重要器官损伤,如颅脑和胸腹部外伤,在救治重要器官伤时忽略,或因条件有限未能及时处理喉气管外伤,致断裂的气管上下两端收缩形成瘢痕,遗留喉气管狭窄,甚至闭锁。由于病程长久,给喉气管成型造成困难,影响疗效。本组急性喉外伤均在24 h内行手术治疗,全部成功拔除气管套管,恢复正常的喉气管功能;而陈旧性喉外伤在伤后1~3个月进行喉气管探查整复术,拔管率明显低于急性期手术患者。因而,同其他喉气管外伤一样,闭合性喉气管断裂伤急性期的正确处理非常重要。
3.1急性闭合性喉气管断裂伤的处理
为了抢救生命,有呼吸困难者首先行气管切开。如有休克、昏迷或颅脑损伤及全身重要脏器损伤应首先治疗,待全身病情稳定后再尽早治疗喉气管损伤,如喉气管仅有软组织挫伤、淤血、肿胀、声带挫伤而无断裂,软骨骨折而无错位,呼吸困难不重时,可采用全身抗生素、激素和喉部雾化吸入治疗。为防止喉气管狭窄的发生,闭合性喉气管断裂伤的早期确诊及正确处理非常重要。许多学者认为,喉气管创伤引起的喉狭窄与能否早期处置密切相关,经及时正确的处理,喉狭窄是完全可以预防的。本组急性喉外伤均在24 h内行喉气管探查整复术,全部病例均成功拔管。气管断裂伤手术简单,术中找到气管后将其游离,牵拉到一起行端端吻合。如果气管环无破碎和缺损,不需放支撑器,一般不会遗留狭窄;如果气管软骨有破损,尽量保留破碎软骨片复位修复,如果组织游离不能保留,也可去掉2~3个软骨环,只要充分游离下端气管,同时下降喉体,仍能行端端吻合;如果气管断端有破损、不完整,吻合不牢固,可用周围组织包绕加固,术中在管腔内放置T型硅胶管支撑1个月后拔除。此类病例常合并喉返神经损伤和食管损伤,神经损伤若为双侧,可同时行神经修复或声带外展术,食管损伤要同时将破损处分层缝合并放入鼻饲管。
3.2 陈旧性闭合性喉气管断裂伤的处理
此类患者在急性期只给予气管切开,因同时伴有重要器官外伤,而忽视了喉气管的损伤,失去了手术的最佳时机。由于损伤处肉芽及瘢痕的生长,已遗留了喉气管狭窄或闭锁,加上长期带管对气管支架的进一步破坏,给治疗带来极大困难。手术探查中,如为气管完全断离,腔内完全闭锁不超过5 cm者,可行狭窄或闭锁部切除、喉与气管及气管与气管端端吻合术,术中要充分松解喉体和下端气管,使上下两端靠近给予吻合,游离下端时注意保护喉返神经;如为气管部分断裂,腔内被瘢痕和肉芽组织充填者,可将其切除,尽量保留黏膜,创面大时可游离植皮。
若切除瘢痕和肉芽后管腔仍狭小者,还可用肋软骨、带蒂胸舌骨肌皮瓣、带蒂胸锁乳突肌锁骨膜等行前壁加宽,并置入T型硅胶管支撑3个月后拔除。此种手术方法效果好、拔管率高。闭合性喉气管断裂伤,因后期喉气管狭窄的高发生率,所以对其严重程度的判断不仅限于伤的症状和体征,更重要的是采用喉气管镜和CT、MRI等影像学检查手段,观察喉内结构和软骨支架的损伤程度。一旦确诊,在病情允许的情况下及时行喉气管裂开探查成型术,尽量恢复组织结构的完整性,手术要在24~48 h内进行,这是手术成功、预防喉气管狭窄和提高嗓音质量的关键。
随着医学科技的发展,喉外伤的急救与手术已取得很大的进展,但对喉气管支架损伤的修复与嗓音的关系、外伤性喉气管狭窄的治疗,还有待于进一步研究和探讨。
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(收稿日期:2009-02-03)