医务社会工作参与构建社区失智症老人照料共同体的实践机制和新面向

摘要：在人口老龄化进程加快的背景下，研究医务社会工作推动构建老年人健康照料共同体的实践机制，对完善老龄健康服务体系建设，深入推进健康中国战略具有深远意义。本文基于北京市D社区医务社会工作者参与社区失智症老人照料的现实案例，采用观察法和访谈法，深入分析失智症老人面临的照料“原子化”困境和健康照料需求，进一步总结医务社会工作参与构建社区失智症老人照料共同体的方法路径。研究发现，医务社会工作的介入参与在不同层面推动形成老年人健康照料共同体：在微观层面推动形成情感互助的情感共同体，在中观层面推动形成联结不同医疗资源的资源共同体，在宏观层面推动形成多元行动主体协同发展的行动共同体。未来，建议持续提升医务社会工作的服务能力和数字技术整合运用能力，推动失智症老人照料工作从“共同体化”的初步阶段向“共同体”的成熟阶段转变发展。

关键词：医务社会工作；失智症老人；照料“原子化”；老年人健康照料共同体；健康中国战略

【中图分类号】 C916" " "DOI：10.3969/j.issn.1674-7178.2025.01.009

【基金项目】北京市社会科学基金项目“北京市社会养老保障对老年相对贫困的影响研究”（22SRC018）成果。

一、问题的提出

随着人口老龄化进程加快，我国居民生产生活方式和疾病谱不断发生变化，长期慢病护理需求缺口不断扩大，给个人、家庭和社会带来严峻挑战。老年期痴呆患者数量持续增长，其中，阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，简称AD）成为失智症最常见的表现形式。《中国阿尔茨海默病报告2024》显示，我国现有阿尔茨海默病及其他痴呆症患病人数为1699万例，患病率、死亡率略高于全球平均水平。从1990年至2021年，我国阿尔茨海默病及其他痴呆症的粗发病率由59.8/10万增长至204.8/10万，增长率为242.5%[1]。患有失智症的老年人往往会面临家庭照料经济负担沉重与市场可及性服务供给不足的双重挑战，需要更加专业和精细化的社会工作介入。但社区社工由于缺乏必要的专业医疗知识和医疗资源，难以提供充分的健康服务支持。此外，在长期照护的过程中，失智症老人的家庭照护者除了要承担自身工作职责外，还要肩负起失智症老人的心理康复训练、日常护理等繁重的照料任务，这导致照护者在承受情感与体力双重压力的同时，普遍遭遇情感孤立、照顾压力、外部支持匮乏、资源不足及自我封闭等照料“原子化”困境，使照护质量难以得到保证。针对上述问题，既需要医务社会工作的学理回应，也亟待医务社会工作的实务推进。

医务社会工作是指在公共健康领域里，社会工作者以专业方法和价值理念，为健康照顾体系内的医护人员、病患、家属解决与疾病相关的社会或心理问题，提升医疗效果，促进公共健康的职业活动。广义上的医务社会工作还包括医务社工对社区或社会资源的开发与探索利用，进一步促进医疗保健与社会福利的整合。然而，目前社会对医务社会工作普遍存在两种认知偏差：一种是对医务社会工作发生场域的认知偏差，认为医务社会工作只发生在医院，医务社会工作被狭隘理解为“医院社会工作”。造成这一认识误区的主要原因在于，医务社会工作的常规化服务大多局限在医院内部，既缺乏多方医疗资源有效联动，服务场景也相对有限，容易导致服务对象单一、服务场所禁锢、患者不同患病周期需求割裂、资源链接效果欠佳等问题[2]。另一种认知偏差是对医务社会工作主体性质存在认知混淆，具体表现为对医务社会工作者（以下简称“医务社工”）与一般社区社会工作者（以下简称“社区社工”）在服务内容方面存在混淆。根据老年友好型社区的创建标准，每个社区至少配备一名以老年人服务为主的社会工作者。但这些社区工作者往往不具备专业的医疗知识，在为长期慢病的老年人提供服务方面存在一定的局限性。相较之下，在社区卫生服务体系中，医务社工更具服务优势。他们能够整合相关医疗卫生服务资源[3]，并根据不同服务对象的医疗卫生需求，提供从医院到社区不同服务场景的综合性服务，在协助社区开展公共疾病预防、慢性病社区管理，以及连接医疗和社会资源等方面展现出较强的服务理念和专业优势[4]。

党的十九大报告明确提出实施健康中国战略①，为积极应对人口老龄化、提供全方位全周期健康服务指明了方向。2020年，国家卫生健康委和全国老龄办联合印发的《关于开展示范性全国老年友好型社区创建工作的通知》提出，深入推进医养结合，支持社区卫生服务机构、乡镇卫生院内部建设医养结合中心，为老年人提供多种形式的健康养老服务，并强调要为患病老年人提供基本医疗、康复护理、长期照护、安宁疗护等服务②，以满足老年人多样化的健康需求。2024年，国家卫生健康委等15个部门联合印发《应对老年期痴呆国家行动计划》进一步提出要增加痴呆老年人照护服务供给③。这些政策为医务社会工作发展带来了新的机遇，也对医务社会工作在促进老年人健康、完善老龄健康服务体系建设方面提出了新的要求。本研究选取北京市D社区医务社工参与社区失智症老人照料的实践案例作为研究样本，探索破解社区失智症老人照料“原子化”困境的路径方法，总结提炼医务社会工作推动构建社区失智症老人照料共同体的普适性经验，深入分析医务社会工作参与构建老年人健康照料共同体的实现机制，为推动构建老年友好型社区、进一步完善老龄健康服务体系建设提供参考。

二、文献回顾与相关概念阐释

（一）“原子化”与照料“原子化”

德国社会学者格奥尔格·齐美尔（Georg Simmel）在《大都会与精神生活》一书中最早提出“原子化”的概念，他将“原子化”问题与缺乏激情、人们之间过于理智、分工高度专业化等方面相联系[5]。在此基础上，汉娜·阿伦特（Hannah Arendt）等人又提出“原子化的个体”概念，用来形容现代社会中的个体私人化、孤独化问题。基于对“原子化的个体”的理解，有学者将“原子化”概念由单一主体拓展到多主体分析，认为“原子化”是“个人与社会”的关系命题，强调“原子化”表现为个人与社会的疏离，侧重于分析社会联结的断裂感[6]。在社会结构分化与变迁影响下，社会“原子化”意味着个体在社会转型中出现的边缘化现象，即在社会转型期间，由于人类社会至关重要的联结纽带—中间组织—瓦解或缺位导致的一系列社会危机。具体表现为个体的孤独感加剧、社会互动的混乱无序，以及道德体系的瓦解和社会规范的失效[7]。在社会“原子化”的发展趋势下，家庭内部功能与家庭分工均受到不同程度的影响，出现个体逃离家庭共同体，个体人际交往呈现出分割和封闭，家庭成员之间的情感联系不断弱化，家庭原有的伦理规范逐渐失灵的家庭“原子化”问题[8]。社会“原子化”与家庭“原子化”的双重嬗变深刻影响着家庭照料系统，导致在以家庭为单位的传统照护模式中，家庭照料的风险与不确定性增加。对内，照料者自身情感冲突化、照料个体化，孤立性、分散性等情感问题被放大；对外，照料者与社会关系的联结互动减少、日常照料社会化程度降低。从现有研究成果来看，关于社会“原子化”的研究取得了一定的进展，然而，从家庭这一微观视角审视老年人健康照料问题时，相关“原子化”样态的阐释与理论机制尚显不足。

（二）共同体与共同体建构

共同体作为社会学的经典概念，1887年由德国社会学家斐迪南·滕尼斯（Ferdinand Tönnies）将其从社会的概念中剥离出来，并指出共同体是通过某种积极的关系而形成的群体统一对内外发挥作用的一种结合关系，是现实的和有机的生命体[9]。滕尼斯的共同体主张强调有机结合的原始整体状态，包括血缘、感情和伦理团结等基本要素，并在此基础上划分为三种不同表现形式：血缘共同体、地缘共同体和精神共同体[10]。此后，共同体成为一种强调人与人之间紧密关系和社会联结的概念。马克斯·韦伯（Max Weber）从行动者的角度解释共同体的联结关系，他认为当社会行动（无论是个别情况、一般情况还是纯粹类型）的取向是基于满足各方同属的主观感情时，这种社会关系就可以称为“共同体”关系[11]。韦伯所描述的共同体不再以实体呈现，而是社会成员在情感支配下的一种主观感受，是社会成员之间形成的一种对整体主观认同的行为取向，并且这种行为取向与社会关系中的整体行为取向相吻合。齐格蒙特·鲍曼（Zygmunt Bauman）将共同体视为一个具有正向情感的场所，认为共同体是一个象征互助和谐与信任的家的集合。随着社会的发展，共同体被赋予了新的内涵，一些社会学学者认为共同体可以指涉个体与群体之间的联合关系[12]。

基于共同体的概念，学者们尝试在社区场景下，结合不同的社会关系主体，对共同体的建构路径进行了新的拓展。例如，有学者整合社区中不同“原子化的个体”，从“价值—目的—行动—工具”四维机制构建“共建共治共享”的社区共同体[13]。有的基于“能力建设—惯习积累—信任强化”的研究框架，探索培育多元主体成长为社会治理共同体的实践机制[14]。有的从制度、经济以及公共服务方面探讨建立老年人“理想的社会团结类型”[15]。有学者将共同体建构与社区养老体系建构研究相结合，将“社区养老共同体”定义为“一种以社区为桥梁纽带，为实现对老年人全方位、全周期的照护目标，将老年人个体、家庭与各种正式和非正式照料主体资源有效衔接的协同模式”[16]。有学者采用“守门人”模式构建社区共同体“分级干预”模型，该模型强调基层政府的引领作用、倡导友邻同伴互助，关注代际养老，并对完善家庭养老模式提出相应对策建议[17]。总的来说，以往关于社区社会工作的研究多采用“情感—关系—行动”的实践路径，探讨如何融入社会治理共同体建构的实践策略和行动逻辑[18]。同时，基于养老共同体的概念，形成以“老有所为”的老年人为主线，情感上互慰、生活上互助的有机体[19]。另外，也有部分研究以社区为依托，分析多元主体共治的“微共同体”模式如何应对养老个体化的挑战。然而，现有研究较少从医务社会工作的视角出发，特别是利用共同体结构的核心要素——目标、资本和行动[20]，来探索构建老年人健康照料共同体，且现有研究较缺乏充分的理论解释和实证研究成果。

三、研究方法与研究样本概况

（一）研究方法

本研究以北京市C区D社区医务社工参与社区失智症老人照料干预的实践案例作为分析样本，综合运用观察法、访谈法和案例研究法，数据来源包括北京市D社区医务社工入户访谈记录、问卷调查数据、活动采访资料以及相关文件档案。为深入了解研究案例，笔者前往北京市D社区进行了三次实地调研。第一次调研以医务社工的身份参与D社区举办的义诊活动，并对参与活动的医务社工进行访谈；第二次调研随同医务社工入户，对社区居民进行访谈；第三次调研重点收集并系统整理前两次调研所获得的访谈资料，访谈对象信息如表1所示。

（二）研究样本概况

从人口特征来看，D社区人口结构较为复杂，老龄化问题较为突出，缺乏专业的社区服务队伍。2007年D社区成立了社区卫生服务中心。2020年，北京某大学与C区政府合作，在D社区卫生服务中心挂牌成立社会工作室，由学校选派专家针对中心的社工实务与失智症老人照料干预进行项目指导。同年，韩红爱心慈善基金会开始资助相关社会工作服务机构和团体进社区，并于2021年以购买项目服务的形式选派医务社工参与D社区失智症老人照料干预，为患有认知障碍的老年人及其家庭提供专业的社会服务。目前，参与D社区失智症老人照料干预实践的医务社工主要包括北京市某大学社会工作专业在校实习生、韩红爱心慈善基金会购买的社会工作服务项目的社会工作者、北京市某三甲医院社会工作部外联医务社工。

从干预成效来看，2020年以前，D社区卫生服务中心在老年期痴呆照护、规范化诊疗方面的服务供给以及参与老年友好型社区环境建设方面的成效并不明显。2020年以后，在C区政府和D社区“两委”的支持下，社区卫生服务中心为医务社工提供了专门的办公场所和必要的物质帮助。在社区卫生服务中心的指导下，医务社工在D社区积极开展医疗知识科普、资源整合、理念引领等工作，不仅协助推进社区家庭医生签约服务，还充分利用社区外各类医疗资源，邀请北京多个大型综合医院专家组织开展义诊活动，有效维持了社区家庭医疗服务的延续性。在此基础上，医务社工持续提升服务效能，关注特殊群体的服务需求。2022年，借助社区“能人”的力量，医务社工联合社区社工、医护人员、社区志愿者、社区失智症老人家属共同组建了爱墨智工作坊。爱墨智工作坊由社区卫生服务中心提供工作场所，由医务社工负责日常运营，推出了一批结构化、高质量的服务示范项目。2024年，围绕社区特殊老年人健康照料服务，医务社工在政府主导下联合多方主体推动组建了以“医务社工+N”为主体的社区特殊老年人日托服务中心。在社区卫生服务中心医护人员的指导下，日托服务中心聚焦失智症老人健康照料，为社区特殊老年人提供更加全面、专业的服务支持。由此，形成了以医务社工为主、多元主体协同支持的社区失智症老人健康照料服务体系（图1）。

四、失智症老人的照料“原子化”

困境表征与照料需求分析

当前，失智症老人的照顾方式主要分为家庭照料和机构照顾两种。相较于家庭照料，机构照顾可以提供相对科学、专业和系统的照料服务，在一定程度上有助于减轻患者家属的照料压力。但机构照顾需要家庭承担较高的经济费用。因此，在一般情况下，大部分轻中度的失智症老人家属会选择传统的家庭照料方式。结合前文所述的访谈资料，本研究尝试从以下三个路径总结分析D社区失智症老人面临的家庭照料“原子化”困境和照料需求。

（一）情与理挣扎下的照料简约化

社会结构的快速变迁对传统文化伦理造成了巨大冲击，社会成员在进行社会行动时兼顾情理的思维方式开始淡化。社会养老与照料伦理期望不断降低，养老照料的标准也不断下降。在传统“男主外、女主内”的家庭分工模式下，一般由女性担任家庭照料者的角色。但妇女的家庭和经济地位提高以后，家庭分工模式出现变化。部分女性向外寻求经济发展空间，在这一过程中，容易对家庭照料意义与价值产生缺失感。当她们在经济能力上足以改变家庭分工模式时，会倾向于减少对家庭老年人养老的劳动力投入，转而寻找低成本的替代性照料支持。

“早期调研时发现，大部分家庭主要还是由女性家属负责失智症老人的健康照料，而家庭里的男性家属主要负责提供物质和经济支持。但部分女性家属为了平衡自己的工作主业和下一代的照顾需求，只能做好失智症老人的基本生活保障，虽然她们对老人存有孝心，但是为了家庭整体和下一代的发展只能牺牲老人照顾资源的投入。”（A03）

“有一对夫妻令人印象深刻，他们经常吵架，就是因为失智症老人的照料问题无法达成共识，只能到劳务市场聘请了专职保姆，但保姆并不懂得失智症老人照料的相关技巧，也就是三餐护理与洗浴。”（A02）

家庭亲情纽带的断裂与责任感的削弱，使得失智症老人家庭面临更加严峻的照料问题。失智症老人照料工作，一方面需要持续的经济投入，另一方面更需要照料者付出持久的耐心与细心。倘若患者缺少相应的干预与系统治疗，很容易出现病情恶化，甚至可能出现认知功能衰退、丧失生活自理能力的情形。对于那些缺乏亲情驱动力但又需要承担照料职责的照料者来说，他们可能会减少对失智症老人的照料投入，导致照料质量严重下降。

造成这些家庭照料困境的成因主要有两个方面：一是照顾失智症老人需要花费大量的时间与精力，包括日常喂食、洗浴、药物管理、康复训练等繁琐事务。二是当前劳动力市场中，保姆家政服务多以粗放型照料为主，难以满足失智症老人的照料需求。因此，如何帮助并寻找更多资源支持家庭照料者开展科学健康的失智症老人照料，成为亟待解决的问题。

（二）囿于情感疲劳与家庭压力的情感隔离化

照料劳动兼具情感劳动与体力劳动的双重特性。由于失智症老人在语言表达、情绪调控等方面存在不同程度的能力障碍，需要照料者投入大量的情感能量予以支持。当老人情绪波动比较剧烈时，照料者容易陷入崩溃、焦虑、抑郁等心理困境。家庭照护体系中原有的合作与分工模式发生改变，使照料者置身于情感疲劳与家庭责任的双重压力之中。例如，一些女性照顾者为了满足家庭成员的伦理期望，不得不放弃工作机会转而扮演“全职照料者”的角色。她们放弃了原本的生活节奏和社交活动，将照料任务视为个人义务或家庭责任。这一身份的转变使照料者的社会关系变得越来越孤立，仿佛被束缚在家庭这一狭小的空间里。

“我们在入户访谈时发现，几乎所有失智症老人家属谈及照顾过程时，都会流露出不耐烦的情绪，部分家属的情绪状态非常糟糕，甚至会将失智症老人视为一种拖累。不同失智症老人的表现情况各异，有的比较安静，有的则焦躁不安，常常会闹脾气。就算是自己的亲生子女承担照顾任务，都难以长期忍受。”（A01）

“早期参加活动组的照顾者提到，他们在照顾过程中会将自身的负面情绪发泄给失智症老人，常见的情形是大喊大叫，甚至可能有肢体上的惩罚。”（A04）

面对繁重照料任务所带来的负面情绪，大多数家庭照料者采取情感上的“沉默”策略，选择压抑自己的情绪。他们缺乏有效的不良情绪宣泄途径与倾诉对象，有时甚至会将这些不良情绪不自觉地转移到失智症老人身上。长此以往，家庭照料的质量难免会有所下降。经过医务社工的案例评估发现，这类家庭照料者需要在特定的环境中，通过与具有相似经历的群体进行情感交流与互动，来纾解照料压力和增强自我抗逆力。同时，有必要进一步整合并引入更多的社会与资源支持，以减轻家庭照料者的照料负担。

（三）“资源—需求”信息要素偏差化

对于大多数失智症老人的家庭而言，获取相关护理知识的途径相当有限。访谈结果显示，大部分家庭照料者所掌握的失智症恢复治疗技巧主要源于医院提供的疾病咨询，或者自身通过线上网络平台获取的零散疾病科普信息和护理经验分享。许多家庭照护者只获取到碎片化的疾病信息和护理内容，优质医疗资源未能有效惠及家庭层面。对于失智症成因、早期干预措施、用药治疗方法以及护理知识，多数家庭尚未形成系统的、完整的认知体系。因此，当失智症老人出现病情加重或者表现出其他症状时，家庭成员往往难以迅速、有效应对处理。

“我们发现，社区里好多居民并不了解我们日常开展的义诊活动时间与主题，社区卫生服务中心与社区居民的信息资源对接，仅靠一个微信群，目前没有专人负责这件事。”（A02）

“不仅家庭照料者缺乏失智症老人专业护理知识，而且社区还存在对失智症老人“污名化”的现象，可见，相关的医疗知识宣传普及工作没有达到预期效果。”（A03）

由于大部分家属照护者对失智症疾病信息、护理信息和信息获取途径了解有限，而一些相关的社会公益组织或社会资源也难以在社区层面精准识别出那些需要帮助的家庭，只能依靠开展全民科普性质的社会公益活动进行宣传普及。换言之，社会资源与群体实际需求之间在信息要素联结方面出现了偏差。此外，一些失智症老人的家属将照料视为家庭专属职责，对社区资源共享和社会帮助持怀疑态度，因此他们既不主动与其他家庭照护者进行互动交流，更不参与公共讨论、政策倡导和集体行动。这些家庭照护者将失智症老人的照料问题局限于个人和家庭层面，往往忽视了政策倡导和社会多元主体支持的重要作用。

综上所述，当前失智症老人的家庭照料模式存在情感慰藉不足、经济支持有限，照料主体单一以及资源共享不畅等问题。因此，有必要从微观家庭层面、中观社区层面以及宏观社会层面构建全方位共同体合作框架（图2），形成医养结合、多元化协同发展的支持体系，全面提升失智症老人的照料水平。

五、医务社会工作参与构建社区

失智症老人照料共同体的实践机制

早期，医务社工曾尝试运用个案干预的方法协助开展社区医疗卫生社会服务。但由于服务群体数量庞大，这种方法收效甚微。鉴于此，医务社工以组建爱墨智工作坊为契机，探索破解社区失智症老人照料困境的路径方法。爱墨智工作坊的前身是由D社区居民代表L先生发起组建的失智症老人家属活动组。活动组的宗旨是为失智症老人家属提供情绪疏导和相关护理照料信息。然而，活动组的成员规模有限，且以女性照顾者为主。医务社工充分了解到L先生失智症老人照料方面的丰富经验，于是聘请L先生为爱墨智工作坊的居民代表，发挥其在社区在失智症老人志愿服务队伍中的“能人”与“号召人”作用。在L先生的带动下，更多社区志愿者加入了工作坊。在医务社工的介入参与下，原先的家属活动组发展逐渐成为初具管理规模的爱墨智工作坊，并形成照料者个体微观情感帮助、联结不同医疗资源以及多元行动主体协同发展的社区失智症老人照料共同体。

（一）情感共同体：从情感隔离到情感互助的情感能力建设

在社会工作中，案主干预尤为强调人在具体情境中充分利用优势资源实现助人自助的目标。对于多数失智症老人家庭照料者来说，他们既需要在自我认同与同质性群体的认可中获得肯定，也需要寻找有效的情感表达媒介和汲取积极向上的情绪能量来提升情感管理能力。以往失智症老人家属活动小组虽然在一定程度上扮演了情感纾解的角色，但缺乏稳定有效的媒介来源和合理化的情感表达仪式。事实上，情感互助远非互相排遣不良情绪那么简单，而是个体在群体中借助高度的仪式化活动或固定的暗示来塑造同质性的社群记忆，从而在群体成员之间形成相应的情感连接。在爱墨智工作坊的实践里，医务社工帮助失智症老人家庭照料者搭建情感交流平台，通过经验分享、情感交流的方式，使照料者产生积极的具身体验，即情感的共同体与实体工作坊之间形成交流互动，为失智症老人照料者提供关系建立和情感宣泄的空间。

“原先，与老公争吵是我宣泄情绪的主要方式，有时情绪激动，我甚至会对患有老年痴呆的婆婆大吼。后来，医务社工介入并教我如何正确宣泄自己的情绪。之前他们组织话剧排练，让我扮演一名失智症老人，通过这一角色扮演让我体会到，当别人在照料我的时候对我大吼大叫，我的心里会感到很不好受。”（A08）

“之前为了照顾父亲，我常常睡不好，感觉快疯掉了。他的失智症总是一阵一阵地发作，很累人。我以为社区里像我这样的家庭没几个，但我通过爱墨智工作坊认识了很多人，每次去工作坊的时候，大家都会跟着社工做一些情绪疏解的瑜伽或者进行情感分享。”（A09）

在实际工作中，医务社工观察到，许多患有失智症的老人在疾病初期往往不愿意正视自身病情，甚至对“痴呆、老糊涂”等词语表现出强烈的排斥情绪。当这些老人出现偏执、暴躁等躯体化行为时，一些家属在处理方式上缺乏必要的情感关怀，采取直接且粗暴的方式向老人告知病情，这不仅未能进行有效沟通，反而进一步加剧老人的情绪极端化，导致家庭关系愈发紧张。为此，医务社工基于照料实践与工作坊成员的口述材料，精心撰写剧本，并邀请家属照料者参与“假如我老了”短剧的排练，通过角色扮演与观剧体验，引导照料者在情感互动的过程中掌握正确的情感交流技巧。家属照料者在爱墨智工作坊萌生的情感如同一座桥梁，联结跨越不同空间，将原本孤立无援、“原子化”的个体紧紧相连。爱墨智工作坊这一平台的搭建，极大地促进了失智症老人照料者之间的深入沟通与交流，建立了坚实的情感关系基础。在此基础上，家属照料者聚焦于共同面临的照料困境，将关注点凝聚于同一核心议题之上，在共同的目标与愿景激励下形成了以情感能力建设为核心的情感共同体，推动着情感关系向更加积极、健康的方向发展。

（二）资源共同体：“资源—需求”要素的有效联结

在介入参与社区失智症老人照料工作的过程中，医务社工并非直接的资源创造者，而是扮演联结不同医疗资源的中介角色。医务社工需要事先了解社区的人口结构特征、医疗资源配置情况、居民的健康需求以及社会活动的组织方式，进而成为帮助整合社区卫生服务体系、促进资源可持续转化的“增效器”，为社区失智症老人照料工作提供有力支持。例如，在识别出照料新手后，医务社工组织邀请多位资深照料者以及医院护理员，为照料新手分享早期失智症老人脑部体检与初步预防、干预分级诊治、抗阻与放松训练等知识与技能。针对家庭照料者时间和精力有限的现实问题，在政府的支持下，社区卫生服务中心牵头设立了失智症老人日托中心，为失智症老人提供躯体康复训练、音乐治疗、生命回顾治疗、喘息服务等全方位、多层次的服务。在此基础上，医务社工与社区卫生服务中心轮值医生、爱墨智工作坊志愿者紧密合作，形成了“1+N”的资源共同体。医务社工根据不同失智症老人患病情况及其家庭经济情况进行全面细致地评估，并定制了个性化的日托方案。为强化日托中心的服务能力，医务社工从社会层面联结更多医疗资源，例如，医务社工牵线当地三甲医院和疾控中心，促成了定期下派医疗专业团队到社区卫生服务中心进行服务帮扶的合作机制，助推资源共同体完善发展。

“中央在2023年就发布了《关于加强失能失智老年人照护服务支持的意见》，《意见》提到要整合各类资源与优化老年人的照护环境，还提出要在2025年实现社区干预、机构照护、社会宣教一体的照料网络。在我们来之前社区没有失智症评估和信息归集，也没有失智症老人的数据台账，这是我们今年其中的一项重点工作任务。”（A03）

“起初，我对喘息服务一无所知，因为家里这个事情我只能到居委会说说。没承想还会有公益组织和志愿者上门进行喘息服务。我们家经济条件不好，现在家里的失智症老人在日托服务中心托养，收费也不高，给我们解决了大麻烦。”（A10）

医疗照顾与服务政策的解读与分析，是推进失智症老人资源共同体建设的重要手段。D社区医务社工深入解读构建老年认知障碍照顾服务体系的实施方案和长护险等相关政策，通过开展专业性的家计调查，准确甄别出需要政府长护险支持以及经济补助的家庭，有效破解失智症老人家属将照顾任务过度个体化和私人化的困境。同时，医务社工还利用爱墨智工作坊多次组织社区居民进行交流讨论和政策倡导，逐步形成“社区卫生服务中心代表—资深照料者家属—医务社工”三级互动的反馈体系。此外，医务社工定期选派代表进行季度汇报，实施年度反思公开化的循环管理机制，进一步推动失智症老人资源共同体科学、可持续运行发展。

美国社会学家科尔曼（James Coleman）认为，社会资本是一种表现为相互关心、相互信赖关系的无形资本或公共物品。这种资本难以通过市场交换获得，而更可能来源于所拥有的共同目标、共同资本以及相互认同的社会关系，即创造社会资本的条件包括：在较稳定和封闭的社会网络中，通过较长期的互动形成道德观和文化观的共识[21]。实际上，家庭与家庭之间、家庭与不同社会主体之间存在的实际或者潜在的资源集合体，都可被视为社会资本。这些社会资本不仅包括社区居民通常理解的人、财、物或可视化的医疗资源，还可能包括更广泛的、潜在的关系网络。从这个角度看，爱墨智工作坊基于集体性拥有资本的理念，为每个成员在关系网络中提供节点支持以及资本信任的“凭证”。依托爱墨智工作坊这一平台，成员之间可以互相搭建关系网络，通过非正式的支持机制来弥补社区基层治理中难以发现失智症家庭的不足，并促进不同健康照料资源在失智症老人患病全周期序列中的有序流动与可及性，成为构建资源共同体有效的链式中介体。

（三）行动共同体：多元主体协同的行动共促

在深入实施健康中国战略的背景下，“医联体”和“养联体”是主体协作推进医疗和养老服务资源整合的重要模式。其中，“医联体”是指以政府主导统筹规划为原则，根据不同医疗机构的功能、定位、级别组建成一个医疗联合体。在“医联体”中，能够形成以病人需求为中心的链式的医疗服务。而“养联体”是基于社区治理的公私合作养老设想。从狭义上看，“养联体”旨在整合养老照料中心、养老服务驿站、医疗服务机构、公共服务商等碎片化的养老服务资源，形成立足社区、辐射居家的养老服务联合体。从广义上看，“养联体”是一种基层社会治理的表现形式，通过创新养老服务模式，解决居家养老服务“最后一公里”难题。无论是“医联体”还是“养联体”，关键都在于“联”，即需要明确的是“谁来联”“联结谁”“怎样联”这三个问题[22]。从形成资源合力的角度来看，由政府主导、多元主体参与的“医联体”和“养联体”，与医务社工参与社区失智症老人干预照料、推动构建老年人健康照料共同体具有内在逻辑的一致性与联结性。一方面，当前，三级医院集中了优质的医疗资源，但求诊患者数量众多，医疗资源相对有限，医疗服务压力增大。对于一些长期慢病的患者而言，他们求诊频率较高，挂号难度相对较大；另一方面，三级医院由于医疗资源的全面性，往往产生“虹吸效应”，资源下沉过程中缺乏联结行动体的合理配置以及优化，社区医院的照顾资源难以有效转换。医务社工作为链式中介，能够协调利用地区不同层级医院与社区卫生服务中心的医疗资源，为失智症老人及其家庭照料者提供了一个“就近医养”的机会。通过对同一区域内的医疗资源进行整合和优化配置，失智症老人在社区医院就可以解决常见病治疗和长期慢病照护的问题，减轻二级、三级医院的医疗资源紧张的负担。这相当于为上级医院提供了喘息服务的机会，同时也实现了人民满意、政府满意、医院满意的预期目标。医务社工在行动共同体中以自身实践介入服务打通认知误区、失智症预防、治疗、健康管理等不同环节，成为突破多个主体集体行动时无效性、冲突性困境的关键力量，为社区失智症老人提供全链条、连贯的照料护理服务。

“社区卫生服务中心的医疗专业能力长期没有得到社区居民的重视，特护服务也未能与社区其他服务完全融合，中心缺乏优势互补的媒介桥梁。他们（医务社工）尝试扮演共同体协同代理人的角色，在推进社区卫生服务中心医疗资源与家庭需求对接的过程中，一方面，医务社工与中心医护人员建立长效的合作机制；另一方面，在推进家庭医生服务、特殊服务过程中逐步赢得居民信赖，成为行动共同体的沟通桥梁。”（A05）

不少医务社工调查发现，虽然目前已有相关失智症老人家庭照料的规范性指导文件，也推出了适合老年人群体的长护险，但在政策执行过程中并未完全达到预期效果。由于各市区、社区、家庭等核心资源差异，加上对政策宣传解读力度不同，较难实现各类主体情感共鸣，亦缺乏共同体的基础信任机制。因此，医务社工还会以咨政建议的方式向上级管理部门反馈政策在地化实施遇到的问题，推动多元主体协同。

“刚开始大家对失智症老人存在认识误区，有的人误以为精神病也属于失智症的一种，担心失智症老人会不会带来治安风险。随着老年友好型社区建设推进，我们组织并动员日托中心和爱墨智工作坊的老人制作毛绒手工艺品、编织向日葵等。我们会将这些手工艺品带到社区义诊活动上义卖，所得款项用于补贴日托中心的日常运作。”（A04）

行动共同体不仅是多个主体间的行动联结，也是推动老年友好型社区建设的重要体现。医务社工以爱墨智工作坊、失智症老人日托中心等平台为抓手，利用世界阿尔茨海默病日、国际老年人日、传统中国节日等重要时间节点举办系列医疗主题活动，孵化培育志愿组织、志愿者宣讲团队，从资源整合和行动实施两个方面持续推进老年友好型社区建设。医务社工以D社区为试点，持续吸引周边社区志愿者资源，服务辐射范围不断扩大，进一步深化拓展服务模式，推动完善“情感共同体—资源共同体—行动共同体”框架体系。

整体而言，从情感共同体到资源共同体，再到行动共同体的建构，展现了一个从微观家庭层面、中观社区层面到宏观社会层面的全方位的共同体合作框架。情感共同体的核心在于以情感互助为目标，以提升情感能力为手段联结失智症老人家庭内部与同质性较高的个体。情感的搭建与关系的联结成为构建资源共同体与行动共同体的基石。在集体行动中，定期的互动仪式与社群活动有效加深照料者的情感归属与情感认同，从而形成情感关系联结的共同体。资源共同体致力于在技能、情感与资源方面为失智症照料者提供全面赋能。通过医疗资源的共享与社会支持网络的搭建，资源共同体有效增强不同主体的凝聚力，显著提升其整体功能性，进一步形成优化以家庭为基础、社区为依托、机构为专业支撑、医养相结合的养老服务供给格局。行动共同体是联结多元社会主体协同发展的系统性行动体。由医务社工推动成立的爱墨智工作坊，实现了从个体情感互助到组织化行动共同体的演进，成为构建行动共同体的生动实践。

六、医务社会工作推动构建

老年人健康照料共同体的新面向

医务社会工作作为现代社会服务体系的重要组成部分，医务社工参与老年人健康照料共同体既是回应新时代社会工作高质量发展需求，也是专业社会工作充分借位于社会服务的科层制的重要体现。事实上，只有立足于不同的服务领域和发展本土性的医务社会工作经验，才能抓住时代赋予社会工作的新使命和发展机遇。从本研究所分析的老年人健康照料共同体来看，医务社工突破医院场域的限制，在社区医院的指导下，嵌入现有卫生服务体系成为“医联体”“养联体”的资源中介，凸显出不同于传统社区工作者服务定位的专业性与效能，同时也从实质上展现健康社会工作的内涵。未来，要实现健康社会工作的融合性服务发展，除了以医务社会工作的知识体系与实务干预发展作为本体论，还需吸纳更多的干预技术与场域主体，拓展更多的发展路径并进行深化。

首先，就服务能力与社会效益而言，医务社工需要不断提升服务的适切性，即“以服务促发展，以专业获认同”，以此彰显其专业价值。相对于社区社工而言，医务社工一般只能在服务成效显现之后才有可能获得行政系统的“支持型吸纳”，其仍需要多元社会治理主体所提供的公共服务相互补充、相互支持，从而形成制度合法性认同—各类组织（医院、社会公益团体等）规范合法性认同—社区工作者以及居民价值性认同的多元主体认同性[23]。持续激励医务社工提升专业水平，在推动老年人健康照料“共同体化”向“共同体”发展的实践中展现专业自主性，有效应对新时代医养模式的转型及医疗体制的变革需求。此外，医务社工还应坚守专业自主性的行动逻辑，厘清职业角色定位、功能范畴及技术行动边界，充分发挥主体功能。凭借复合型专业背景和知识技能，医务社工需要与医护人员协同合作，为病患提供心理咨询及社会支持的服务方案，共同营造一个更加包容与人性化的医学人文环境，以实现医务社工在工具性、自主性与价值性方面的深度融合与平衡。

其次，技术整合与创新已成为推动社会工作高质量发展的重要手段，在本土化发展与案例经验探索的过程中，医务社会工作除了需要做好传统社会工作心理干预模式，还需要充分利用数智技术创新服务模式，推动社会工作的数字化、智能化发展。在医院场域中，针对失智症老人的数字技术支持的成熟性经验可以拓展至社区场域中失智症老人等特殊群体照顾工作。例如，在数据信息的收集处理、云档案管理、云课堂科普、社区适老化改造、失智症老人养老实时评估与进展监测等方面提供有益借鉴，以此提升社区养老数智服务的效率与可及性。打破失智老人信息壁垒、实现医疗部门信息共享都需要信息平台的支持，这就要求数字技术对医疗系统信息化的硬件支撑。数字化技术也能搭建多渠道养老护理信息平台，融入职业资质认证和双向评价系统中，展示失智老人照料的技能、经验和资质，方便雇主了解市场信息。在老龄化背景下，技术赋能的跨主体模式在提升失智老人服务质量、数字化社区服务的新模式以及新技术应用等方面也将发挥重要作用。

从多元主体的协同机制来看，医务社工参与构建的老年人健康照料共同体实质上属于“医联体”或“养联体”中深入推进医养结合发展的社区实践，前者目前仍处于“共同体化”的发展阶段，需要在健康中国战略的指导下深度嵌入服务效能，完善多主体协同参与的医养结合服务供给体系。这就要求政府强化制度引领，例如，鼓励高校和职业院校（尤其医学院、卫生学校）增设社会工作、护理专业，培养复合型人才，弥补医务社会工作人才队伍不足；进一步明晰社区社工与医务社工之间的专业区分、明确角色与服务目标任务、设立医务社工的准入标准、进行第三方成效评估。当前，项目制成为当前购买专业社会工作服务、推进医疗服务有计划进行的主要手段，这也要求政府不断提升医务社工的职业认同感、归属感，给予充足的项目资金流，保障失智症老人照料项目的持续推进与医务社工的薪酬支持。同时，与高校合作开展“产学研”医务社会工作服务试点，对医务社工的项目过程和成果进行系统化、模式化总结，深入推进学术研究、教育人才转化、社区问题研究的多维协同发展。

最后，探索普惠型市场养老支持要素。从“医联体”的创设目标来看，目前由社区医院、二级医院和三级医院所形成的资源配置机制结构有利于回应社区失智症老年人照料“原子化”问题，但其覆盖面有限，建议针对社区养老的现实需求，进一步整合社区长者照护之家、日托服务中心、家政公司以及养老院等资源，以解决更多长期慢病家属的照料需求。针对当前大部分患病老年人缺乏专业照料人员的困境，建议引入更多关于老年人护理照料的培训机构，开发适合国情的特护课程，加强职业技能、道德教育和沟通技巧等培训，建立老年人护理照料行业统一标准。除此之外，社会应充分认识到养老及特殊群体照顾并非消极意义的社会福利，大中小学等蕴含“一老一小”的代际资源以及文化性、包容性与实践性社会价值，对于满足代际共融的需求具有重要意义，特别是能够为激发失智症老人社会自助与互助能力提供新的目标导向。这种互助互爱的社会导向对营造全龄友好的社区氛围、促进医疗服务和养老服务深度融合以及实现代际和谐发展均具有重要意义。

当前，在“医联体”与“养联体”建设过程中存在资源联动不畅的难题。无论是在机制完善还是资源整合方面，医务社会工作推动建构的失智症老人照料共同体展现出多元协同、资源互补的服务效能，成为破解“医联体”与“养联体”发展困境的新面向考量。本文所关注的失智症老人群体，是老年健康服务中医务社会工作参与照料长期慢病老年人群体的典型案例，是医务社会工作提供支持性、辅助性和替代性的养老服务主体的转换。推动失智症老人照料工作从“共同体化”的初步阶段向“共同体”的成熟阶段转变发展仍需要不断完善发展路径。而如何完成像失智症老人这样的老年人健康照料共同体是一个宏大、新兴的学术与现实命题，未来，期待透过医务社会工作参与构建社区失智症老人照料共同体的案例，为推动完善老龄健康服务体系提供一个可能性的实践经验与解释路径。

参考文献：

[1] 中国阿尔茨海默病报告编写组：《中国阿尔茨海默病报告2024》[R]，《诊断学理论与实践》2024年第33期，第219-256页，DOI： 10.16150/j.1671-2870.2024.03.001。

[2] 杜今、张红宇、乔雨晨、刘一凡、李璐龄：《构建老年认知障碍福利多元照护体系的行动研究——以北京市X医院老年健康社会工作服务为例》[J]，《中国全科医学》2024年第13期，第1651-1660页。

[3] 杨卿、王志中、姚尚满：《医务社会工作参与社区卫生服务体系的优势及实践路径探析——基于整合型医疗卫生服务的视角》[J]，《卫生软科学》2021年第4期，第76-79页。

[4] 郭永松：《医学整合与医务社会工作在社区的发展》[J]，《医学与哲学（人文社会医学版）》2009年第5期，第10-13页。

[5] 田毅鹏：《转型期中国社会原子化动向及其对社会工作的挑战》[J]，《社会科学》2009年第7期，第71-75、189页。

[6] 邹英、向德平：《风险理论视域下原子化社会的个体危机及其化解途径》[J]，《新视野》2016年第6期，第32-37页。

[7] 田毅鹏、吕方：《社会原子化：理论谱系及其问题表达》，《天津社会科学》2010年第5期，第68-73页。

[8] 牛楠森：《家庭原子化的教育学思考》[J]，《四川师范大学学报（社会科学版）》2012年第4期。

[9] 斐迪南·滕尼斯：《共同体与社会——纯粹社会学的基本概念》[M]，林荣远译，北京大学出版社，2010年。

[10] 闫丽娟、孔庆龙：《民族互嵌型社区建构的理论与现实基础》[J]，《新疆师范大学学报（哲学社会科学版）》2015年第6期，第86-93页。

[11] 马克斯·韦伯：《经济与社会》（第 1 卷）[M]，阎克文译，上海人民出版社，2019年，第 167页。

[12] 齐格蒙特· 鲍曼：《共同体：在一个不确定的世界中寻找安全》[J]，欧阳景根译，江苏人民出版社， 2003 年，第1-2页。

[13] 张雷、秦森：《居缘关系何以塑造新型社区共同体？——基于共同体理论的分析视角》[J]，《海南大学学报（人文社会科学版）》2024年第5期，第1-9页。

[14] 李慧凤、孙莎莎：《从动员参与到合作治理：社会治理共同体的实现路径》[J]，《治理研究》2022年第1期，第102-113页。

[15] 马凤芝、王依娜：《“共振式增能”：农村养老共同体构建的实践逻辑：基于水村和清村的经验研究》[J]，《中国农业大学学报（社会科学版）》2021年第4期，第105页。

[16] 陆杰华、黄钰婷：《新时代构建社区养老共同体的理论和实践探究》[J]，《晋阳学刊》2022年第2期，第46页。

[17] 孙薇薇、景军：《乡村共同体重构与老年心理健康——农村老年心理干预的中国方案》[J]，《社会学研究》2020年第5期，第1-24、242页。

[18] 付钊：《社会工作参与社区治理共同体建构的实践策略与行动逻辑——基于“情感—关系—行动”解释框架的分析》[J]，《新疆社会科学》2023年第3期，第139-149页。

[19] 梁贤艳、刘伟忠：《城市社区老年人高质量养老的“微共同体”路径》[J]，《党政研究》2022年第6期，第10页。

[20] 尹广文：《共同体理论的语义谱系学研究》[J]，《学术界》2019年第8期，第112-122页。

[21] 周红云：《社会资本：布迪厄、科尔曼和帕特南的比较》[J]，《经济社会体制比较》2003年第4期，第46-53页。

[22] 白维军、宁学斯：《“养联体”：模式内涵、运转逻辑与建设路径》[J]，《社会保障研究》2022年第4期，第15-22页。

[23]范雅娜：《双向嵌入谱系：政府购买社会工作服务的一个分析框架》[J]，《华东理工大学学报（社会科学版）》2021年第4期，第36-53页。

注释：

①习近平：《决胜全面建成小康社会 夺取新时代中国特色社会主义伟大胜利：在中国共产党第十九次全国代表大会上的报告》[M]，人民出版社，2017年。

②《关于开展示范性全国老年友好型社区创建工作的通知》（国卫老龄发〔2020〕23号）[EB/OL]，2020年12月9日，https：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-12/14/content_5569385.htm，访问日期：2025年2月2日。

③《国家卫生健康委等15个部门关于联合印发〈应对老年期痴呆国家行动计划（2024—2030年）〉的通知》（国卫老龄发〔2024〕42号）[EB/OL]，2024年12月31日，https：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/202501/content_6996231.htm，访问日期：2025年2月2日。

作者简介：王金阳，中国社会科学院大学硕士研究生，中国社会科学院社会学所研究助理。

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