保留棘突韧带复合结构椎管潜行减压治疗退变性腰椎管狭窄症

王文波 董建文 杨振国 王 磊

保留棘突韧带复合结构椎管潜行减压治疗退变性腰椎管狭窄症

王文波 董建文 杨振国 王 磊

目的探讨保留棘突韧带复合结构椎管潜行减压治疗退变性腰椎管狭窄症的疗效。方法回顾采用保留棘突韧带复合结构椎管潜行减压方法治疗的87名患者术后1年及3年的疗效，采用JOA评分，分析术前与术后1年和3年的对照。结果术后1年和术后3年的平均改善率分别为(84.0±9.0)%和(85.4±8.1)%，疗效对比无明显差异。结论保留棘突韧带复合结构椎管潜行减压，既可对腰椎管狭窄进行减压，又可减少对腰椎稳定性的损害。

腰椎管狭窄棘突韧带复合结构椎管潜行减压

退变性腰椎管狭窄症(Degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)是一种中老年常见病，严重影响患者的生活质量。目前对手术治疗的术式选择、减压的范围及融合固定与否等仍存有争议。我们随访了2001年至2007年间采用保留棘突韧带复合结构椎管潜行减压术，治疗有间歇性跛行症状的以中央椎管狭窄为主的腰椎管狭窄症87例患者，发现该方法疗效显著，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2001年3月～2007年12月，山东中医药大学附属医院和第二附属医院采用保留棘突韧带复合结构椎管潜行减压术治疗的退变性腰椎管狭窄症患者，共87例。其中男性42例，女性45例，平均年龄61.65岁（48～81岁），病程1～10年，平均5.2年。

全部患者术前均有间歇性跛行症状，行走距离约10～1 000 m；下肢疼痛54例，腰痛61例，有鞍区麻木者5例。影像学检查：术前患者均行X线、CT、MRI检查，排除肿瘤、腰椎峡部裂、退变性滑脱且滑脱＞Ⅱ度、退变性侧凸且侧凸＞20°，以及明显腰椎不稳等疾病；所有病例椎管中央矢状径均小于12 mm，其中，单节段狭窄患者65例，双节段狭窄22例；中央椎管段骨性狭窄59例，中央椎管段非骨性因素28例，合并神经根管狭窄33例，伴有椎间盘突出或钙化者23例。

1.2 手术方法

切口长度依照手术减压的范围而定，依次切开皮肤及皮下组织，先切开一侧的腰背筋膜，骨膜下剥离骶棘肌。显露一侧椎板后，在根部切断棘突，然后经断端间隙沿对侧椎板骨膜下剥离对侧的骶棘肌，并牵向一侧，注意勿损伤棘上韧带，向外剥离尽量不要超过椎后小关节的中线，以免损伤腰神经后支。在上下椎板间隙进入硬膜外腔，将狭窄节段上位椎板的下缘去除2～4 mm，然后彻底切除黄韧带。潜行去除下位椎板上缘的腹侧面和关节突前方的骨质。如关节突显著肥大并内聚，可潜行去除关节突的内侧部分，但不超过关节面的1/2。接着再潜式扩大狭窄的神经根管，向中间牵开神经根及硬膜囊探查，如有椎间盘突出压迫神经根，则摘除其髓核；如椎体后缘有骨赘，直视下将其切除。多节段狭窄可自上而下逐个节段减压。病变节段全段硬脊膜膨起并恢复搏动，神经根有10 mm左右的无张力活动度是减压充分的标志。减压完成后，使棘突韧带复合结构复位，固定棘突。关闭切口。

术后卧床，行下肢主动伸直抬高锻炼，1周后行腰背肌功能锻炼，2周后在腰骶硬性支具保护下行走，并佩戴该支具3个月。以后佩戴软性支具3个月。

1.3 随访方法与评价标准

87例随访的病例，随访时间在术后1.5～6年，平均3.7年。本组采用日本骨科学会腰背痛手术评分标准（Japanese OrthopaedicAssociation，JOA）来评价手术后1年和3年的疗效。

JOA改善率评定：JOA评分改善率＞75%为优、50%＜改善率≤75%为良、25%＜改善率≤50%为可、改善率≤25%为差。并且，我们根据JOA评分改善量（随访时JOA评分－术前JOA评分）来比较术后1年和术后3年的治疗结果，采用配对t检验，P＞0.05为无统计学意义。

2 结果

分别于术前、术后1年、术后3年进行JOA评分，87例患者术前JOA评分(8.1±1.6)分；术后1年的JOA评分(25.7±2.2)分，平均改善率为(84.0±9.0)%。术后3年JOA评分平均为(25.9±1.8)分，平均改善率为(85.4±8.1)%。以上统计中均无治疗结果为差的病例。经t检验后显示，术后1年及3年JOA评分较术前均有显著性差异，术后1年及3年之间均无显著性差异，应用t检验进行比较术后各期复查的改善率均无显著性差异(P＞0.05)。

3 讨论

3.1 保留棘突韧带复合结构的意义

棘上韧带和棘间韧带对防止胸腰椎过度屈曲、维持脊柱稳定起重要作用[1]。因此，越来越多的学者开始在不同的手术中保留棘突－棘上、棘间韧带复合体，以期尽可能保持脊柱的稳定性[2－3]。①保护了腰椎的动力性稳定结构以及腰椎减压节段的稳定性。由于棘突韧带复合结构的保护作用，术后脊柱的过度前屈、后伸受到限制，由于能棘肌对棘突韧带复合结构的弹性夹板作用，腰部的扭转动作受到保护。Asan等[4]证明在腰4～5脊柱功能单位，棘上、棘间韧带提供12%～16%的张力强度及10%的扭转破坏强度。②手术遗留死腔小，术后彻底止血并行负压引流，减少了硬膜外瘢痕的形成，从而避免了医源性椎管狭窄的发生。本术式由于棘突韧带复合结构的存在，瘢痕组织增加了后方的附着点，瘢痕组织的收缩力由于分段造成距离缩短而受到削弱，且受到棘突韧带复合结构本身张力和腰背筋膜对棘突韧带复合结构附着力的抵抗，从而减少了瘢痕组织压迫硬膜囊造成医源性腰椎管狭窄的危险。③减轻对棘上和棘间韧带血液供应的破坏。本术式的入路是先切开一侧的腰背筋膜，骨膜下剥离骶棘肌。显露一侧椎板后，在根部切断棘突，然后经断端间隙沿对侧椎板骨膜下剥离对侧的骶棘肌，使棘突韧带复合体和一侧骶棘肌形成骨—韧带—肌复合体。这样就可以保存一侧的血供，避免韧带发生明显的缺血变性而降低力学性能[5]。

3.2 椎管潜行减压与腰椎稳定性的关系

本手术减压的部位重点是上下椎板间隙的上下1/4区域，并在此基础上潜行减压椎管后壁以及神经根管，在彻底减压的基础上尽量保留椎板的骨性结构，椎后小关节突的减压范围不能超过关节突内侧的1/2，这样能最大限度地保护脊柱后柱的稳定行。退变性腰椎管狭窄症的症状来源于关节突关节及相邻椎间盘构成的三关节复合体的退变。从解剖学上看，关节突、黄韧带、椎间盘、终板均位于椎间附近，即导致腰椎管狭窄的组织或结构位于上位椎体的下1/4到下位椎体的上1/4，而在椎体后方中段，即由椎弓根、椎板围成的骨性椎管并不狭窄[6]。因此，以椎体间隙为中心的这一狭窄区域是手术的关键部位，对该部位进行彻底减压并潜行扩大椎管，既可消除临床症状，同时最大限度地保留在椎体后方中段的骨性椎管，减少手术后脊柱不稳的发生。本组通过术后1年与术后3年的疗效比较表明，该手术方法没有出现继发行的腰椎不稳以及继发医源性的狭窄病例出现。Sanderson等[7]运用潜行减压侧隐窝狭窄53例，并对患者进行至少5年(平均8.4年)的随访，结果72%患者下肢痛消失，16%患者有轻度下肢痛偶尔需服止痛药，12%患者仍有严重下肢痛需服用止痛药，作者认为椎板开窗潜行减压治疗侧隐窝狭窄症的远期疗效令人非常满意。

我们认为，保留棘突韧带复合结构椎管潜行减压治疗腰椎管狭窄必须掌握适应证，术前X线、CT、MRI检查是非常必要的，确切定位狭窄的区域有助于手术操作以及术后的恢复，对于有确切腰椎不稳、发育性的椎管狭窄、有腰椎手术史等患者应慎重。

[1]阮狄克,沈根标,罗卓荆.胸腰段各种减压术对脊椎稳定性影响的生物力学实验研究[J].医学工程杂志,1992,9(l):35-40.

[2]周跃,梅芳瑞,张峡.保留脊柱后韧带复合结构多椎板切除的临床应用[J].中国矫形外科杂志,1997,4(2):90-92.

[3]李文基,覃辉,程友昌,等.保留后韧带结构的椎管成形术治疗腰椎管狭窄[J].中国骨伤,2002,15(6):321-323.

[4]Asano S,Kaneda K,Umehara S,et al.The mechanical properties of the human L4-L5 functional spine unit during cyclic loading, the structural effete of the posterior elements[J].Spine,1992,17 (11):1343-1352.

[5]Carroll SE,Wiesel SW.Neurologic comPlieations and lumbar luminectomy.A standardized approach to the multiply-operated lumbar spine[J].Clinorthop,1992,284:14-23.

[6]于红,侯树勋,吴闻文,等.多节段开窗术治疗严重腰椎管狭窄症[J].中国矫形外科杂志,2000,7:16-18.

[7]Sanderson PL，Getty CJ.Long-term results of partial undercutting facetectomy for lumbar lateral recess stenosis[J].Spine,1996,21 (11):1352-356.

Application of Decompressive Laminectomy with the Spinal Ligament Complex for the Treatment of Degenerative Lumbar Spinal Stenosis

WANG Wenbo,DONG Jianwen,YANG Zhenguo,WANG Lei.
Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250014,China.

ObjectiveTo investigate the feasibilities,methods,outcomes and indications of decompressive laminectomy with the spinal ligament complex for the treatment of degenerative lumbal spinal stenosis(DLSS).MethodsEighty seven patients with DLSS were treated by decompressive laminectomy.The data based on JOA score were reviewed before and after 1.3 years operation.ResultsAn average improvement rate was(84.0±9.0)%after 3 years operation.There were no statistically significant differences(P＞0.05).ConclusionDecompressive laminectomy could reduce the pressure of lumbar spinal stenosis and improve the stability of lumbar vertebrae.It was an effective method in the treatment of DLSS.

Degenerative lumbar spinal stenosis;Spinal ligament complex;Decompressive laminectomy

R681.5+3

A

1673－0364（2009）－02－0102－03

2009年2月13日；

2009年3月21日)

10.3969/j.issn.1673－0364.2009.04.013

250014山东省济南市山东中医药大学。