头孢他啶阿维巴坦治疗终末期肾脏病患者合并耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌所致肺炎1例

［关键词］ 头孢他啶阿维巴坦；终末期肾脏病；耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌；肺炎

［中图分类号］ R692.5；R563.1" ［文献标志码］ A" ［文章编号］ 1671-7783（2025）01-0076-03

DOI： 10.13312/j.issn.1671-7783.y240129

［引用格式］余蓓蕾， 王铮， 李梦甜， 等. 头孢他啶阿维巴坦治疗终末期肾脏病患者合并耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌所致肺炎1例［J］. 江苏大学学报（医学版）， 2025， 35（1）： 76-78， 85.

［基金项目］镇江市“金山英才”医学领域高层次人才项目（JSYC2023-11）；镇江市第一人民医院院级项目（KFB2023012）

［作者简介］余蓓蕾（1997—），女，硕士，云南保山人，住院医师，主要从事慢性肾脏病研究；冯松涛（通讯作者），副主任医师，硕士生导师，E-mail： fengsongtao@126.com

感染是慢性肾脏病患者主要并发症之一，更是其主要死亡原因^［1-2］ 。肺炎克雷伯菌作为终末期肾脏病患者合并肺炎的主要致病菌之一，其耐药性逐年增强^［3］ 。2019年上市的头孢他啶阿维巴坦（ceftazidime-avibactam，CAZ-AVI）对于治疗耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）所致肺炎的效果较好^［4］ 。然而CRKP所致肺炎合并终末期肾脏病时，由于终末期肾脏病导致免疫力低下^［1］ 、肾脏代谢功能障碍和需长期透析等，这些因素均会对药代动力学产生影响^［5］ 。目前，对于CAZ-AVI治疗终末期肾脏病患者合并CRKP所致肺炎的效果尚不清楚。现针对1例终末期肾脏病患者合并CRKP所致肺炎采用CAZ-AVI治疗后的临床效果及不良反应进行报道。

1 临床资料

患者，男，64岁，身高165 cm，体重55 kg。因“维持性血液透析5年，发热4.5 h”于2023年11月24日入住江苏大学附属人民医院肾脏内科。患者2018年在本院肾脏内科确诊为“慢性肾脏病5期”，并行左肘部动静脉内瘘成形术，于每周一、三、五行维持性血液透析治疗，透析过程平稳。2023年11月24日15点患者无明显诱因出现发热，自测体温39 ℃，伴咳嗽、白色黏痰，无畏寒，无腹痛、腹泻，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，自行服用对乙酰氨基酚后体温无明显下降，至本院急诊科就诊，测体温38.1 ℃，遂收入肾脏内科。患者30余年前有脑外伤手术史，术后出现继发性癫痫，常于发热时诱发癫痫大发作；高血压病史9年，监测血压最高为234/116 mmHg，平素服用非洛地平缓释片降压；2型糖尿病病史3年 ，近1年血糖控制可，目前未服药。3年来患者反复出现肺部感染，于肾脏内科抗感染及对症治疗后好转。查体：体温39 ℃，脉搏126次/min，呼吸18次/min ，血压195/109 mmHg，神志清楚，反应迟钝；慢性肾病面容，双肺呼吸音粗糙，可闻及少许湿啰音，心律齐，无杂音，下肢不肿，左肘部动静脉内瘘震颤明显，杂音响亮，生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血常规白细胞计数8.18×10⁹ /L，中性粒细胞百分比92%，血红蛋白140 g/L，血小板总数70×10⁹ /L，超敏C反应蛋白35.84 mg/L，降钙素原0.48 ng/mL；胸部CT提示两下肺少许炎症（图1A）。初步诊断：① 慢性肾脏病5D期，肾性贫血，血液透析，肾性骨病；② 肺部感染；③ 脑外伤术后状态，症状性癫痫［继发性癫痫］；④ 2型糖尿病，2型 糖尿病肾病；⑤ 高血压3级（极高危）；⑥ 主动脉硬化。

2023年11月24日晚上开始予以吸氧，地塞米松退热，氨溴索、雾化化痰平喘，规律血液透析，孟鲁斯特减轻气道高反应，丙戊酸钠、苯妥英钠、吡仑帕奈控制癫痫。针对肺部感染，先予哌拉西林他唑巴坦钠经验性抗感染治疗，期间患者仍发热。11月26日复查炎症指标明显升高，C反应蛋白242 mg/L，遂换用亚胺培南。12月5日复查胸部CT提示两肺感染较前明显进展（图1B），痰培养多次检出白色念珠菌，G-试验逐渐升高，为89.2 pg/mL，考虑合并真菌感染。12月6日换用头孢哌酮钠舒巴坦钠联合卡泊芬净，同时加强翻身拍背，多采取俯卧位或坐位，促进痰液引流，避免长期仰卧位以致坠积性肺炎。12月7日起患者未再发热，但多次痰培养检出CRKP，仅对阿米卡星和黏菌素敏感。12月10日复查胸部CT提示两下肺部分实变，两肺炎症较前略吸收（图1C） ，综合评估后暂不换药。患者咳嗽咳痰症状无改善，12月15日经多学科综合讨论后停卡泊芬净、改用伏立康唑抗真菌，停舒普深、改用多黏菌素B抗感染，同时加强营养支持。患者使用多黏菌素B后全身瘙痒，不伴皮疹，不排除药物过敏反应，遂停用。12月17日换用阿米卡星，期间出现发热，考虑药物无明显疗效，12月19日痰培养及药敏试验提示对替加环素敏感，遂停用阿米卡星更换为替加环素。加做药敏试验后发现CRKP对CAZ-AVI敏感。12月21日开始使用CAZ-AVI联合替加环素抗感染，患者未再出现发热，咳嗽咳痰好转，白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白、降钙素原均有所下降，但逐渐出现四肢无力，精神萎靡。12月25日患者神志改变，不愿讲话，对问答无反应，完善血气分析及头颅CT未见明显异常。因肺部感染使用多种抗生素多日，考虑抗生素脑病可能，遂停用所有抗生素，行3次血液灌流后患者乏力改善，神志好转。2024年1月1日患者复查血象及炎症指标明显下降，但痰培养仍检出中等量CRKP，再次行CAZ-AVI抗感染4次（每次0.94 g，隔日一次）；期间患者时有胡言乱语，灌流1次后好转。2024年1月7日复查胸部CT较前好转（图1D），痰培养未检出CRKP（图2）。

2 讨论

肺炎克雷伯菌是血液透析相关肺炎中最常见或第二常见的革兰氏阴性病原体^［6］ 。慢性肾脏病患者由于免疫力低下、反复肺部感染使用抗生素，其感染CRKP概率大大增加^［7］ 。感染CRKP常意味着高死亡率^［8］ ，既往多黏菌素在治疗该种细菌感染中具有良好的效果，但其使用常需水化，大大增加了终末期肾脏病患者容量负荷。CAZ-AVI为治疗CRKP感染的新选择，其结合了第三代头孢菌素头孢他啶与新型β内酰胺酶抑制剂阿维巴坦^［9］ ，通过头孢他啶与青霉素蛋白结合，抑制肽聚糖交联，阻碍细菌细胞壁合成，从而诱导细胞裂解和死亡；阿维巴坦则对部分β-内酰胺酶有较强抑制作用，包括对肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶的抑制，保护头孢他啶不被β-内酰胺酶降解^［10］ 。多项研究证实CAZ-AVI在治疗CRKP感染中的抗菌效果^{［4，11-12］} ；另有研究表明，与多黏菌素相比，CAZ-AVI临床治愈率、微生物根除率更高，死亡率更低^［13-14］ 。本病例在检出CRKP后首选抗菌方案为多黏菌素，然而患者使用后出现全身瘙痒，不排除药物过敏可能，因此换用CAZ-AVI；患者采用CAZ-AVI治疗后效果显著，发热和咳嗽、咳痰等临床症状明显缓解，多个实验室指标如白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白、降钙素原均有所下降，胸部CT较前好转，痰培养未再出现肺炎克雷伯菌。对于CRKP感染，CAZ-AVI可能是更有效且安全的治疗选择。

然而，本病例采用CAZ-AVI治疗后发生了抗生素脑病。多项研究曾报道使用头孢类抗生素易并发抗生素脑病^［15-18］ 。文献报道，1例肾功能正常的脑出血后获得性脑损伤女患者采用CAZ-AVI治疗后第6天出现神经系统并发症，表现为局灶性癫痫发作和进行性意识受损^［19］ 。肾功能受损的人群中抗生素脑病似乎更为常见^［20］ 。研究表明，无尿、中枢神经系统疾病史和低白蛋白血症与终末期肾脏病患者的抗生素脑病相关^［21］ 。目前，CAZ-AVI使用说明书中指出，对于耐碳青霉烯耐药肠杆菌给药方案为2.5 g静脉滴注，每8 h 1次^［22］ 。其中，中重度肾功能不全（肌酐清除率≤50 mL/min）患者需调整剂量，但血液透析患者给药剂量与频率尚无定论。本病例开始使用CAZ-AVI时给药方案为0.94 g，每日1次 ，患者发生抗生素脑病，出现意识改变、神志淡漠，行3次血液灌流神志恢复后再次使用CAZ-AVI。由于没有条件行血药浓度监测，仅能结合患者情况调整用药剂量，考虑到该患者处于肾脏病终末期，药物清除缓慢，可能存在药物蓄积，且CAZ-AVI为时间依赖性药物，根据说明书中最小推荐剂量（肌酐清除率≤5 mL/min）作为给药方案，即0.94 g隔日一次，仍出现轻微抗生素脑病倾向。该患者为终末期肾脏病，需维持性血液透析，说明书对抗生素剂量无明确推荐，结合患者既往脑外伤、营养状态差、血液透析清除等影响，体内抗生素浓度难以估计，因此易发生脑病。这对于在危重症患者中使用头孢类抗生素具有一定的借鉴意义，在临床中应用这类抗生素时需综合评估患者状态，个体化制定给药方案，有条件可监测药物血药浓度，从而避免抗生素脑病的发生。另外，既往报道抗生素脑病主要表现为谵妄、烦躁和精神错乱等状态^［15］ ，而本病例出现神志淡漠、对问答无反应，说明抗生素脑病表现形式多样，应仔细甄别、及早发现。

综上，CAZ-AVI对治疗终末期肾脏病患者CRKP所致肺炎具有一定的临床效果，但易发生抗生素脑病，条件允许可进行药物血药浓度监测，结合患者肾功能、营养状态及基础疾病综合评估制定个体化给药方案。

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［收稿日期］ 2024-08-06" ［编辑］ 刘星星