患肢浅静脉加压溶栓治疗下肢深静脉血栓的临床观察

许浩军　于宗良　谷惠敏　汪　强　孙学明　李联邦　周伟伟

【摘要】 目的 观察患肢浅静脉加压溶栓治疗下肢深静脉血栓的临床疗效。方法 回顾本院2003-2008来共收治30例下肢深静脉血栓的患者，所有患者均采用患肢浅静脉加压溶栓方法，从患肢的浅静脉给予尿激酶，充气的血压计袖带包扎加压于患肢大腿处。结果 27例临床症状消失，1例好转，有效率达93．3%，溶栓期间出现出血并发症1例，无肺动脉栓塞发生，无死亡。结论 采取患肢浅静脉加压溶栓治疗下肢深静脉血栓有效，而且容易实施，效果良好，值得在临床上推广使用。

【关键词】患肢浅静脉加压；下肢深静脉血栓形成；溶栓治疗

下肢深静脉血栓（DVT）是临床上常见的疾病，有50%~70%并发肺栓塞，其中20%~30%因未接受正确治疗而死亡^[1]。因此早期发现及有效治疗DVT至关重要。溶栓是目前治疗DVT的重要手段，对于DVT溶栓治疗，往往采用经上肢手背静脉网建立静脉通道，使溶栓和抗凝药物进入血液循环，但由于药物经过体内血管的途径较长，又通过周围毛细血管，使得药物不能充分的发挥作用。我科从2003年1月起，在对下肢深静脉血栓的患者进行溶栓时，采用在患侧肢体的浅静脉建立静脉通道，并运用充气的血压计袖带包扎于患肢大腿处的方法，取得满意的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 自2003年1月起，我科共收治下肢深静脉血栓形成的患者30例，男18例，女12例，年龄33~75岁，平均57．24岁。均为左下肢发病，病史中有可能致病原因以长期卧床、长时间开车、盆腔术后、骨折、静脉损伤、肿瘤为主。全组病例从发病至就诊时间为1~20 d不等。

1．2 临床表现与诊断 本组患者均以下肢肿胀、疼痛为主诉，不同程度伴有患肢运动障碍、浅静脉扩张症状、足背动脉搏动较健侧减弱。所有患者均通过血管多普勒超声证实为血栓形成。结合临床表现和血管彩色多普勒超声检查，分为3种临床类型：周围型9例，中心型15例，混合型6例。

1．3 疗效判定标准 治愈：患肢肿胀消失，测患肢肢体周径与健侧相差<1 mm，彩色血管多普勒超声显示患肢深静脉血栓消失；好转：患肢肿胀减轻，彩色血管多普勒超声显示患肢深静脉管腔部分再通；无效：患肢肿胀无明显减轻，彩色血管多普勒超声显示患肢深静脉管腔仍闭塞。

1．4 治疗方法 所有患者均采用非手术治疗，按常规给予抗凝、溶栓、祛聚治疗。笔者采用的方法是：在患者发病的肢体上建立静脉通道，因患侧肢体常常伴有明显的肿胀，静脉通道不容易建立，可以让有丰富静脉穿刺经验的护士帮助完成，穿刺时最好应用留置针，静脉输液完毕后可以用肝素封闭好，以便第2天输液时继续应用，这样可以避免反复静脉穿刺，减轻护理工作的压力，也可以减少局部感染的发生。在患肢大腿部位用血压计袖带包扎，之后将袖带内充气至60 mm Hg （1 mm Hg=0．133 KPa），将20万U尿激酶加入100 ml生理盐水中从患肢足背静脉（浅静脉）在30~60 min内注入，1次/d，疗程7~10 d。同时辅以低分子肝素5000 U皮下注射，2次/d，7 d后停用；华法林初起3 mg口服，1次/d，以后调整华法林日剂量，使INR控制在2．0~3．0之间。在整个治疗过程中定期监测血常规、凝血酶时间、部分凝血酶时间和纤维蛋白原，出现并发症时停药或对症处理。待患者症状明显缓解后，用血管彩色多普勒超声检查以了解治疗结果。出院后，继续服用抗凝药治疗半年。

2 治疗结果

本组30例中，治愈27例，好转1例，无效2例，总有效率占93．3%，溶栓期间1例出现鼻出血，症状轻，给予局部止血及填塞治疗后血止。无1例肺动脉栓塞发生。

3 讨论

当前公认，Virchow关于血栓形成的3大因素：血流缓慢，静脉壁损伤和高凝状态。左侧是DVT发病的高发部位。血流相对滞缓，重力的对抗作用是其重要原因。左髂静脉位于腹股沟韧带与盆骨之间的狭窄地带，而且左髂总动脉横过左髂总静脉之上，后方又因腰骶部生理性向前凸的推挤。这一解剖特点使左下肢DVT发病率明显高于右下肢。本组30例均为左侧。

DVT发病呈逐年上升趋势，有较高的致死率及致残率，因此早期发现及治疗至关重要。目前对于DVT的治疗仍有很大争议，手术和非手术适应证选择标准不尽统一，但多数以非手术治疗为主。药物溶栓作为非手术治疗能快速溶解血栓，减少DVT复发和血栓形成后综合征，是目前治疗DVT的重要手段。董国祥等^[2]介绍穿刺患肢浅静脉，用弹力绷带加压包扎阻断浅静脉后，用输液泵持续交替滴注，使用各种抗凝药物流经血栓，效果更好。笔者采用患肢浅静脉加压溶栓，从患肢的浅静脉给予尿激酶，把充气的血压计袖带包扎于患肢大腿处，压迫膝关节至腹股沟韧带之间的大腿上的浅静脉，使从肢体远端浅静脉来的药物不能通过浅静脉回流，而是在膝关节以下特别是足靴区的静脉进入深静脉，这样就可以使较高浓度的溶栓药物在没有经过任何机体组织的前提下，首先经过发生血栓的部位，在第一时间发挥最大的效果。

尿激酶可直接激活纤溶酶原，一部分进入血栓内部，使血栓从内部溶解。一部分则激活循环中的纤溶酶原，使血栓从表面溶解。一方面，尿激酶对富含水分的“凝胶状态”的纤溶酶原亲和力较强。血栓机化后，水分流失带走了纤维蛋白酶原，从而使尿激酶疗效降低^[3]。因此，DVT发生时间越短，溶栓越早，效果越好。另一方面溶栓的条件是血栓部位要有足够的尿激酶浓度。由于尿激酶在体内半衰期只有16 min，并经肝脏代谢，所以常规采用全身浅静脉滴入尿激酶后，尿激酶至深静脉血栓部位的有效浓度明显降低，很难达到好的治疗效果。笔者在患侧肢体建立静脉通道，采用患肢浅静脉加压溶栓方法，人为造成浅静脉回流受阻，使尿激酶通过交通支进入深静脉，这样能保证药物在不受任何影响的前提下，以最大的血药浓度经过血栓形成部位，达到最好的溶栓治疗效果。并降低了全身出血并发症的发生率。如果溶栓时机恰当，85%~90%的病例血栓将完全或部分溶解，进而最大限度降低深静脉血栓形成后遗症的发生率^[4]。本组有效率为93．3%。

总之，笔者认为采用患肢浅静脉加压溶栓治疗下肢深静脉血栓有效，符合血管局部解剖和生理的实际情况，而且容易实施，值得在临床上推广使用。

参 考 文 献

［1］ 柳志红，陈白屏.下肢深静脉血栓形成诊治现状.中国循环杂志，2002，17(2)：114.

［2］ 董国祥.实用血管外科学及护理学.中国医药科技出版社，1995：202-203.

［3］ QIGY，D aiY，Liu X，et al.Clinical observation of ascending intravenous thrombolysis with urokinases for deep vein thrombosis.Shanxi J Med，2004，33(4)：341-342.

［4］ 英新天.介入技术在下肢深静脉血栓形成治疗中的应用.中国实用外科杂志，2001，21（5）：268-269.