胫骨大结节骨折误诊为髌骨骨折1例

潘本荣

[摘要] 贵州省普定县人民医院于2001年12月22日收治1例患者,将其胫骨大结节骨折误诊为合并髌骨骨折,并进行了手术治疗。通过对其诊治过程及误诊原因进行分析,总结临床经验与教训。

[关键词] 胫骨大结节骨折;髌骨骨折;误诊

[中图分类号]R684[文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-134-01

胫骨大结节和髌骨皆为膝关节的伸膝装置,各种原因所致二者的骨折,在外科临床比较常见,二者在鉴别诊断上亦比较容易。但贵州省普定县人民医院于2001年12月22日收治一胫骨大结节骨折患者,却被误诊为合并髌骨骨折。现报道如下:

1 病例资料

患者,女,15岁,因右膝部外伤后疼痛,肿胀、功能障碍6+ h于2001年12月22日入院。

患者入院前6+ h因跳高不慎跌倒,右膝关节着地,当时感右膝部疼痛、肿胀、不能站立,膝关节屈伸活动障碍。

体格检查:生命体征正常,一般情况可,心肺腹无特殊。右侧膝关节呈半屈曲畸形,关节处肿胀,皮肤广泛淤血,色青紫,局部压痛,扪及液波感,髌骨明显向上移位,其内下缘扪及一小骨块,约2.0 cm×2.0 cm大小,髌韧带松弛,右膝关节屈伸活动障碍。胫骨结节处肿胀、淤血、压痛,扪及空虚感及骨擦感。立即摄右膝关节正侧位X线片,提示:①右胫骨大结节撕脱骨折、骨折块向内上移位约1.0 cm;②右髌骨内下缘撕脱骨折,撕脱之骨折块约1.5 cm×2.0 cm大小,与主骨折块分离约1.5 cm。加作CT扫描,亦提示髌骨内下缘撕脱骨折。经膝关节制动、消肿等治疗,术前准备完善,无手术禁忌证。于伤后第5天行骨折切开复位内固定术。

因考虑到术中要兼顾两处骨折的复位与固定,手术取右膝关节前内侧切口,长约16 cm,术中探查发现右膝关节之关节囊内下缘撕裂,关节腔积血,但髌骨完好无损,而胫骨大结节呈粉碎性撕脱骨折,其中一碎骨折块于原位旋转90°,而另一碎骨折块连同髌韧带一起撕脱并向膝关节内上反弹,冲破内侧关节囊后,正好位于髌骨内下缘,恰好与术前X线片、CT片上所显示的髌骨内下缘的碎骨块相吻合。因此被误诊为髌骨骨折。将两碎骨折块及髌韧带复位,予松质骨螺钉固定,冲洗关节腔,修补关节囊,术毕回房。术后摄片提示骨折复位固定良好,给予关节制动,预防感染等治疗。术后14 d切口愈合,拆线出院。

2 讨论

髌骨骨折及胫骨大结节撕脱骨折为临床常见的损伤,受伤机制有直接暴力和间接暴力两种。大多数皆因间接暴力使髌韧带强力收缩所致[1]。但当髌韧带强力收缩时,二者同时骨折,临床罕见[2-4]。

本例患者术前将胫骨大结节粉碎撕脱骨折误诊为合并髌骨骨折,原因有五个方面:首先,该患者胫骨结节骨折的类型比较特殊,在鉴别诊断上有一定的困难;第二,对受伤机制未进行深入分析,该患者为间接暴力所致的骨折,当髌韧带强力收缩时,要么将胫骨结节撕脱,要么将髌骨撕骨折,二者同时被撕骨折,不符合力的作用原理;第三,进行体格检查时,对髌骨的完整性检查不仔细,该患者检查时髌骨应该是完整的,没有压痛或压痛很轻;第四,过分依赖影像科出具的报告,阅读X片及CT片时不仔细,缺乏经验,误将胫骨大结节撕脱后向上反弹的碎骨折块当成了髌骨内下缘撕脱的碎骨折块;第五,在对髌骨骨折的诊断有困难时,应加摄膝关节的斜位片,或加摄髌骨的切位X线片,来帮助鉴别[2]。但对本例患者却没有做此项检查。

因为术前的误诊,导致扩大了手术范围,加重了局部的创伤,增加了术后关节粘连,创伤性关节炎的机会,影响了术后关节功能的恢复,应引以为诫,加强诊疗技术的提高,避免误诊、漏诊的发生。

[参考文献]

[1]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,1996:2184-2188.

[2]劳永生,褟翠玲,林周胜.交锁髓内钉在胫骨骨折中的应用[J].中国医药导报,2007,4(11):54-55.

[3]房文祥.切开复位单侧长夹块外固定支架治疗胫骨三段骨折[J].中国现代医生,2007,45(7):56,59.

[4]李营,黄建荣,李卫平.胫骨上端骨折并血管损伤早期诊断与漏诊分析[J].中国医药导报,2006,3(8):8.

(收稿日期:2009-05-20)