胃肠道间质瘤21例诊治分析

邓 清，田 夫，李明忠，蒋雪峰，邓世红，罗 飞

(长江大学附属第一医院 荆州市第一人民医院普外Ⅲ科，湖北 荆州 434000)

胃肠道间质瘤21例诊治分析

邓 清，田 夫，李明忠，蒋雪峰，邓世红，罗 飞

(长江大学附属第一医院 荆州市第一人民医院普外Ⅲ科，湖北 荆州 434000)

目的：探讨胃肠道间质瘤的临床特征、诊断与治疗。方法：回顾性分析2001年1月至2007年12月收治的胃肠道间质瘤患者21例的临床资料。结果：21例均行手术治疗，免疫组化结果CD117阳性率90.5%，CD34阳性率80.9%。按Fletcher等提出的风险分级标准：极低风险者2例、低风险者6例、中风险者9例和高风险者4例。中风险者和高风险者有61.5%的复发转移率。结论：胃肠间质瘤临床表现无特异性，诊断有赖于内镜及影像学与免疫组化的结合，手术切除是主要的治疗手段，格列卫为胃肠道间质瘤的治疗提供了新的选择。

胃肠道间质瘤；诊断；治疗

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是常见的胃肠道非上皮来源肿瘤，是指源于胃肠道除平滑肌源性和神经源性外的肿瘤，实质上由未分化或多能的梭形或上皮样细胞组成，免疫组化过表达c-KIT(CD117)和CD34的间叶源性肿瘤[1]。现回顾性分析我科2001年1月至2007年12月经病理诊断为GIST的21例患者的诊治资料。

1 临床资料

1.1一般资料本组21例，男13例，女8例。年龄28岁～74岁，平均年龄54岁。肿瘤位于胃11例，十二指肠1例，小肠7例，大肠2例。本组病例均有临床症状，首发症状表现为腹部肿块8例，消化道出血9例，不同程度的腹痛及腹部不适6例。

1.2辅助检查本组病例中胃镜检查13例，10例考虑为胃肿瘤占位，发现4例溃疡；结肠镜检5例，发现腔内肿块2例；14例行消化道造影，4例小肠占位，3例考虑腔外肿块压迫；CT检查15例， 均发现肿块(100% )，其中发现胃、肠内占位13例，胃肠外占位2例，B超检查11例，发现小肠或腹腔占位9例。

1.3治疗及转归本组患者均行手术切除，手术方式为：胃11例中6例行楔形切除术，4例行胃大部切除术，1例行全胃切除术；十二指肠1例行局部切除，小肠7例均行肿瘤肠段局部切除术；大肠2例中1例行结肠部分切除，1例行直肠肿块切除术。本组无手术死亡，术后恢复均满意。

1.4免疫组化结果切除标本经病理检查及免疫组化证实，患者CD117阳性率为19(90.5%)，CD34阳性率为17(80.9%)。1例S-100蛋白为阴性(1/21)，7例SMA为阳性(7/21)，desmin均为阴性，淋巴结转移均为阴性。

1.5术后病理分级参考Fletcher等[2]提出的风险分级标准将GIST分为极低风险：肿瘤直径≤2cm，核分裂象lt;5/50HPF；低风险：肿瘤直径gt;2～5cm，核分裂象lt;5/50 HPF；中风险：肿瘤直径lt;5cm，核分裂象gt;5～10/50 HPF或肿瘤直径gt;5～10cm，核分裂象lt;5/50HPF；高风险：肿瘤直径gt;10cm、任何核分裂象或核分裂象gt;10/50HPF、任何大小的肿瘤。本组极低风险者2例、低风险者6例、中风险者9例和高风险者4例。

1.6随访术后随访18例，随访时间3～66个月，中位生存期27.3个月。随访的极低风险与低风险者术后均未发现复发或转移，中风险组及高风险组均行随访，其中有8例出现复发和/或转移，有4例死亡。复发、转移时间为4～21个月。

2 讨论

GIST是一种独立的消化道非上皮性肿瘤，是发生于胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，在组织学上该肿瘤由梭形细胞、上皮样细胞或多形性细胞组成，呈束状或弥漫排列，具有多向分化性，可向平滑肌、神经分化或不定向分化。免疫组化发现GIST的肌源性特异标志物结合蛋白(Desmin)、平滑肌肌动蛋白(SMA)和神经源性特异标志物S-100蛋白的表达较低，而CD34、CD117的表达较高，其中CD117更为敏感，在GIST的表达非常高[3]。CD117是III型酪氨酸的激酶生长因子受体，且不受良恶性质及发生部位的影响,亦不受复杂多样的细胞形态排列结构及生长方式的影响。并且其阳性表达却从不现于肌源性和神经源性肿瘤中。因此目前已成为众多学者认可的诊断GIST最为敏感的特异性“金标准”。CD34是一种骨髓干细胞抗原，在GIST中亦有较高的表达,但它亦可见于肌源性肿瘤和胃肠壁非瘤性平滑肌细胞。

GIST无特异性临床表现，其症状与肿瘤的大小、部位、肿瘤与肠壁的关系等生长状态有关，可引起腹痛、消化道出血、肠梗阻、贫血、慢性营养不良等。本组病例中以消化道出血(9例)、腹部不适(6例)、腹部肿块(8例)等症状及体征而就诊。胃镜、结肠镜、消化道造影是最基本的术前检查，B超、腹部CT、MRI检查对判断肿瘤大小、部位有一定价值，但均不能做确诊。GIST的确诊有赖于病理组织学和免疫组化检查的结合。本组资料显示， GIST肿瘤多为梭形细胞和上皮样细胞组成，免疫组化结果表明： CD117和CD34阳性率分别为90.5%、80.9%。而SMA阳性率仅为33.3%，Desmin与S-100蛋白阳性率均极低，符合GIST免疫组化表达的特征。这些常用的免疫组化标记物只能用于对GIST的确诊，而无法判断其良恶性。GIST的组织学恶性指标以参考Fletcher等提出的风险分级标准来判断。本组资料表明：21例GIST患者中，13例病理诊断为中风险及高风险，表现为肿瘤较大、生长活跃、核异型、可见核分裂相、细胞密度高等。术后随访18例，中风险组及高风险组均行随访，其中有8例出现复发和/或转移，有4例死亡。复发、转移时间为4～21个月。我们认为,所有的胃肠道间质瘤都应被看作是一种低度恶性的肿瘤，临床医师对GIST患者应重视随诊。

手术切除是目前治疗GIST被公认的首选方法。但因在术前GIST不易确诊，加之良恶性分类存在一定的不确定性。我们认为对于疑似GIST病例，根据其膨胀式生长、有假包膜、非浸润性、且极少淋巴转移等生物学行为特点而采取不易过大的完整性切除。为减少术后复发或转移，我们强调无瘤操作和防止肿瘤破溃，减少医源性播散，并确定较为合理的手术范围，完整切除肿瘤。本组对于胃部肿瘤直径lt;5cm的胃间质瘤行局部或楔形切除, 而gt;5cm者均行根治性胃大部切除或全胃切除。由于胃间质瘤较少转移,可缩小淋巴结清扫范围。发生在小肠的间质瘤可行肿瘤肠段切除术，肠道间质瘤肠管应切除gt;10cm边缘。发生于大肠的间质瘤可行肿瘤局部切除术。对于恶性GIST即使手术切除后，仍有较高的复发和转移。恶性间质瘤最常见的恶性行为是局部浸润和种植转移，而肝转移和淋巴结转移次之。从另一方面提示了加强GIST术后随访的重要性。

GISTs对化疗或放疗不敏感，近年来开始应用格列卫[4]治疗间质瘤，格列卫能有效抑制酪氨酸激酶活性，导致细增殖受抑、诱导细胞凋亡。以该药为基础的分子靶向治疗已经取代了传统的放、化疗。目前GIST的治疗倾向于格列卫与外科手术联合治疗。对于不能进行手术切除的kit(CD117)受体阳性和/或发生恶性转移的GIST，格列卫能显著改善症状[5]，因此该药为GIST的治疗带来新的前景。

[1]Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors-definitionclinica，histological， immunohistochemica，and molecular genetfeatures and differential diagnosis[J]. Virchows Arch，2001， 43(1)：1-12.

[2]Fletcher CD, Berman JJ, Corless C,etal.Diagnosis of gastrointesti-nal stromal tumors： a consensus approach[J]. Hum Patho，2002，33：459-465.

[3]娄桂贤，刘敏，王鸿雁. 胃肠道间质瘤临床病理分析[J] . 现代肿瘤医学，2003，11(4)：258-260.

[4]Deininger MW，Goldman JM，Melo JV. Themolecular biology ochronicmyeloid leukemia[J]. Blood，2000，96：3343-3356.

[5]师英强，杜春燕. 胃肠道间质瘤临床治疗进展[J]. 实用肿瘤杂志，2003，18(4)： 263-264.

[编辑] 一 凡

2009-04-28

邓清(1972-)，男，湖北武穴人，主治医师，硕士，从事普外科临床工作；通讯作者：李明忠，E-mail：limzhong@sohu.com。

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2009.03.013

R735.204

A

1673-1409(2009)03-R028-02