瑞替普酶对前壁及广泛前壁心肌梗死患者溶栓前后心脏功能观察

孙洪涛　杨　焱　赵　明

【摘要】 目的 通过容量负荷试验评价瑞替普酶对急性心肌梗死(AMI)患者溶栓前后心脏功能的影响。方法 选择18例急性前壁及广泛前壁AMI患者进行瑞替普酶溶栓,溶栓前后24 h内行漂浮导管连续监测,进行溶栓前后的比较。结果 与溶栓前比较瑞替普酶溶栓后6 h心功能出现明显改善,平均肺动脉压、肺嵌压明显下降(P<0.01),心脏指数明显升高(P<0.01)。结论 应用瑞替普酶溶栓可明显改善急性心肌梗死(AMI)患者的心功能。

【关键词】 瑞替普酶；心肌梗死；溶栓治疗；心脏功能试验お

Effect of reteplase thrombolytic therapy on cardiac function in patients with AMI

SUN Hong-tao，YANG Yan，ZHAO Ming.

【Abstract】 Objective To assess the effect of thereteplase thrombolytic therapy on cardiac function in patients with AMI.Methods Hemodynamic monitoring were performed immediately at the time of hospital admission and 24 hours after the reteplase thrombolytic treatment on eighteen patients with anterior wall AMI.Results At 6 hours after the reteplase thrombolytic therapy MPAP and PCWP were lower than that in pretreatmet (P<0.01); CI were higher than pretreatment (P<0.01). Conclusion The deta shows the reteplase thrombolytic therapy significantly improves cardiac function.

【Key words】Reteplase；Myocardial infarction；Cardiac function；Thrombolytic therapy

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI) 是在冠状动脉粥样硬化基础上，出现斑块破裂，血小板激活，血管痉挛，导致冠状动脉血栓形成，心肌坏死。AMI继发心肌重构，心功能下降，心力衰竭，患者的住院率、病残率和病死率都很高。AMI后左室功能不全是心脏性死亡最强的预测因子，对患者的临床治疗效果及判断预后有着十分重要的意义^[1]。瑞替普酶(Reteplase)是重组组织型纤溶酶原激活剂(alteplase,rt-PA)的变异体属第三代溶栓药物，血浆半衰期较rt-PA长，可以方便地给药。对于瑞替普酶溶栓后对AMI患者心功能的影响方面报道不多，本研究对入我科治疗的18例急性前壁及广泛前壁心肌梗死患者应用瑞替普酶静脉溶栓，溶栓前后24 h内行漂浮导管连续监测,进行溶栓前后的心功能比较。

1 对象与方法

1.1 病入选条件 ①胸痛持续≥30 min，心电图ST段在2个或2个以上肢体导联抬高≥0.1 mV ，或在相邻2个或2个以上胸前导联抬高≥0.2 mV；②年龄75岁左右，性别不限;③发病时间在6 h以内，若患者来院时已发病6~12 h，心电图ST段抬高仍然明显，伴或不伴严重胸痛者仍可入选;④无溶栓禁忌证，患者家属同意并签字。

1.2 一般资料 本研究入选病例均为我科2008年2月至2008年7月收治的急性前壁及广泛前壁AMI患者男14例，女4例，年龄33~68岁，平均（56±11）岁。入选患者均完成试验，无中途退出试验者。

1.3 药品来源及给药方法 注射用瑞替普酶(商品名:派通欣)由爱德药业(北京)有限公司提供。瑞替普酶10×10 IU静脉注射(静脉注射时间不短于2 min);30 min后重复上述剂量1次。

1.4 试验方法 患者入院后行心电监护,记录病史及体征,做ECG及心肌酶学检查,行血流动力学监测:经右侧颈内静脉中间途径,将F7Swan-Ganz导管插入肺动脉,测量平均肺动脉压(MPAP)、肺嵌压(PCWP),用热稀释法测心排血量(CO),计算心脏指数(CI),并以此作为基础值,然后于10 min内向右心房注射低分子右旋糖酐100 ml,于注射后即刻测量上述各参数,各参数重复测定3次,取其平均值。每2 h测基础值1次。

1.5 血流动力学判断标准 心功能正常:无肺淤血表现(呼吸困难、肺部湿性啰音),舒张及收缩功能指标均正常,即PCWP<2.0 kPa,CI≥2.2。收缩功能障碍(SHF):有肺淤血表现,PCWP≥2.0 kPa, CI<2.2。舒张功能障碍(DHF):有肺淤血表现,PCWP≥2.0 kPa,CI≥2.2。

1.6 统计学方法 计量数据以x±s表示,按方差分析行统计学处理。计数资料采用百分比表示，采用秩和检验，以P<0．05为差异有统计学意义。

2 结果

由表1，2可见溶栓前73.7%的患者存在明显血流动力学障碍，而溶栓后6、12、18、24 h心功能出现明显改善, 血流动力学障碍患者降为5%，4%，2%，2%，MRAP与溶栓前比较（1.36±0.29）∶（0.96±0.33 ）kPa、PCWP与溶栓前比较（2.57±0.31）∶（2.69±0.38）kPa明显下降(P<0.01),CI（2.47±0.5）∶(2.38±0.57)明显上升(**狿<0.01) 。

3 讨论

瑞替普酶是一种新的、重组的非糖基化纤溶酶原激活物。它与野生型的重组织型纤溶酶原激活剂相比，缺乏表皮生长因子、Kringle功能区和指状突起，属单链蛋白质，半衰期约15 min，可采用静脉注射方式给药，应用比较方便，尤适合于院前溶栓^[2]。

AMI后或多或少都会出现血流动力学障碍,其障碍程度与梗死范围大小呈正相关,临床和实验观察资料证实AMI后心功能可以得到一定程度的恢复,左室功能已成为评价溶栓药物疗效的首选观察终点及判定AMI预后的重要指标^[3]。AMI溶栓治疗后早期心功能的改善状况报道甚少,且观点不尽一致。1985年Rentrop报道,AMI在6 h内溶栓者,溶栓成功的再灌注者可获得即刻的射血分数改善。Mathey认为即使溶栓后,左室收缩功能在数小时内不会有明显改善,人类AMI后再灌注治疗左室功能恢复延迟≥3 d,系心肌顿抑所为^[4]。本研究用Swan-Ganz导管连续监测瑞替普酶溶栓前后24 h内的AMI患者心脏功能动态演变过程, 研究结果表明前壁及广泛前壁AMI患者应用瑞替普酶溶栓再通成功再灌者,溶栓再通后6 h心功能出现明显改善。Florence等^[5]指出:成功的再灌注可使左室功能恢复延迟被缩短,能缩短顿抑的时间或部分逆转顿抑,即在心肌顿抑期也可改善左室功能,加速心室功能的恢复,特别是促使梗死周边区域功能的恢复。再灌注可使相关动脉开放,挽救濒死心肌,限制梗死面积;再灌注还可引起心肌充血、水肿,增加心肌的僵硬度,阻止细胞之间侧-侧滑动和牵拉,使左室功能改善^[6]。部分患者在AMI前的不稳定型心绞痛阶段服用β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等,也可能预防了AMI阶段再灌注后的心肌顿抑^[7]。这些都可能是AM瑞替普酶溶栓患者再灌注后24 h内出现心脏功能改善的原因。

总之，瑞替普酶具有应用方便，无抗原性及过敏反应，并且可以使溶栓再通后的心功能得到明显的改善，可以预见瑞替普酶具有广阔的应用前景。

参考文献

［1］ BodeC, SmallingRW，BergG，et al.Randomized comparision of coronary thrombolysis aehieved with doublebolus (recombinant plasminogen activator) in patients with acute Myocardial infarction.Circulation，1996，94:891-898.

［2］ 瑞替普酶(派通欣)三期临床试验协作组. 注射用瑞替普酶(派通欣)治疗急性心肌梗死有效性及安全性临床研究,中国心血管病研究杂志，2004,(2)3:171-174.

［3］ 张彦周,刘东亮.心肌梗死后心室重塑的防治.心血管病学进展,2000,21(4):217-220.

［4］ White H D. Thrombolytic therapy for patients with myocardial infarction presenting after six hours. Lancent，1992, 340(25):221-227.

［5］ 祝家庆,王建新,王育本,等.容量负荷试验对老年冠心病心力衰竭患者心功能评价及预后判断的意义.临床心血管病杂志, 1994,10(2):89-90.

［6］ Marino P, Destro G, Barlieri E, et al. Reperfusion of the infarct related coronary artery limits left ventricular:Expansion beyond myocardial salvage. Am Heart J, 1992,123(5):1157-1165.

［7］ Hu K, Gaudron P, Erti G. Long-term effects of beta-a-drenergic blocking agent treatment on hemodynatnic func-tion and left ventricular remodeling in rats with experimental myocardial infarction: Importance of titning of treatment and infarct size. J Am Coll Cardiol, 1998, 31(3):692-700.