中西医对神经性贪食症干预治疗的研究进展

【摘要】" 神经性贪食症（BN）是一种与情感障碍有关的心理疾病，其成因复杂，不易治愈，一旦确诊即需要长期坚持治疗，必要时进行心理干预。中医治疗重在解郁、调理气机，提倡形神并治；西医治疗以心理行为疗法为主等心理治疗结合药物治疗，必要时结合物理治疗进行干预，新兴的元认知技术疗法亦可用于BN的治疗。但心理治疗和抗抑郁治疗的费用较高且高剂量抗抑郁药物可能带来一定的不良反应，致使BN患者难以坚持治疗。因此，从中西医不同角度系统性总结BN的病因、发病机制、中医辨证、对症治疗干预措施等方面的研究成果，可为BN的治疗提供参考依据。

【关键词】" 神经性贪食症；食亦；情绪障碍；心理行为疗法；形神一体观

中图分类号" R749.05" "文献标识码" A" " 文章编号" 1671-0223（2025）03--05

神经性贪食症（bulima nervosa，BN）又称贪食症，是以反复发作的暴食和防止体质量增加的补偿行为，以及对体形和体质量过度关注为主要特征的一类进食障碍[1]。在欧美国家，35岁以下女性BN的发病率为1%～2%，男性约为0.5%[2-4]，女性BN患病率明显高于男性。近年来，男性BN患病率有所增高[5]。尽管目前我国进食障碍的患病率仍低于欧美国家[6]，但现有的调查数据显示，我国进食障碍的发病率正在逐年上升[1，6]。尤其是部分年轻人，由于评价恐惧、被“以瘦为美”的观念强加认知化、合理化，而开始并坚持节食等不健康甚至极端的减肥行为，从而导致BN，严重影响日常学习、工作和生活，损害身心健康。现就中西医对BN干预治疗的研究进展进行综述。

1" 西医学对BN的认知

1.1" 病因

目前BN的发病机制尚不清楚，尽管有研究表明BN在一定程度上与遗传因素和生理机制有关（如Kendler的双生子研究等），但更多的调查结果仍指向社会因素、文化因素和心理因素[7]。

1.1.1" 遗传因素" 若家族中有人患有进食障碍，个体患病的风险会相应增加。有研究显示，进食障碍有一定的遗传倾向，某些基因变异可能增加罹患进食障碍的风险[8]。然而，遗传上“肥胖因素”，致使相当一部分人采取代偿行为来避免肥胖， 这样反而更容易发展成进食障碍。

1.1.2" 心理及社会因素

（1）人格特征：BN患者往往具有相似的性格特征，包括自嘲、悲观和过度关注身体形象等，并且人格特征与饮食紊乱具有双向作用，易形成恶性循环。

（2）情绪认知因素：BN患者总体的情绪状态较差，具有不稳定和负面情绪倾向，如愤怒/挫折、抑郁情绪，极易产生情绪障碍（如双相情感障碍、抑郁症等）。

（3）亲密关系因素：家庭的负向影响是BN发生的一个主要原因，如容易有激动情绪、矛盾以及其他负性情感的家庭，而友情、恋爱关系等其他亲密关系也是导致BN产生的重要原因。

（4）社会因素：社会文化和媒体发挥主要的引导与推动作用。有数据显示，女性对“苗条”的认同程度越高，越容易患进食障碍[9]。

1.2" 临床表现

BN主要特征为反复发作难以控制的、冲动性的暴食，随后取而代之的是清除性的代偿行为，如节食甚至长时间禁食、过量高耗能运动、自我催吐、滥用泻药等，这一系列代偿行为与BN患者对自身体质量和体形的过于敏感和主观的评价有关[1，10-11]。研究发现，未服药BN患者往往存在完美主义人格，使其抑制控制能力更强，往往表现出对体质量的过度敏感[12]。

（1）情绪障碍以及心理性并发症：BN患者大多情绪不稳定，且有负性倾向，如自伤自残、自杀、抑郁、焦虑等。常见心理性并发症有双相情感障碍、焦虑症等精神障碍。

（2）生理性并发症：包括出现急性胃扩张、便秘、腹泻等消化系统症状；皮肤、头面部可以看出拉塞尔·西尔弗综合征、腮腺良性肿大等症状；反复的暴食、呕吐、导泻会导致电解质紊乱、脱水，如低钾血症、代谢性碱中毒等；而机体电解质紊乱还会诱发心血管系统疾病，影响心脏功能正常运行[1]。

2" 中医学对BN的解读

中医古籍认为BN与“食亦”的相似症状更多[13]。《素问·气厥论篇第三十七》云：“大肠移热于胃，善食而瘦人谓之食亦，胃移热于胆，亦日食亦。”冯毅主任医师将BN归类于中医学“百合病”“郁病”“食亦”“中消”范畴[14]，结合“五神脏”理论，指出BN在发病机制上以五脏神形相恶为特征，以精神状态异常为病理关键，以胃火过盛引起的暴饮为特征表现[15]。《金匮要略》记载：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也，饮食或有美时”，“如有神灵者，身形如和”等论述，其中百合病的异常状态也与BN类似。临床多表现为舌红、少苔、脉弦。平时多忧虑，进而暗耗营血，使脾失健运，导致虚火上炎，失养心神。阴阳气血失调，从而出现贪食伴有精神郁闷，心烦、失眠，心悸，口干舌燥[16]。中医学将人体看作形、气、神的统一体，将五脏称为“五神脏”，五脏各藏五神[14]。因此，心身同病贯穿BN病情的整个发展过程，可分为以下三个阶段。

2.1" 病情初期（病在肝、脾、胃）

肝失疏泄，魂失所藏。肝脏可协调、调节和控制人体的生理和病理过程，维持人体正常的生理功能。同时，肝也藏血，而血为魂之舍。人体正常的兴奋和抑制均基于充足的肝血。当内外邪气都存在时，肝脏失去了藏魂的能力，魂在没有保护自己位置的情况下散开，就会产生“抑郁善忧或情绪不宁”的临床表现[14]。因此，肝气郁结、肝血失调会对思维意识活动产生一定的负面影响。

脾虚失运，意失滋养。脾主运化，主生血统血，是气血生化的来源。第一阶段的肝气郁结而失疏泄，则会连累脾失健运。而脾又藏营，营为意之舍。《杂病心法要诀》云：“意者，心神之机，动而未形之谓也”，而脾意就可类属于现代所认知的心理学范畴[14]。脾位于中州，容易被饮食、情志以及其他脏腑病邪所影响而失去运化之制。脾失常，意对于五脏调控作用失常。

2.2" 病情中期（累及心、肺）

心虚火扰，神失主宰。心主行血，主神志。肝藏血充足，疏泄正常，有利于心主血脉。反之，肝失条达，则不利于心血运行，进而影响情志不畅、心神不内守，即精神活动离不开气血的滋养。如果心主血脉的功能受损，心主神明的功能也会受到影响[15]。

肺失制节，魄无所安。肺主肃降，肝主升发。肝升肺降，升降协调，对全身气机具有调畅作用。肺也藏气，而气为魄之舍。但若肝郁化火，就会损伤肺阴，使肺气不能肃降。若肺气虚则肺魄不灵，感觉失灵[17]。《金匮要略》中的百合病就是因心肺阴虚，造成神志和行为异常。

2.3" 病情后期（累及阴阳之脏）

肾元亏虚，志无所依。肾藏先后天之精，精为志之舍。志是对精神活动的高度概括及反映，能够调节人类心理行为活动[18]。“肾藏志”在认知中禀“封藏”的特性，就能体现肾能够集中、保持并储存认知信息[19-20]。肾所藏之精来自五脏六腑，因而五脏六腑的病邪也会传导至肾，进而使肾元损耗，肾志亦无所依。

3" BN的评估工具与诊断要点

3.1" 常用评估工具

目前可采用国内《进食障碍检查自评问卷6.0中文版在女性进食障碍患者中应用的效度和信度》、国外《Eating Disorders：Recognition and Treatment》等各大指南[7-9，21-22]及进食障碍调查量表2[23]、抑郁自评量表、焦虑自评量表[24]等评估工具对BN患者进行评估。

3.2" 诊断要点

《精神疾病诊断与统计手册》第5版修订版[25]对BN的诊断标准：BN发作时，大多患者在较短时间内进食量远超正常人，且这种行为难以掌控，继之是代偿性清除行为来维持原有体质量，如催吐、节食甚至不合理使用泻药等。3个月内，BN症状平均每周至少发作1次。而患者的负性自我评价与不恰当的进食行为相互影响[26-27]。根据清除行为次数将BN分成轻度（发生清除行为1～3次/周）、中度（发生清除行为4～7次/周）、重度（发生清除行为8～13次/周）和极重度（发生清除行为≥14次/周）4个等级。

4" BN的西医学治疗要点

4.1" 心理行为治疗

目前BN常用的心理疗法包括认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）、人际心理疗法、家庭疗法、辨证行为疗法、精神动力性心理治疗等。其中，以CBT效果最为显著。CBT是一种简便、具有指导性、实用性以及主动性特点的治疗形式。其主要通过纠正患者对体质量和外形的错误认知，改变错误的控制体质量的行为，鼓励患者通过设定目标和自我监督的方式实现进食模式正常化[28]。与此同时，还有家庭疗法、人际关系疗法等。如培养和谐的家庭关系，使父母的养育方式积极化，建立积极的亲子互动模式，以实现治疗目标；鼓励患者敢于面对问题，想办法解决问题而不是逃避，同时，加强培养患者的社交技能，以改善人际关系，有效减少由社交带来的负面情绪[29]。

在医护人员、营养师等专业人员的引导下，可根据不同患者的实际情况提供适当的方法，帮助其培养正确的与进食有关的行为：建立正确、健康的审美（身材）与进食行为关系的认知观念。督促患者自我监测进食情况与记录暴食频率、催吐频率及原因。培养定时就餐、以身体正常需求量为标准进食的习惯。多饮水，多食用新鲜蔬菜、水果（尽量选择适应气候变化且含糖量相对较低的果蔬）、优质蛋白质（动物蛋白与植物蛋白合理搭配）、优质脂肪（如未经重油和重盐加工的坚果类），同时也要注意微量元素（矿物质、维生素）的及时补充。适量摄入膳食纤维、益生菌（调节肠道菌群），以促进排便。间接控制进食行为的方法：有研究显示，优质坚果（尤其是杏仁）对控制食欲可有一定积极作用[30]。杏仁可通过调节食欲激素的变化控制食欲，降低糖尿病等疾病的发生率。但杏仁也会增加人体出现葡萄糖依赖的促胰岛素多肽、胰高血糖素和胰腺多肽反应的可能性。其中，胰高血糖素向大脑发送的饱腹感信号会使胰腺多肽减缓消化，从而降低进食量。适量的运动干预可提高大脑内部奖赏系统中的腹侧被盖区多巴胺神经元敏感性，从而减少进食量并有效缓和“瘦素抵抗”[31]。

4.2" 药物治疗

药物治疗必须综合伦理、适应证、禁忌证等多方面来进行。成人BN患者推荐的治疗药物包括以下几种。

（1）氟西汀：属于选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，是首选药物，推荐剂量为60mg/d[1]。当氟西汀疗效不佳时，可以考虑其他的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类药物。由于BN患者对氟西汀60mg/d的耐受性良好，临床可使用推荐的最大剂量，并根据患者对药物的不良反应下调剂量。其他抗抑郁剂有多项安慰剂对照、双盲研究报道的地昔帕明（200～300mg/d）等三环类药物[32-37]、曲唑酮（200～400mg/d）对也BN有效[38]。

（2）抗癫痫药：托吡酯（平均剂量100mg/d，最高剂量250～400mg/d）对治疗BN有效，但临床存在少数加量过快的患者出现找词困难和感觉异常现象，因此在其他药物对BN治疗无效时，才考虑使用此类抗癫痫药[39]。

（3）5-羟色胺3拮抗剂：因为其QTc有剂量依赖性延长的风险，所以不推荐使用[40]。而目前在青少年BN的药物治疗方面的应用尚没有明确证据[1，4，41]。但BN的青少年与焦虑症、抑郁症以及强迫症共发时，可考虑药物治疗。

4.3" 物理治疗

物理治疗是任何旨在使用包括声、光、冷、热、电、力（运动和压力）等物理因子，采用非侵入性、非药物性的治疗，尤其是电能、磁场等来改变神经系统的治疗方法[42]。主要包括深部脑刺激、重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激等。而目前物理治疗方法处于起步阶段，具有一定的局限性。首选治疗方法为高频重复经颅磁刺激，目标靶点大多选择背外侧前额叶，但仍需要更多的随机对照试验研究进行验证[43-46]。

4.4" 元认知技术疗法

元认知技术疗法是近年来我国新兴的心理咨询技术，是由辽宁师范大学金洪源教授所创立[7]。其以情绪为突破口，第一步是给予患者一些能够有效调控情绪的方法，然后用放松技术使患者建立积极的条件性情绪反射。可先让患者体验到减肥的乐趣，从中获取积极的情绪，减轻其进食前的焦虑，更多得去感受食物在腹中的存在感；暴食现象一旦发生不要自暴自弃，首先要稳定情绪，学会正确看待自己的暴食行为，与自己和解。

5" BN的中医学分期论治、辨证施治

中医治疗以“形神一体观”为指导，分期论治，且兼顾心理疏导。疾病发展流程：疾病初期在肝、脾、胃→中期累及心肺→后期累及肾脏→五脏俱病。

5.1" 病情初期在肝、脾、胃：疏肝解郁兼健脾清胃

阴水亏虚，胃热内盛。应在疏肝解郁的同时，兼健脾清胃。所以要用甘寒的药来清补胃阴，也可用白虎汤、白虎加参汤加减治疗[13]，也可根据不同阶段病情进行辨证，以丹栀逍遥散为主方，加减论治，达到疏肝泻热健脾的目的[47]。同时，可加消食之品，帮助脾胃运化水谷。可结合足三里、三阴交、中脘等健脾养胃的穴位施行针灸、推拿等中医疗法。

5.2" 病情中期累及心肺：滋补心肺

因心虚火扰，神失主宰，病情累及心肺。可予百合地黄汤加减，滋补心肺，兼顾调理肝脾胃[48]，即不能单独滋补心肺，应结合病情初期诊治方法治疗。可在病情初期治疗的基础上，加选手少阴心经、手太阴肺经上的穴位来施以治护。

5.3" 病情后期累及肾脏：边清边补、清热滋阴

肾元亏虚，志无所依，病情累及肾。因而结合前面的治疗，据患者具体情况加选温补肾阳的药物，如附子、菟丝子、鳖甲等，边清边补；也可以玉女煎化裁，予生石膏、麦冬、知母、牛膝以清胃热为主，兼养肾阴，达到清热滋阴的效果[18]。在前面治疗的基础上，可加选足少阴肾经、足太阳膀胱经上的穴位来进行治护。

6" 结语

目前BN的发病机制仍未明确，生物、心理、社会应激等因素均参与BN的发生、发展。近年来，随着研究的不断深入，从各个方面来探究其发病机制，如神经影像、微生物、遗传学、免疫学等，对BN的发病机制也有了更进一步的了解。通过对近年来中西医有关研究所进行的总结与提炼，为治疗与护理BN提供了更多依据。这也提示临床医护人员应加大对BN的关注，治疗应具有针对性，治疗方案应个体化，综合患者的病情、经济水平、生活作息、对治疗的接受程度来选择恰当的治疗与护理方案。

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[2024-07-05收稿]