高血压脑出血患者气管切开术后观察及护理

谢长荣+张国栋+张萌+谢长方+周晋+郑建辉+常久魁

摘要：目的 总结高血压脑出血患者早期气管切开术后护理干预的效果。方法 回顾性分析2007年7月～2015年12月高血压脑出血患者住院期间行气管切开术后严密观察病情及护理工作的临床资料。结果 123例患者气管切开术后病情明显好转，其中31例患者出现程度不同的并发症。结论 早期气管切开，可有利于高血压脑出血患者病情的恢复，气管切开术中、术后的并发症不容忽视。

关键词：气管切开术；高血压脑出血；并发症

高血压脑出血患者恢复阶段，保持患者呼吸道通畅是极为重要的，部分患者经气管插管后，气管内的痰液通过吸痰器可部分吸出，能解决一些昏迷患者的排痰问题。但对于一些昏迷程度较深、住院时间较长的、经口腔气管插管后的患者，气管导管不宜留置时间较长，应该及时行气管切开术。我们对2007年7月～2014年12月收治的高血压脑出血患者中，早期行气管切开术后123例患者的临床资料分析如下：

1 临床资料

本组123例患者均为高血压脑出血患者，脑内血肿行手术治疗的患者97例，非手术治疗的患者26例。其中脑干出血患者行脑室外引流术12例，小脑出血患者开颅脑内血肿清除术后并行气管切开术19例，基底节区高血压脑出血微创手术后行气管切开术后45例，开颅大骨瓣减压脑内血肿清除术后行气管切开术42例，小脑幕上皮层下脑出血微创手术后行气管切开术后5例。GCS评分3～5分11例，6～8分97例，9～12分15例。

2 结果

本组共123例，气管切开术中、术后出现各种并发症的31例。其中术后切口渗血较多的6例（出血超过20 ml），气管导管痰痂堵塞的13例，气管套管脱落的3例，气管套管气囊破裂5例。术后皮下气肿4例。

3 护理

高血压脑出血患者GCS评分小于8分的患者，短时间内不能清醒，长期卧床，排痰不畅。有学者认为都应该早期的行气管切开术[1]，我科在临床实践中体会到，对GCS评分小于8分的患者都应该早期行气管切开术，对GCS评分9～12分的患者，特别是既往有吸烟史的患者、入院前有误吸的患者、肺部感染的患者、身体虚弱的老年患者也应该尽早行气管切开术[2]。我科采取常规的气管切开术，选用的一次性带有气囊的气管套管或者是经过高压消毒过的金属套管，气管套管的管径通常选择8号。下面将本组123例高血压脑出血患者气管切开术后，在护理过程中常见的并发症总结如下：

3.1气管切开手术前与家属的沟通 对患者家属进行气管切开的切口护理和气管套管的护理的基本知识培训非常重要。责任护士应指导患者家属及其陪护人员最基本的术后护理，包括注意气管切开处保持清洁、及时更换气管切口处的敷料、清洗和更换内套管、更换气管套管的固定带。

3.2气管切开术后床旁应准备的物品 患者床旁必要的物品和设备的准备，包括吸氧设施、吸痰器、吸痰管、生理盐水、与气管套管相配套的气管内套管、准备简易的呼吸器等有利于患者突发意外情况时及时抢救。

3.3伤口出血是手术后常见的并发症 患者手术后气管切口出血是常见的并发症。患者手术后伤口渗血较多的原因在于手术中止血不彻底、术后患者血压控制不满意导致手术切口渗血[3]，另外术后由于气管导管对患者气管粘膜的刺激，引起患者频繁的呛咳，也是患者伤口渗血较多的原因之一。处理措施：①及时更换敷料，有活动性出血及时通知值班医生；②患者气管切开的早期，镇静止痛治疗有利于防止患者术后呛咳引起再出血。

3.4气管导管堵塞 由于高血压脑出血患者的特殊性，长期卧床常合并肺部感染，患者翻身困难，痰液粘稠，排痰困难。我们体会患者患病早期由于液体入量的调控，利尿、脱水药物的应用也易导致患者痰粘稠液不易排出。气管导管最容易被痰痂堵塞。患者最初表现为吸气困难，出现躁动、血压升高等症状[3]。预防措施：带有套管的金属气管套管，每天定时将套管拔出，用毛刷清洗，碘伏消毒液浸泡、用生理盐水冲洗后置入套管中，这样气管套管相对不易堵塞。带有球囊的一次性气管套管，有的带有内套管，有的则不带，带有内套管的一次性气管套管，内套管每天应定期取出清洗、消毒液浸泡，不易发生气管套管堵塞。解决的措施：①早期行气管切开术，及时气管内的痰液，确保呼吸道畅通。吸痰操作时严格执行无菌操作，掌握正确的吸痰指征，采取正确的操作程序进行。每次吸痰时间不超过15 s，在抽吸时必须有一定的间隔时间，期间给予高浓度的氧气吸入，操作时要掌握轻、转、提、快，提高吸痰后的效果。②定时翻身拍背促进痰液排出体外。③由于气管切开术后，患者呼吸路径发生改变，外界的气体直接进入气管，未经鼻腔咽部温湿化和过滤，气管的纤毛运动发生障碍，呼吸道粘膜干燥，痰液不易咳出。T型人工鼻的应用[3]充分保持呼吸道湿润，人工鼻的应用还可以保护气道粘膜免受损伤。或者在套管的外口处覆盖双层的无菌敷料，每2 h向敷料上滴0.9%的氯化钠注射液，保持敷料湿润。另外，我们习惯于用糜蛋白酶加生理盐水稀释后，持续气管切开处缓慢滴入，也可以增加雾化吸入的次数，促使痰液稀释，有利于痰液排出。最大程度的减少套管管腔内分泌物结成硬结，阻塞患者呼吸道的畅通。④手术时尽可能选择带有内套管的一次性气管套管，及时清洗气管内套管的痰痂可预防气管导管堵塞。

3.5手术后气管套管脱落 气管套管脱落是术后常见的并发症，常见于肥胖、颈部粗短的患者。该类型患者手术操作过程比较困难，术野小、手术部位深，气管暴露困难。患者在手术后气管套管非常容易脱出。原因有：①气管套管的尾部在患者的颈前，昏迷的患者不适，烦躁、挣扎颈部过度后仰时易导致气管套管脱出。②气管套管相对短，患者在咳嗽时气管套管极易脱出。③套管的系带过松，患者在翻身、拍背时气管套管易脱出。④手術时气管的切口选择“+”、“T”字切口时较选择“∪”字型切口时套管容易脱出[5]，因为选择“+”、“T”形气管切口时，患者术后咳嗽时气管切口下端仍可延长，套管固定不稳定易脱出。预防措施：气管选择“∪”字型切口时，并将气管的舌形瓣悬吊颈部的皮肤上，可防止气管切口术后延长导致气管套管脱出。对于肥胖、颈部粗短的患者在手术前最好选择带有延长管的气管套管，防止手术后气管套管脱出。

3.6皮下气肿也是气管切开术后常见的并发症 手术中切口过小，皮肤缝合过紧、气管切开过大等患者，手术后极易出现皮下气肿。少量的皮下气肿可以在1 w内自行吸收，无需特殊处理。较严重的皮下气肿可扩散到头颈部、胸腹部、下肢甚至扩散至阴囊部，宜严密观察。预防：①选择带有球囊的气管套管，术后将球囊充满5 ml的空气，用球囊将气管导管旁的通道阻塞，防止患者术后因剧烈咳嗽，气流造成皮下气肿。②气管切口不切过大、皮肤缝合时不宜过紧也可以预防患者皮下气肿的发生。更换内套管时一定要固定好外套管，防止连同外套管一并拔出造成脱落，引起皮下气肿[6]。

3.7气管套管气囊破裂 气管套管气囊破裂是气管切开后，将气管导管插入气管的过程中常见到的并发症[5]。常见到的原因：①将气管导管插气管的过程中，气管套管气囊被气管切口处的软骨边缘刺破[4]。②气管套管气囊质量问题，气囊上有微小的孔洞。处理措施：当发现气管套管气囊破裂时，要及时更换气管套管。避免患者吃饭吞咽时引起患者误吸。

4 结论

在高血压脑出血患者的护理过程中，气管切开术后的患者较为多见，入院前有误吸的患者，或有长期吸烟史的患者，住院后呼吸道分泌物较多，舌根后坠均可影响患者的呼吸功能。患者呼吸道受阻时用力呼吸、咳嗽导致胸腔内压力增高，由于颅内静脉无静脉瓣膜，胸腔内压力增高能导致颅内压增高，所以说气管切开术有利于高血压脑出血患者住院期间的护理和病情恢复。气管切开术后的护理工作对于患者的并发症的预防和减少起着至关重要的作用，手术的物品准备、气管切开术后床边用物的准备、气管切开术后导管的更换与内套管的清洗以及对于气管切开患者和家属的教育，每个环节都不能忽视。

参考文献：

[1]李丽，阮洪，袁卫军，等.头颈肿瘤患者气管切开合并肺部感染的预防与护理进展[J].护士进修杂志，2014，29（16）：1472-1474.

[2]杨天虎，何国祥，杨福光，等.侧脑室穿刺术联合腰大池引流术治疗脑室铸型疗效观察[J].中国医药科学，2012，2（6）：165-166.

[3]翟翔，张金玲，杭伟，等.经皮扩张气管切开术并发症影响因素分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，50（1）：57-60.

[4]王令焕，徐梅，王秀珍，等.不同类型气管套管消毒方法的选择及护理[J].护士进修杂志，2014，29（22）：2094-2095.

[5]王洪亮，刘海涛，于凯江.经皮旋转扩张气管切开术的临床应用价值分析[J].哈尔滨医科大学学报，2011，45（5）：476-478.

[6]馮军，王芳，曹俊杰.连续护理模式对脑卒中合并气管切开患者出院后生活质量的效果研究[J].护理管理杂志，2016，16（1）：40-42.

编辑/成森