病案首页质量缺陷对病案编目及统计的影响

066100 北京军区北戴河疗养院 王红霞 韩 峰

病案首页质量缺陷对病案编目及统计的影响

066100 北京军区北戴河疗养院 王红霞 韩 峰

病案首页是统计医疗工作质量的原始材料，对住院患者身份识别、病案资料检索、医疗管理、质量评估等均有重要意义[1]。完整、正确、详细地填写病案首页关系到病案质量以及统计资料的准确性。病案首页中所有项目均应认真填写不得空缺。

统计我院2008年12月～2009年6月出院病历病案首页3 650份，填写不规范病案首页730份，占出院病历20%。

1 常见错误分析

1.1 患者基本信息部分填写错漏 病案首页的第一部分，由住院处接诊人员于患者入院时填写。常见错填项目包括患者民族、婚否、住院号、入院次数等，这些错误对病案统计工作存在较大影响，住院号错误(一人两号或两人同号)也为再次调阅病案以及患者出院后保险理赔等带来麻烦。

1.2 诊断填写不规范

1.2.1 直接填写缩写字母代替 如短暂性脑缺血填写TIA。

1.2.2 病理诊断代替临床诊断 如出院诊断为IGA肾病。1.2.3 损伤主要疾病诊断选择错误 如主要诊断：脑挫裂伤；其他诊断：硬膜下血肿。正确应诊断为：创伤性硬膜下血肿。

1.3 治疗结果填写混乱 V编码中某些诊断如妊娠、肿瘤放化疗、骨折术后等治疗结果应选“其他”，而不应填写为治愈和好转。如入院第二诊断为“肾囊肿”，住院4 d出院，病程记录未行治疗，治疗结果应填写“未治”而不应填写“其他”。

1.4 治疗天数填写错误 个别医师理解错误，只有治疗结果为“治愈”时填写治疗天数，而治疗结果为“好转”与“无效”时均不填写治疗天数而是以住院天数代替。治疗结果为“未治”时治疗天数一栏应填写0。

1.5 损伤与中毒的外因填写不确切 各种交通事故划分不准确，笼统填写为“车祸”或“外伤”，“药物中毒”未注明是服毒自杀还是药物意外中毒，“摔伤”未注明是从高处坠落还是同一平面滑倒。1.6 手术操作名称填写不规范

1)无手术部位的：如清创术；手术方式不明的：如骨折内固定术；骨折切开复位内固定不注明内固定物。

2)手术切口类别及愈合等级：如把同种异体肾移植术手术切口填写为一类手术，正确应填写为二类手术[1]。肾脏穿刺术和骨穿等穿刺术不应填写切口和愈合等级。属于病案首页设计缺陷造成的手术切口愈合等级填写不规范的如患者术后还未拆线即要求出院，切口愈合等级既不符合甲级愈合也不符合乙级、丙级愈合，医师不填写而空缺，编码员不知怎样录入，造成愈合率统计不准确。

1.7 院内感染概念模糊 院内感染指在入院48 h以上获得的感染，不包括入院时存在的感染。诊断上呼吸道感染时应有发热，体温≥38℃超过2 d。

1.8 诊断符合情况填写错误 如入院诊断为发热待查，出院诊断为急性支气管炎，诊断符合情况应填写无对照而不应填写为相符。如入院诊断为“肺部占位性病变”，出院诊断为“左上肺鳞状细胞癌”，诊断符合情况应填写无对照而不应填写不符合。此种情况会造成统计指标中各种符合率不准确。

1.9 其他部分 漏填较多的项目还包括抢救与抢救成功次数、输血、药物过敏、院内感染发生的日期、手术后病理等。如果编码人员疏忽，势必造成统计数据的不准确。病案首页“输血”一栏没有输血类别选项(白细胞、血小板、血浆等)，造成填写困难，影响用血量统计。

2 针对性改进措施

1)努力提高各级医务人员的认识，病案首页是医疗统计工作的基础，填写不规范影响医疗指标统计分析，影响病案管理质量。

2)在临床医师中举办学习班。病案首页中主要疾病诊断名称的填写是否准确、规范将直接影响疾病分类质量，所以应让临床医师熟知国际疾病分类标准编码(ICD-10)的编码原则和诊断标准，以提高病案首页填写质量。

3)病案编目人员要增强责任心，认真负责，要有综合分析能力，有时不能只看医师填写的诊断而进行编码，还要仔细阅读病程记录以及辅助检查结果，综合判断，根据编码原则，发现问题及时与经治医师进行沟通，以便及时修改错误，同时选择正确的疾病编码。

4)建立有效质量检查监督机制，对全院出院病历实行质量监控，将不合格病历与个人绩效挂钩，提高各级临床医师的主动性。

5)我院是随军队于2008年7月开始应用ICD-10编码，使用时间比较短，经验不足，希望上级部门能举办一些部队系统使用ICD-10学习班，对一些疑难疾病编码给予具体工作指导。

随着医学的发展，新的疾病、诊断不断出现，这就要求病案编目人员要不断加强医学知识的学习，及时了解国际医学前沿动态，注重积累总结经验，才能进一步提高疾病分类的准确性，为临床科研教学提供可靠的第一手资料。

[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规[M].北京：人民军医出版社，1998：2339.

2009-07-31)

1005-619X(2009)11-0966-01