我国医疗卫生财政分配现状分析

黄克珑

提要本文利用1997～2006年相关统计数据，分析了我国31个省区医疗卫生的财政分配、医疗资源的分配现状及存在问题，并从公共财政的角度，就如何解决我国医疗卫生的财政分配问题，提出相应的对策。

关键词：财政分配；医疗卫生财政投入；变异系数；区域差异

中图分类号：F810.451文献标识码：A

医疗作为人们生活中必须经历的具有公共物品性质的公共服务，医疗资源分配的社会安排能否达到社会利益的平衡将直接影响这种资源所要发挥的效用。医疗领域的不确定性及政府在医疗卫生领域应发挥的作用，使政府对医疗服务应给予支持与干预，而国家对医疗卫生的财政分配，正是调节医疗资源分配的有力杠杆。

一、医疗卫生的财政分配原则

医疗作为一种公共资源，其分配的总原则便是公平。要实现这个总原则，就必须有具体的原则保证其落到实处。因此，医疗卫生财政的分配应遵循以下几个原则：

1、资金分配均等原则。本原则指医疗卫生财政资源应在各个病患间较为平均的分配。现实中，便是要求拨付给各个病人的医疗资金相近。这是实现公平总原则的最为基本的标准，也是实现医疗卫生资源公平原则的基础。

2、坚持财政中立，同时财政支出有所倾斜的原则。财政中立指医疗财政资源应该在各个地区间较为平均的分配。现实中，地区发展必然有不平衡现象，导致财政收入也有差异。财政中立要求，不论地区发展有何差异，各个地区人民的人均医疗财政资源应尽可能接近。

3、财政投入有效化原则。本原则是指医疗卫生财政资源应该在各个医疗卫生领域间有效的分配。由于我国人口基数大，经济发展程度不够高，如何以最少的财政资源满足医疗需求十分重要。实现财政投入有效化，要求在医疗卫生的财政投入中，必须把财政资源重点投入需求量大的部门。具体地说，就是应该重点投入于常见疾病的治疗，保证人民看得起病，而不是单纯追求治疗技术高、难度大的疑难病症。这是对其他原则的补充，也是落实公平总原则的内在要求。

二、我国医疗财政分配现状及存在问题

伴随市场经济体制改革的进行，我国医疗体制经历了由社会福利向市场主导的转变，医疗卫生的财政分配现状也发生了很大的变化。本文将对各省区的医疗卫生财政分配现状及存在问题进行分析。

（一）我国医疗卫生的财政投入问题。世界卫生组织发表的《2000年世界卫生报告——卫生系统：改善绩效》中，在对全球191个成员国国家卫生系统的业绩进行的绩效排名中，我国排位落后，这无疑表明我国医疗财政体系有着较大的不足。

1、各地区医疗卫生的财政投入总量不足。（1）2006年全国人均财政卫生经费支出仅为100.36元，全国财政卫生经费总支出是当年国内生产总值的5.6091‰，东部地区最低，仅为4.7726‰；与10年前（1997）相比，该比例东中西三地区分别增加0.0505‰、1.3156‰和1.6998‰，东部地区增幅最小。（2）2006年全国财政卫生经费支出占当年财政总支出的百分比仅有4.26%，比1997年减少1.5755%，东部地区减少幅度最大为1.6153%。（表1）

可见，无论是从人均财政卫生经费支出，还是从财政卫生经费支出占当年财政总支出的百分比看，各地区医疗卫生的财政投入总量都很小，这10年我国的经济获得高速增长，但政府对医疗卫生的支持力度并没有明显提高，尤其是东部地区。表2中的数据也进一步说明了我国医疗卫生财政投入总量严重不足：1999～2005年我国医疗卫生费用筹资构成中，政府预算卫生支出最高的是2005年，但也仅为17.9%，而世界平均水平为43%，这个水平不仅低于欧洲的福利国家，也低于大多数中等收入国家。（表2）

2、各省区财政卫生经费支出差异显著。由表1和表3可见：（1）1997年及2006年我国财政卫生经费支出的区域构成表现为东高中低状态。2006年全国财政卫生经费总支出为12，959，969万元，东部、西部和中部分别占50.76%、25.83%和23.41%，东部地区远高于中、西部地区；同年财政卫生经费支出的地区构成最高是广东7.991%，最低的为宁夏仅有0.541%。（2）2006年31个省区地区财政卫生经费支出和人均医疗财政经费的标准差变异系数都很大，分别为60.38和78.67，说明各省区财政卫生经费支出的差异显著，尤其是人均财政卫生经费。（3）2006年东部地区的人均财政卫生经费支出为128.55元，中部地区最低仅为72.58元；同年北京、上海地区的人均财政卫生经费分别为550.65元和338.83元，远远超过其他地区。2006年31个省区中，人均财政卫生经费最低为湖南仅为54.58元，仅为北京地区的9.91%。（表3）

可见，无论是从财政卫生经费支出的区域构成，还是从区域人均财政卫生经费支出看，各省区的财政卫生经费支出差异显著。

3、人民医疗负担大。由表4可见，2004年、2006年按可比价格价格计算的城镇居民医疗卫生保健支出分别为4，139.900亿元和4，236.1704亿元，增幅为2.325%，而同期城镇居民人均可支配收入增幅1.029%；2004年、2006年按可比价格价格计算的农村居民医疗卫生保健支出分别为1，010.300和1，116.937亿元，增幅为10.555%，而同期农村居民人均纯收入却下降1.123%。可见，城乡居民医疗卫生保健支出增长幅度都大于其收入水平，人民医疗负担很重。（表4）

2006年北京各大医院的病人平均住院支出为每次1.5万元，这几乎与当地的人均可支配收入相当。相比之下，欧洲等地的公立医院甚至不设收费处。从直观感受上，许多在医院发生的事情也体现出医疗财政的投入不足。例如，一些大医院中经常出现病人逃跑的现象，有些医院甚至出现了追款员这一职业。

总而言之，我国医疗卫生财政投入总量虽有增加，但还严重不足。不仅远低于行政支出，甚至低于教育支出。使得我国的医疗公平无法保证，违背了公平总原则。

（二）医疗资源分布问题

1、各地区医疗资源匮乏。表5给出了1997年和2006年各个省份（港澳台除外）的每千人卫生机构、床位和卫生技术人员数。资料显示，各省区的主要医疗资源都十分匮乏。我国经济得到了快速发展，但各省区的主要医疗资源仍然没有得到相应的改善，除千人床位数略有增加外，每千人卫生机构及卫生技术人员下降，其主要原因依然是政府对医疗卫生财政的支持不足。（表5）

2、医疗资源区域分布不均衡。由表5和表6可见：（1）主要医疗资源的区域分布呈现在东高西低状态，尤其是卫生技术人员。1997年东部地区卫生技术人员的区域构成是41.47%，2006年上升为44.23%；2006年东部地区千人卫生技术人员最高为3.9968人，而中西部地区分别为3.4485人和3.1456人。（2）1997年和2006年31个省区地区的每千人医院、床位和卫生技术人员数的标准差变异系数都很大，说明我国各省区拥有的主要医疗资源差异很大，尤其是千人卫生技术人员。（3）北京、上海等地的每千人医疗卫生人员数量远远超过其他地区，如2006年每千人医疗卫生技术人员最高的北京地区为8.027人，而最低为贵州地区仅为2.191人，仅为北京地区的27.299%。（表6）

3、医疗卫生财政分配不均衡，导致医疗资源区域分布不均衡。2006年31个省区财政卫生经费支出额与其卫生机构数、床位数和卫生技术人员数的相关系数分别0.58、0.76和0.79，对应的t统计量分别为3.90、6.40和7.06，在5%的显著性水平下，均具有显著的正相关关系。可见，因医疗卫生财政分配的不均衡，导致了医疗资源的省区分布不均衡。

医疗卫生财政分配的不均衡导致的医疗资源不平衡不仅仅表现在资源数量上，更表现在资源质量上。如2007年北京、安徽、云南的三级甲等医院数分别为48个、10个和13个，由于医疗财政投入的差异，使得北京三级甲等医院数字超过了安徽和云南数字总和的两倍。而北京的人口却仅是这两省人口的10%。医院的级别代表着医院所有的医疗硬件水平和医生的医疗水平。至2007年底，北京的卫生机构和各类医疗资源都远远高于全国水平，这一系列情况直接导致了全国的人均预期寿命差距极大。可以看到，由于医疗卫生财政分配的差异，各个地区所享受到的医疗水平不仅在数量上，更在质量上有着非常巨大的不同，使得整体的医疗水平差距更大，这就违反了公平总原则，也违背了资源分配均等原则和财政中立原则。

（三）医疗卫生财政分配与资源分配不均衡引发的社会问题。不可否认，现阶段医疗财政投入，使得我国部分医疗水平达到了国际水平。然而，医疗财政投入不均衡现象的出现也引发了很多社会问题。

首先，由于医疗财政投入不均衡导致的医疗资源分配不均，大量医疗落后地区病患前往发达地区就医。这就产生了“号贩、医托”，加剧了求医的不便。而来自二流医院乃至非正式医疗机构的医托，直接威胁到人民的健康，使得医疗诈骗犯罪案件数量大增，严重扰乱了医疗市场秩序，使得人民的健康权利受损。

其次，由于医疗财政投入不均衡导致的医疗资源分配不均，使得许多人迷信大医院。尽管地方政府加大了对医疗基础建设的投入，推进社区医疗，但由于人们迷信大医院，许多人并不前往社区医院。据统计，每年去大医院就诊的人中有近80%患常见病，在社区医院完全可以解决。那些有着丰富治疗经验的医生，却必须去处理这些普通医生就可以解决的病症，而刚毕业的医生却没有机会锻炼自己。这就导致了一种现象，许多需要专家就诊的病患因为一号难求而失去机会，而需要经验的医生无法通过诊断积累经验。这不仅是对医疗资源的极大浪费，也破坏了医疗智力资源培养的良性循环。

综上所述，地区医疗卫生财政投入不均衡现象引发的问题，一方面使得医疗卫生财政投入不足地区的人民得不到足够的医疗保证；另一方面也加大了医疗卫生财政投入充足地区的负担，也导致该地区人民就医的不便。

（四）医疗卫生财政投入方式和领域不完善

1、投入方式不完善。近年来，我国对医疗卫生财政投入日渐重视，推进了新型农村合作医疗制度建设。然而，投入方式存在许多问题，最大难题是许多地区地方政府财力困难。以福建为例，全省9个地市中有6个经济发展滞后，58个县（市）中，41个无法保证工资正常发放，需要省级财政转移支付补助。而中央财政仅按中西部地区50%的标准对福建参合农民进行补助。按国家要求，2008年政府补助标准要提高到80元，中央对中西部参合农民补助40元，但对福建仅补助20元，因此福建各级财政受到很大压力。

2、投入领域不够科学。现今我国的医疗卫生财政投入量虽然有增加，但是投入领域缺乏合理性、科学性。例如，我国SARS后投入大量经费解决公共卫生问题。全国一下兴建了十几个需求不大的P36实验室，这种重复建设，使得浪费和不足并存。

我国医疗卫生财政投入的不科学还体现在：资金大量投入一些高尖端的医疗领域而忽视了基础医疗。这种高尖端治疗需求量不大，却要耗费大量资金，而基础的医疗药品补贴，普通的住院补助和医疗保障支出的资金仅仅占较小的比例。这样就使得大量普通病患需要自己支出医疗费用，而无法充分享受到医疗卫生财政投入增加带来的好处。

三、我国医疗卫生财政分配问题解决对策

（一）建立规范化的医疗卫生财政转移支付制度。解决医疗卫生财政分配地区差异的途径就是规范化的医疗财政转移支付制度。这个过程中有两种可供选择的模式：一是通过一般性转移支付平衡地方政府财力，间接地保证地方政府投入医疗的财力。二是建立医疗专项转移支付，直接规定下级政府必须将该项资金用于医疗。第二种方式给予了医疗较大的优先权，防止经费被挪用，便于监督和管理。由于在我国现行的行政、财政体制背景下，均等化的一般性财政转移支付模式受现实条件制约，在短期内不可能建立，因此第二种模式是我国的可行模式，是解决投入地区差异的最好办法。

（二）推进医疗卫生财政投入多样化。推进医疗卫生财政投入多样化，需要明确各级政府在医疗卫生财政投入中的相关职责。1994年分税制改革后，新增的财政收入更多地流向高一级的政府，但是各级政府的医疗财政投入责任并没有与收入结构的调整相适应。因此，应加大省级和中央政府在医疗财政中的投入责任。其中，中央政府应该着力解决地区发展差距问题，解决医疗卫生财政投入重大特殊问题的资金投入；省级政府应该承担平衡本地区医疗水平差异的投入，负责本地区的医疗保险资金投入平衡；市级政府是医疗卫生财政经费的管理者，负责医院运作经费及日常维修与更新资金投入。

同时，改变政府的单一投入体制，转化为多样化投入，如引进社会福利团体投入；鼓励企业、个人向医院捐赠，并从政策上规定对医疗的捐款可以免税；鼓励民营资本及国外资本兴办医疗机构，扩大医疗机构和国外的交流；提供相关补助，在许可的范围内可以使得这些机构赢利。这样，可以建立起比较完善的医疗财政投入方式。

（三）改革医疗卫生财政投入机制，增加基础医疗领域的财政投入。首先，由于目前我国医疗经费主要支出的接受主体仍然是医院，这就容易引起医疗机构为提高自己名气而加大对难度大、资金需求量小的领域的投入，导致投入领域不科学。为改变这样的问题，笔者认为，今后医疗卫生财政投入应增加对病患的直接补贴，加强对基础医疗的投入。从世界许多国家的医疗卫生财政管理体制来看，较成功的例子都是实行不同程度的费用分担，制定合理起付额度，这是我们值得学习的。其次，应该加强财政投入的导向作用。例如，当医院增加对基础医疗投入时，可以适当的提供较高水平的补贴，而对那些难度大、耗资大而需求小的领域不提供补贴。同时，建立若干数量有限的专业医院将这些难度大、耗资大而需求小的项目转移到这几个医院，实现疑难病症和普通病症分医疗机构治疗的目的。第三，我国目前在医疗卫生财政资金投入方面尚未形成一个整体的系统，现阶段的任务是制定相应的法规条例，对资金进行全面管理，避免重复建设。

（作者单位：厦门大学经济学院）

参考文献：

［1］颜媛媛，秦富.医疗卫生资源城乡分配的差异［J］.科学决策，2006，(03).

［2］李倩.要科学合理地分配医疗卫生费用［J］.中国医药导报，2008，(04).

［3］章也微.城乡统筹发展的公共卫生筹资机制研［J］.农村经济，2005，(03).

［4］刘军民.转轨过程中政府卫生投入与体制改革的评价及建议［J］.当代财经，2005，(12).

［5］王绍光.政策导向、汲取能力与卫生公平[J].中国科学，2005，(06).

［6］林菊红.论我国公共卫生费用支出［J］.中国物价，2003，(07).

［7］任苒.公共卫生的作用及政府职责，2005.