慢性萎缩性胆囊炎158例手术体会

孙启强

(辽宁兴城武警8620部队医院外科，辽宁 兴城 125100)

慢性萎缩性胆囊炎158例手术体会

孙启强

(辽宁兴城武警8620部队医院外科，辽宁 兴城 125100)

慢性萎缩性胆囊炎；开腹胆囊切除术；腹腔镜胆囊切除术；体会

慢性萎缩性胆囊炎在普外科极为常见,患者多有病史长、年龄大等特点。其外科处理方法以手术治疗为首选，手术治疗分为开腹胆囊切除术(OC)和腹腔镜胆囊切除术(LC)。我科2005年7月至2009年2月手术治疗的慢性萎缩性胆囊炎158例，其中行OC 59例，LC 99例，现将其治疗体会报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料本资料OC组59例中男38例，女21例，年龄32～72岁，平均55岁，病程4～25年，平均15年。急诊手术26例，择期手术33例，2例有短暂黄疸病史。52例患者伴有胆囊结石，磁样胆囊1例，胆囊茎结石1例，合并胆总管结石2例，胆囊十二指肠瘘1例。结石嵌顿引发慢性结石性胆囊炎急性发作者6例，萎缩性结石性胆囊炎6例。有上腹部手术史者2例，术前B超、胆道造影检查提示：胆囊明显缩小，囊壁增厚，囊内结石多为充满型，胆总管增粗或正常，慢性萎缩性胆囊炎。LC组99例中男57例，女42例，年龄34～78岁，平均58岁，病程3～27年，平均18年。急诊手术35例，择期手术64例，1例有黄疸病史5d。81例患者伴有胆囊结石，磁样胆囊2例，胆囊横结肠瘘1例。术前B超、CT检查提示：胆囊明显缩小，囊壁增厚，囊内结石多为充满型，胆总管增粗或正常。伴冠心病者6例，高血压者7例，糖尿病者1例，慢性支气管炎者1例。

1.2方法

1.2.1开腹胆囊切除术 在连续硬膜外麻醉下，取经右上腹直肌切口，开腹后常规腹腔探查，分离胆囊周围的粘连，解剖出温氏孔，在胆囊底部切开胆囊全层，长约0.5～1cm，由此切口吸净胆汁、脓液等胆囊内容物，敞开胆囊腔，胆囊内口用探针引导，分离出胆囊管，认清胆囊管、肝总管胆总管三者关系，距胆总管约0.5cm切断胆囊管，近端结扎加缝扎。分离出胆囊动脉，单独结扎，如无法分离，行表浅缝扎。从胆囊底距肝脏边缘约0.2～0.5cm全层切除胆囊底部、体部、胆囊颈部的前壁和大部分后壁，对胆囊切缘出血点严密缝扎止血，残留的部分后壁粘膜现给予搔刮，随后用石炭酸、酒精、盐水处理或电凝破坏尽可能地缝合胆囊床，防止胆汁漏发生。胆囊窝常规放置引流。对合并胆总管结石病人同时行胆总探查、切开取石、T管引流术。对胆囊十二指肠瘘病人同时需行肠修补术。

1.2.2腹腔镜胆囊切除术 在全麻下采用切开法逐层切开进入腹腔，直视下置入10mm Trocar,建立人工气腹、维持腹内压力在1.6～2.0kPa，置入腹腔镜。在腹腔镜直视下于右肋缘下2.0cm，腋前线及锁骨中线分别置入5.0mm Trocar，剑突下右旁置入10mm Trocar，分别插入相应的器械。探查胆囊及其周围粘连情况及腹腔内其他脏器情况。对于有上腹部手术史、腹腔内粘连较重者，首先从分离腹腔粘连开始。在上腹部找到一个腹腔间隙，紧靠腹壁分离粘连在腹壁上的粘连带、大网膜和脏器，直至将整个腹部粘连分开，暴露术野。分离肝脏周围粘连，寻找到胆囊， 将胆囊底提起，分离胆囊周围粘连，紧贴胆囊壁将粘连组织从胆囊浆膜上钝性分离，显露Calot三角，游离出胆囊管、胆囊动脉、胆总管。游离胆囊动脉时注意避免损伤变异的肝右动脉[1]。如三角区无法分离，胆囊管不能显露，甚至胆囊管萎缩成纤维条索，应采用逆行切除法。将胆囊切口向胆颈部方向延长，于胆囊腔内直视下寻找到胆囊管内口后沿胆囊壁游离胆囊颈部及胆囊管，钛夹夹闭胆囊管，或在内镜下缝合胆囊颈部，关闭胆囊管，如结扎线未收紧，可将结扎线提起扭紧后于结扎线根部置一钛夹夹闭使结扎线收紧， 观察无胆汁流出后，切断胆囊颈部，沿胆囊壁钛夹夹闭胆囊系膜，切断钛夹所夹闭的系膜后，继续沿胆囊壁紧接上一个钛夹再置钛夹夹闭胆囊系膜后切断该夹所夹闭的胆囊系膜，按上述方法直至切断所有系膜至肝脏胆囊床，切除游离的胆囊壁，保留胆囊床上的胆囊组织，彻底电凝烧灼保留胆囊壁粘膜，无菌生理盐水冲洗术野，检查术区无出血及渗血、无胆漏、无脏器损伤后，于术区置一橡胶引流管从腋前线穿刺孔引出体外。对合并胆总管结石病人同时行胆总探查、切开取石、T管引流术。对胆囊十二指肠瘘病人需行肠修补术。

1.3结果

1.3.1开腹胆囊切除术结果 54例患者切口一期愈合，脂肪液化5例，切口瘢痕3例。57例在72h内拔除引流管，另外2例因行胆总管探查、切开取石、“T”管引流于术后5d拔管。术后无胆漏、出血、腹腔感染等并发症。术后复查无膈下及胆囊窝积液。病理回报提示：粘膜增厚、充血及淋巴细胞浸润和纤维变，慢性萎缩性胆囊炎。1例胆囊癌癌前病变，1例不典型增生2期。混合性结石48例，胆固醇结石11例。术后8～15d出院。随访47例，1年内无异常。

1.3.2腹腔镜胆囊切除术结果 胆总管损伤1例，行胆总管切开，T型管支撑引流术。毛细胆管漏1例，经腹腔镜下置管引流保守治愈。97例患者切口一期愈合，脂肪液化2例，77例患者术后放置引流管，均在72小时内拔除引流管。术后无出血、腹腔感染。病理回报提示：粘膜增厚、充血及淋巴细胞浸润和纤维变，慢性萎缩性胆囊炎。混合性结石68例，胆固醇结石31例。6例术后复查胆囊床区出现少量积液，经保守治疗后积液吸收痊愈，10例仅术后d1出现低热，体温均低于38.5℃，对症处置后降至正常. 全组病例术后疼痛均较轻微，可忍受，均未使用任何止痛剂.术后3～9d出院。随访78例，半年内无异常。

2 体会

1)慢性萎缩性胆囊炎病人多以反复右上腹疼痛为主要表现，部分患者可无腹痛，仅表现为腹胀、恶心。绝大多数患者胆囊明显萎缩，直径最小可达1.0cm,甚至无功能。

2)明确术前诊断及手术指征可以合理选择术式，降低中转开腹率。术前联合应用B超和静脉胆道造影可明确诊断，单纯B超误诊率在20%左右[2]，对于B超提示胆总管直径大于8mm，但未发现结石，而黄疸指数高者，常规行ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)，必要时行MRCP(核磁共振下胰胆管水成像)明确扩张原因，如胆管内确无结石，MRCP无异常，方可行LC。

3)LC术式对机体创伤小、恢复快、切口愈合佳。99例仅2例出现切口脂肪液化，且无瘢痕形成。对于有上腹部手术史或疑有胆囊横结肠漏、胆囊十二指肠漏病人，考虑正常解剖结构已被破坏,病情复杂者,建议行OC。近年来LC已经有逐渐取代OC的趋势，但因其具有一定局限性，加之费用较高，仍有部分无LC手术禁忌证的患者选择OC术式。

4)不管是LC还是OC，正确合理地处理Calot三角，避免医源性胆管损伤是手术的关键。而由于患者病史长，Calot三角往往失去正常解剖关系，三管关系辨认不清，需灵活运用顺行、逆行或顺逆结合的切除方式[3]。行LC时，如遇Calot三角致密粘连无法分离、胆囊区暴露不清无法分离、胆囊动脉出血处理不满意、胆囊茎部结石嵌顿无法解剖出胆囊管、术中发生胆总管损伤情况，应适时的中转开腹，对疑难病例，不应强求LC。

[1]柯重伟，沈炎明，郑成竹，等. 慢性萎缩性胆囊炎腹腔镜手术方式及其要点[J]. 中国实用外科杂志，1994，14(11)：687-689.

[2]黄志强. 现代腹腔镜外科学[M]. 北京：人民军医出版社，1994：121.

[3]潘承恩. 开腹胆囊切除术[J].实用外科杂志，1997，17(10)：596.

[编辑] 一 凡

2009-06-17

孙启强(1974-)，男，辽宁沈阳人，主治医师，从事普外科临床工作。

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2009.03.014

R675.6

A

1673-1409(2009)03-R030-02