肝门部胆管癌外科治疗的临床研究

王激扬　刘惠芳　张克伟

【摘要】 目的 探讨肝门部胆管癌外科切除的临床价值。方法 回顾性分析49例肝门胆管癌病例的临床资料，观察手术方式与患者预后的关系。结果 本组49例肝门部胆管癌患者中，根治性切除27例(55．1%)，姑息性切除14例(28．6%)，无法切除8例(16．3%)；根治切除组1、3、5年生存率分别为66．7%，40．7%，25．9%；姑息性切除组1、3、5年生存率分别为28．6%，7．1%，0．0%；无法切除组1年生存率仅为12．5%。术后并发症：胆漏3例(根治性2例，姑息性1例)，消化道出血1例。结论 肝门部胆管癌的外科切除优于其他治疗方式，而根治性切除是提高生存率的有效方法。

【关键词】肝门部胆管癌；外科切除

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The clinical analysis of surgical therapy for hilar cholangiocarcinoma

WANG Ji-yang，LIU Hui-fang，ZHANG Ke-wei.Department of General Surgery，the Second Affiliated Hospital，Shandong University of TCM，Jinan City,Shandong 250031，China

【Abstract】 Objective To investigate the clinical value of surgical resecting for hilar cholangiocarcinoma.Methods The clinical data of 49 patients with hilar bile duct carcinoma was analyzed retrospectively，and the relationship between operative procedures and patients prognosis was observed.Results Among 49 patients with hilar cholangiocarcinoma，27 cases (55．1%) underwent radical resection，14 cases(28．6%) underwent palliative resection，and 8 cases(16．3%) missed the chance of surgical resection.The cumulative survival rates at the 1st，3rd and 5th year after radical resection were 66．7%，40．7%，and 25．9%respectively，but that of palliative resection were 28．6%，7．1%and 0．0%respectively(P<0．05); survival rates at the 1st in no-operative group was only 12．5%.Postoperative complications:3 cases developed bile leakage，including radical resection 2 cases and palliative resection 1 cases; 1 case developed digestive tract bleeding.Conclusion The surgical resection of hilar cholangiocarcinoma surpasses the other therapy，and radical resection is an effective methods of improving survival rate.

【Key words】Hilar cholangiocarcinoma；Surgical resection

肝门部胆管癌是胆道系统较常见的肿瘤类型，因其位置较深及肝门部特殊的解剖关系，使得肿瘤极易侵犯肝门部血管和肝实质，从而增加手术切除的难度。近年来，随着影像技

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作者单位：250001山东中医药大学第二附属医院外三科

术的发展、特别是MSCT的应用，肝门部胆管癌早期诊断率增高，其手术切除率亦有所增加，患者的生存期得到了改善。1998年2月至2007年12月我科对49例肝门部胆管癌进行手术治疗，取得较满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组49例均为本院手术治疗并经病理证实的肝门部胆管癌患者，其中男21例，女28例，年龄39~74岁，平均54．5岁。临床表现：黄疸39例(79．6%)，右上腹痛23例(46．9%)，发热19例(38．8%)，乏力、纳差13例(26．5%)，皮肤瘙痒41例(83．7%)，体质量减轻或消瘦17例(34．7%)，腹部肿块4例(8．2%)。合并胆囊和或胆道手术史者6例(12．2%)，肝硬化3例(6．1%)。

1．2 辅助检查 丙氨酸转氨酶升高21例(42．9%)，碱性磷酸酶升高18例(36．7%)，血清胆红素升高43例(87．8%)；CA125 升高7例，癌胚抗原(CEA)升高5例，CA19-9升高4例。超声检查27例，提示肝门部胆管梗阻19例(70．4%)，其中诊断肝门部胆管占位11例(57．9%)、肝门部结石6例(31．6%)、建议进一步检查2例(10．5%)；CT检查40例，诊断胆管癌32例(80%)；ERCP检查31例，诊断胆管癌29例(93．5%)、胆管炎2例(6．5%)，合并胆总管结石7例；MRCP检查15例，均提示肝门部胆管梗阻、占位，合并胆总管结石5例。

1．3 临床分期及分型 TNM分期^[1]：Ⅰ期24例(49．0%)、Ⅱ期16例(32．6%)、Ⅲ期9例(18．4%)、Ⅳ期0例(0．0%)。Bismuth分型^[2]：Ⅰ型(肿瘤距肝总管起始部向远端>2 cm) 15例，Ⅱ型(肿瘤距肝总管起始部向远端≤2 cm) 14例，Ⅲ型(左右肝管汇合部) 9例，Ⅳ型(左肝管或右肝管) 7例，Ⅴ型(左或右肝管分支处) 4例。

1．4 手术方法 开腹后首先详细探查肝门部，以明确肿瘤的边界、浸润肝脏的范围、以及肿瘤与肝动脉、门静脉的关系。根据胆管癌的Bismuth分型选择不同的手术方式：Ⅰ型及Ⅱ型仅切除病变胆管，而无需联合肝段切除；Ⅲ、Ⅳ型需切开方叶探查，且癌肿能否切除及切除后胆道重建取决于近端胆管的长度。对于能够明确切除的肿瘤应行根治术，即包括肿瘤在内的大部分肝外胆管及胆囊切除、肝十二指肠韧带的骨骼化、适当的肝叶切除、肿瘤上缘足够的肝管近端切距及胆道重建；肝管上切缘距肿瘤上缘0．5~1．0 cm，下切缘平胰头上缘；肝固有动脉或门静脉侵犯者将其切除后整形或端端吻合。对于不能明确切除者行姑息性切除或仅行经皮经肝放置引流管、胆管支架或旁路肝内胆管空肠Roux-en-Y吻合。

1．5 统计学方法 采用SPSS 12．0统计学软件，平均生存时间的比较采用t检验，生存率的比较采用χ²检验；P<0．05提示差异有统计学意义。

2 结果

本组49例根治性切除27例，切除率为55．1%；姑息性切除14例，切除率为28．6%，8例无法切除，占16．3%。术后病理分型：腺癌占95．9%，其中高分化腺癌25例(53．2%)，中分化腺癌13例(27．7%)，低分化癌9例(19．1%)；鳞癌（4．1%）。

本组全部病例获得随访，随访期限16~72个月。术后发生胆漏3例，其中根治性2例，姑息性1例；消化道出血1例。围手术期无1例发生死亡。根治性切除中位生存期30．2个月，非根治性切除组中位生存期10．8个月，两组平均生存时间［根治组（32．7±5．3）个月，姑息组（10．4±1．7）个月］比较差异有统计学意义 (t=4．207，P<0．01)；根治性切除组1、3、5年生存率分别为66．7%、40．7%、25．9%，明显优于非根治性切除组的28．6%、7．1%、0．0%(χ²=5．381、5．027、4．377，P<0．05)。

3 讨论

肝门部胆管癌是指发生于胆囊管开口以上的胆管，包括肝总管、左右肝管汇合部和左右肝管，约占肝外胆管癌的58．4%~75．0%^[3]。病理上绝大多数为腺癌，少部分为鳞癌。本组49例肝门部胆管癌中腺癌占95．9%，鳞癌仅为4．1%。肝门部胆管癌因生长部位特殊、加上其侵袭性的生长方式，曾被认为是无法根治性切除的恶性肿瘤。随着现代影像术的发展和手术方式的改进，使得肝门部胆管癌的诊断和治疗取得了重大进展，患者的生活质量和生存期有了较大改观。

胆管癌的诊断主要依赖于影像学检查，包括无创性检查(超声、MSCT、MRCP)和有创性检查(PTC、ERCP)。超声可显示肝内胆管扩张及梗阻的位置，但不能评价胆管受侵的范围和手术可切除性。MSCT具有强大的后处理功能，能够准确显示胆道梗阻的部位，以及肿瘤与邻近血管、脏器的解剖关系，能够较好地评价肿瘤的可切除性。同样MRCP亦能清晰显示肿瘤的部位、范围及梗阻上下端的情况，有助于指导外科手术治疗。ERCP的优势在于获取肿瘤组织学类型，但不能评价胆管周围的情况；而经皮肝穿刺胆管造影(PTC)目前已被MSCT和MRCP所取代。本组超声检查肝门部胆道梗阻的发现率为70．4%；40例行CT检查，提示胆管癌32例(80%)；ERCP检查加活检，胆管癌的诊断率为93．5%，而MRCP对胆道梗阻的显示率为100%。因此，MRCP应该作为超声初筛后的首选检查方法。

肝门部胆管癌大部分为乏血供，其对放疗、化疗敏感性差，目前外科手术仍是最有效的治疗手段。根据胆管癌的分型及临床分期可选择不同的治疗方式，如根治性切除术、旁路内引流术、置管引流术等，其中根治性切除术已被公认为首选。根治性切除术的相对标准^[4]：肝门部血管未被肿瘤侵犯；胆管癌侵犯远端胆管不能过长，应有足够的胆总管以便切除；胆管癌侵犯近侧端胆管，至少必须有一侧胆管的二级分支联合部正常。肝门部胆管癌的切除范围各家报道不一，比较认同的观点为Bismuth Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型需联合半肝或肝中叶切除术，Ⅰ、Ⅱ型必要时可考虑联合肝部分切除，以提高根治切除率。本组BismuthⅠ、Ⅱ型仅切除了病变胆管，未行肝叶切除术。国际著名医疗中心报道的肝门部胆管癌的根治性切除率达50%~80%，术后5 年生存率达30%~50%；国内^[5]报道的根治性术后1、3、5年生存率分别为66．7%、27．3%、14．3%。本研究显示根治性切除率为55．1%，术后1、3、5年生存率分别为66．7%、40．7%、25．9%，其低于国外报道，而与国内报道相似。另外，本研究显示根治性切除与姑息性切除相比，1、3、5年生存率差异有统计学意义(P<0．05)。

此外，对无法切除的病例，应积极采取各种形式的引流术或胆管内支架，可迅速改善肝功能，提高患者的生活质量，延长其生存期。必要时配合动脉灌注化疗，以提高患者的生存质量^[6]。

参 考 文 献

［1］ Khan SA，Davidson BR，Goldin R，et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma:consensus document.Gut，2002,51(6):7-9.

［2］ Bismuth H，Majno PE.Biliary strictures:classification based on the principles of surgical treatment.Word J Surg，2001,25(10):1241-1244.

［3］ 黄志强.肝门部胆管癌的外科治疗.中华外科杂志,1990,28(8):522-523.

［4］ Iwasaki Y，Ohto M，Todoroki T，et al.Treatment of carcinoma of the biliary system.Surg Gynecol Obstet，1977，144( 2):219-224.

［5］ 傅俊惠,郑海波,吴智勇.肝门胆管癌的手术治疗(附27例报告).中国医师杂志,2006,11:46-48.

［6］ 陈耀庭,许林峰,马海清,等.肝门部胆管癌内支架置入术后再梗阻的介入处理.肿瘤防治研究,2004,31(10):634-636.