１型糖尿病

据“中国权威糖尿病专家高层论坛”统计：儿童糖尿病发病占我国糖尿病患者总数的５％，且每年以１０％的幅度上升。这其中，绝大多数是１型患者！

他们有着花季般的年龄，他们的身上因注射胰岛素而扎满了针眼，他们的血糖总是忽高忽低，他们比别的患者更易发生低血糖，他们除了面对病痛还要承受来自上学、就业等各方面的压力。他们比别人更期待糖尿病的早日攻克，他们渴望得到更多的关心、爱护、理解和支持……

本期，本刊编辑部特邀北京市儿童青少年糖尿病中心主任朱逞教授，天津市糖尿病防治协会副理事长包美珍教授和三位１型糖尿病患者，就１型糖尿病的发病特点、饮食运动、胰岛素治疗和教育等问题进行了探讨，旨在为１型糖尿病患者提供科学的指导……

儿童１型糖尿病的发病特点

文／朱逞北京市儿童青少年糖尿病中心主任

糖尿病是严重威胁儿童健康的一种慢性全身性疾病。儿童时期糖尿病绝大多数是１型糖尿病。近几年来，儿童２型糖尿病也在随着儿童肥胖症发病率的增加而呈现增长的趋势。本文重点谈谈儿童１型糖尿病的发病特点。

儿童１型糖尿病是一种终身性疾病

目前认为本病是在遗传易感性基因的基础上，在外界环境因素的作用下，引起自身免疫功能的紊乱，发生胰岛炎，使生产胰岛素的胰岛β细胞受到损伤和破坏，最终导致胰岛β细胞功能的衰竭而发病。由于胰岛素的缺乏，而引起体内血糖增高，长期高血糖可造成心脏、肾脏、眼睛等重要器官的损害。

儿童１型糖尿病的自然病程

儿童１型糖尿病的自然病程包括：（１）急性代谢紊乱期：临床出现糖尿病“三多一少”症状甚至发生糖尿病酮症酸中毒。（２）缓解期（又称蜜月期）：经过胰岛素和适当的饮食等治疗，胰岛功能得到一定恢复，临床症状消失，血糖下降，尿糖转阴，胰岛素用量明显减少。这个阶段一般会持续３～１２个月左右，最终所有患儿缓解期均会结束。（３）强化期：此阶段患儿的血糖、尿糖不稳定，需要增加胰岛素的用量，标志糖尿病进入强化期。（４）永久糖尿病期：在此阶段由于胰岛β细胞的功能完全衰竭，体内基本无自身胰岛素的分泌，需要完全依靠外源性胰岛素维持生命和防止酮症酸中毒。

常以糖尿病酮症酸中毒起病

儿童１型糖尿病一般起病较急，常因感染、饮食不当等诱因发病，大约４０％的患儿是以糖尿病酮症酸中毒急性起病。临床上表现为腹痛、恶心、呕吐、呼吸深长、呼出气有酮味（一种烂苹果味），脱水、烦躁、嗜睡甚至昏迷。当合并呼吸道、肠道、皮肤感染时，原发糖尿病的诊断易被忽略，而贻误治疗。

儿童自我管理能力差

儿童１型糖尿病以学龄前儿童和青春期发病为主，最小的发病年龄只有两个月。多数１型糖尿病患儿没有自我管理的能力。因此，儿童１型糖尿病治疗成功的关键很大程度上与家长的受教育程度和对孩子的关注程度有关。

糖尿病造成儿童的心理创伤

当一个前程似锦、求知欲旺盛的孩子得知糖尿病将终身伴随自己时，心情是很复杂的。沉重的打击使患儿极易产生矛盾、消极的心理而引起多种情绪反应，如情绪低落、焦虑、恐惧、孤独易伤感等，乃至认为前途渺茫，自暴自弃，不配合治疗。有些家长的紧张心情甚至比孩子更有过之，终日担心、害怕，不知所措，到处投医。家庭的这种紧张气氛更加重了患儿的心理创伤。

由于儿童１型糖尿病的发病特点与成人糖尿病有很大不同，因此也决定了其在治疗上的特点。

与１型糖尿病有关的因素

人体白细胞抗原（ＨＬＡ）：由于人体白细胞抗原错误地将人体的β细胞当作入侵者，所以下达错误命令让免疫细胞对β细胞发出攻击和破坏。在１型糖尿病中，胰腺的β细胞就遭到了这种自身免疫的攻击和破坏，使人体不能再制造胰岛素。这种毁灭性攻击过程有时会持续数月或数年。在人体白细胞抗原中有一种被称为ＨＬＡ－ＤＲ的基因，它与１型糖尿病有着密切的关系。如果１型糖尿病患者家族或兄弟姐妹的ＨＬＡ－ＤＲ系列基因中有两对相同，其发展为１型糖尿病的可能性为１５％；如果只有一组相同，可能性为５％。

自身抗体：在新被诊断为１型糖尿病的患者中，７０％～８０％都有胰腺自身抗体，３０％～５０％都有胰岛素细胞自身抗体，８０％～９５％有谷氨酸脱羧酶（ＧＡＤ）自身抗体，这些抗体对１型糖尿病高风险人群非常有用。尽管父母或兄弟姐妹患有糖尿病的人群发生糖尿病的几率仅为１％～１０％，但是如果体内有胰腺细胞抗体，在５年内肯定会发展为１型糖尿病。如果混合有其他抗体和某些ＨＬＡ遗传基因，发生１型糖尿病的几率会更高。

病毒：很多１型糖尿病患者在患糖尿病之前受到过病毒感染。当病毒入侵人体的时候，会对胰腺表层的免疫抗原有所改变。如果变化发生，受到改变的抗原对免疫系统来说就是陌生的外来入侵者，人体自身的胰岛素生产器官胰腺组织细胞就会被破坏。

胰岛素，１型糖尿病患儿的生命元素

学会选择、调节和应用胰岛素

专家：包美珍天津市糖尿病防治协会副理事长

１型糖尿病患儿胰岛素日需量为０．５～１单位 ／ 千克，可分次注射，病情稳定后将日用量分为２次，最好用人混合胰岛素３０Ｒ（内含３０％短效胰岛素及７０％中效胰岛素），早餐前３０分钟注射日用量２ ／ ３，晚餐前３０分钟注射日用量１ ／ ３。以后每日查血糖或２４小时尿糖定量，应该在５克以下，每超出２克尿糖应加注１单位胰岛素。

酮症酸中毒是１型糖尿病患儿常见并发症，当血糖＞１６．６毫摩尔 ／ 升（３００毫克 ／ 分升）时应静脉推入胰岛素，按０．１单位 ／ 千克，然后每小时用胰岛素０．１单位 ／ 千克配以生理盐水６０毫克 ／ 千克静脉输入。每小时血糖可下降４毫摩尔 ／ 升（７０毫克 ／ 分升），待血糖降至１１～１４毫摩尔 ／ 升（２００～２５０毫克 ／ 分升）时，静脉滴液中可加入５％葡萄糖以防低血糖，并将胰岛素用量逐渐减少，病情稳定后改为皮下注射，停止输液。胰岛素注射次数由每日４次渐改为每日３次，最后将日用量之普通胰岛素（短效胰岛素）改为混合胰岛素（短、中效混合或短、长效混合），每日注射２次，早餐前日用量２ ／ ３，晚餐前１ ／ ３。

注意：低血糖常出现在胰岛素作用高峰时间，亦有患儿过敏，局部皮下脂肪变性（硬肿），皮下脂肪萎缩（内凹）——多见于用动物品种胰岛素者，尚可见面部水肿，一过性远视等反应。注射胰岛素每次针眼不能重复，可在上臂外侧，大腿外侧，腹部脐周３厘米处环圈注射。

根据不同病程调整胰岛素

专家：朱逞北京市儿童青少年糖尿病中心主任

儿童１型糖尿病一经确诊应尽早并需终生依靠外源性胰岛素替代治疗。要明确胰岛素治疗不是孤立进行的，需要在糖尿病计划饮食的基础上合理应用，同时进行适当的体育锻炼，心理治疗及家长与患儿的积极参与配合，才能使糖尿病的综合治疗达到预期的目的。

根据糖尿病的不同病程，胰岛素用量需进行及时调整。急性代谢紊乱期胰岛素用量偏大，需尽快把血糖控制到满意的水平。进入缓解期后胰岛素用量明显减少，为避免发生低血糖，胰岛素用量可能仅为２～４单位 ／ 天，甚至更少，但一般不主张完全停药。在强化期到来时，需根据患儿血糖情况再次增加胰岛素的用量。但此时家长和患儿往往不能理解，需要耐心讲明病情，尽快调整胰岛素用量以控制血糖。糖尿病患儿最终都要进入永久糖尿病期，完全依靠外源性胰岛素维持生命和防止酮症酸中毒。特别是处于青春期的糖尿病患儿，由于性激素增多，与胰岛素作用相拮抗，使胰岛素用量进一步增加，病情极不稳定。青春期过后胰岛素用量将有所减少，病情逐渐趋于稳定。

ＴＩＰＳ

当发生低血糖处于昏迷状态时，最安全的方法就是注射胰高血糖素。胰高血糖素是胰腺产生的一种激素，可以使肝脏释放葡萄糖，同时抑制胰岛素的释放。

胰高血糖素属于处方药物，用来治疗患有严重低血糖的患者以及不能用适量碳水化合物治疗的低血糖，注射操作只能由其他人执行。儿童与成人胰高血糖素的注射量不同，故应在主治医师的指导下决定使用剂量的多少。胰高血糖素和稀释溶液一般可持续使用一年，但如果预先将胰高血糖素混入稀释溶液中，混合液体只能保存４８小时，而且只能在冰箱冷藏保存。胰高血糖素一般在臀部或胳膊、大腿处注射。

注射胰高血糖素后，会产生呕吐现象，这时需保证患者的头部在腹部水平线以上。在５～２０分钟内应出现对胰高血糖素的反应。苏醒后有能力进食时，立即喂服单糖如果汁、糖、脱脂牛奶等，或饮用一些清爽的液体，此后可食用一些固体食物，同时及时检查血糖。

我与低血糖的两次生死较量

患者：张楠，女，１型糖尿病

出生日期：１９８６年

确诊时间：１９９８年

我永远记得那一天——１９９８年５月，一个春光明媚的日子，也是我一生最难忘的日子。就是这一天，糖尿病这个可怕的病症开始与我的生命相伴。从此，我变得特别脆弱，不能随意吃自己爱吃的甜食，不能像其他人一样想什么时候吃就什么时候吃，不能漏打胰岛素……

最让我头痛的是发生低血糖。自发病以来，我已经领教过几次它的威力了。第一次发生低血糖是夜里３点钟，睡梦中突然惊醒，大汗淋漓，睡衣也湿透了。妈妈以为我是在做恶梦，安慰了我几句，就睡下了。早上起床后我觉得头特别疼，妈妈这才意识到问题的严重，赶快把我送到医院，才知道是低血糖。医生说如果再不采取对策就会有生命危险。

还有一次是外出游玩，由于急着出门，忘了带糖果。玩着玩着，觉得浑身没劲，出虚汗，自己意识到可能是发生低血糖了，可身上什么甜食也没带。想到小卖部去买点儿点心，脚却像踩着棉花似的，没有一点劲，只好坐在地上。多亏一位同行的伙伴及时发现，问明情况，给了我几块水果糖，过了１５分钟我才觉得好些。

经过与低血糖的两次生死较量后，我对低血糖这三个字特别抵触，从此也变得格外小心。每天睡觉前先在枕头底下放几块糖，还觉得不够保险，在床头放上点心和洗好的水果，只要觉得血糖低，出冷汗或心发慌时就迷迷糊糊地吃两块糖，然后倒头接着睡。

低血糖是很多糖尿病患者都有过的经历。发生低血糖后，除了对症处理外，还应仔细分析为什么会发生，想一想问题出在哪一环节：是胰岛素用量过大？进食过少，误餐？还是运动量过大？

包教授和朱教授在介绍胰岛素剂量调节的同时，也提出了低血糖的预防。所以，如果常出现晚间低血糖，可适当减少胰岛素的剂量。另外，也可在睡前少量加餐，夜间３点左右监测血糖。同时，在对低血糖进行对症处理完，１５分钟后再查一次血糖，如果仍处于低血糖状态，还需再补充１０～１５克碳水化合物。如果距下次进餐时间还有半个小时以上，发现自己低血糖，最好加餐一次。

饮食＆运动，

１型糖尿病患儿生长发育的保证

饮食、运动，定时、定量

专家：朱逞北京市儿童青少年糖尿病中心主任

儿童是一个不断生长发育的个体。１型糖尿病患儿的饮食治疗原则是：在保证儿童正常生长发育需要的同时实行计划饮食，控制总热量。平衡膳食，保证足够营养，避免高糖、高脂食物，多选择高纤维素食物，烹调以清淡为主。定时定量进餐，最好三餐三点心。需注意：进正餐和加餐的时间要与胰岛素注射时间及作用时间相配合。全天供给总热量为：１０００＋年龄×（７０～１００）千卡。根据每个患儿的具体情况灵活掌握，参考平日的饮食习惯及食量大小。做到计划饮食个体化。如年龄小的患儿热量偏高些；体重瘦小的患儿热量偏高些；活动量大的患儿热量偏高些；青春期女孩则供给较低的热量。

适当运动对１型糖尿病患儿的病情控制有很好的促进作用。糖尿病患儿病情稳定后都可以参加学校的各种体育活动，如：跑步、跳高、跳远、广播体操、游泳等。鼓励病情控制良好的患儿参加业余运动队。定时定量运动与定时定量注射胰岛素和定时定量进餐同样重要，坚持“三定”原则，才能收到良好的治疗效果。运动后易出现低血糖的患儿可于运动前有计划加用少量食品，或适当减少胰岛素用量。将胰岛素改为腹壁下注射，可以减少低血糖的发生。

ＴＩＰＳ

有时因一些特殊情况，如聚会或节假日，饮食规律会被打破，这时应采取一些相应的措施。

用餐时间推迟：和朋友聚会时，身边要带些小零食。当用餐时间推迟，又不能及时调整胰岛素的注射时间时，可在原定的就餐时刻吃点水果或淀粉类食物垫底。但要把食用的食物或水果计算进用餐量中。

如果外出吃早中餐，清晨就要吃点小点心垫底。晚餐被推迟时，应在正常晚餐的时候食用就寝前的小点心。

节假日：可以将自己的正餐食物分割成小点心份额的量数，这样不但能全天享受食物的乐趣，同时食物摄取量也不会超出标准。

饮食按需分配，多运动，少卧床

专家：包美珍天津市糖尿病防治协会副理事长

１型糖尿病患儿的热卡营养按：蛋白质占总热卡的１５％～２０％，脂肪占２５％～３０％，碳水化合物占５０％～５５％分配。消瘦者及易发生低血糖者供给蛋白质２０％，酮症酸中毒期间及肥胖儿脂肪控制在２５％左右。热卡的三餐分配可按患儿习惯采用１／５，２／５，２／５或１／３，１／３，１／３分配；夜间，清晨易发生低血糖者可按１／６，１／３，１／３，１／６分配。

糖尿病患儿的饮食中，饱和脂肪酸／不饱和脂肪酸比例应＜１．０。常见的不饱和脂肪酸有豆油，花生油，麻油，玉米油，橄榄油，菜籽油，葵花籽油等；胆固醇每日＜３００毫克。含胆固醇多的食物有：动物内脏，蛋黄，鱼籽，松花蛋等。有些食物能降低胆固醇的吸收率，如：食物纤维（蔬菜，水果），豆类，蘑菇，姜等。

另外，糖尿病患儿宜多吃蔬菜，每日１～１．５ 斤，可以吃黄瓜、苦瓜、西红柿、萝卜、白菜等。少吃根茎类，如土豆、山芋等。水果可吃西瓜、梨、桔子，少吃香蕉、荔枝、龙眼等。多吃杂粮，如玉米面、荞麦面、豆面、小米、麦片等。逢年过节改善饮食时，应相应增加胰岛素用量以控制好血糖水平。

糖尿病患儿切忌卧床不起，运动可促进葡萄糖进一步氧化生能，减少胰岛素用量。除严重并发症外，每日３餐后１小时应尽量做些体操、散步、打球、跳绳或打太极拳等。

ＴＩＰＳ

激烈运动或长时间运动时，应检查血糖，或在运动时吃点零食补充能量。所食用的零食要低脂肪，碳水化合物为２０～２５克。最好每隔３０分钟补充一次。

当血糖超过１４毫摩尔／升时，应做尿检查?熏看酮体的含量。如果尿检中酮体处于中等或大量水平，说明胰岛素的量不够，需再注射一针，直到酮体呈阴性或消失后，再进行运动。

控制好血糖，“好朋友”才不会失约

患者：李煜，女，１型糖尿病

出生日期：１９８４年

确诊时间：１９９９年

１５岁以前的我，是一个爱疯爱玩的小丫头，也是爸爸妈妈的贴心小棉袄。然而就在我１５岁的那年，一次小小的感冒使我确诊为１型糖尿病。从此，我的生活失去了色彩，我每天都漫无目的地生活在这个世界上，没有一点信心。爸爸妈妈不但学习糖尿病方面的知识，为了让我学会打胰岛素，爸爸还让我在他身上练习扎针。有好多次，我都想放弃治疗，是他们用温馨的关怀和无私的爱让我逐步打消了这个念头。

在我未患糖尿病之前，月经不是很规律，而且每次那几天都心烦气躁、肚子痛。自从有了糖尿病，它就与我ＢｙｅＢｙｅ了。我以为是周期不规律，而且几个月不来月经的人大有人在，所以根本没有在意，也没有告诉妈妈。就这样，半年过去了，我也将这个问题抛之九霄云外。终于有一天，妈妈问起我的月经，意识到问题的严重性，带我到妇科进行了检查，没有发现任何异常情况。医生说可能与糖尿病有关，需好好控制血糖，否则会影响生长发育。

为了能让“好朋友”按时来，妈妈每天都准时给我测量血糖，并逐一记录下来；定时督促我打胰岛素；不管天气如何，爸爸妈妈每天都坚持陪我散步半小时……。有时我实在管不住自己的嘴巴，吃完饭后偷吃零食，被妈妈发现，还跟她无理取闹地发一通火。但妈妈并没有生气，只是耐心地对我说，如果不控制住饮食，那我们所做的一切就前功尽弃了，妈妈不希望自己的女儿就这样轻易放弃自己，放弃生命。

经过一段时间的努力，久违的“好朋友”终于来了。父母的脸上都挂满了笑容。我成功了！但没过多久，新的情况又出现了。每次月经前几天，我的血糖都忽高忽低，难以控制，而且情绪波动也很大，人也懒得动，很少吃东西。我的信念又开始动摇，这时，爸爸和妈妈抽出更多的时间，照顾我的生活起居，陪我聊天，和我一起运动……。渐渐地，我掌握了规律：当血糖增高时，就增加运动量，或增加１～２个单位的胰岛素用量，同时在饮食中增添新鲜蔬菜。等到经期开始时，调整胰岛素到原来的剂量，同时增加碳水化合物和低脂肪的食物，适当降低运动量。

现在，我的月经变得有规律了，血糖忽高忽低的现象也减少了，不但精神比以前好了，而且发育得越来越快，妈妈说我越来越漂亮了！

常听一些女性糖尿病患者说月经期间血糖总控制不好，一位１６岁的女孩来信说自从她患糖尿病以来，３年都没来过月经，而且所有妇科检查都正常。我想李煜的经验值得这个女孩借鉴。

在对２００名１型女性糖尿病患者调查中发现，在经期前一周，２７％的人血糖超出正常水平，１２％的人血糖低于正常水平。另一项研究显示，４５岁以下的女性糖尿病患者因为酮症酸中毒住院治疗的人中，约一半人病情发生的日期都在月经前期。而血糖无法控制的原因多与饮食结构和运动有关。

良好的饮食、适量的运动是生长发育的关键，而女性的月经正常与否，也是至关重要的。它不仅影响着女性的青春期发育，也影响到将来的结婚生子。正如朱教授和包教授所谈到的饮食、运动、胰岛素的应用，都是控制血糖，控制糖尿病的关键。只有做好了这些，调节好糖尿病与月经的关系，才能保证正常的生长发育，顺利渡过青春期！李煜在父母的帮助下，终于迈出了这关键的一步，是可喜可贺的！