我国农村家庭医生签约服务老年人健康管理实践影响因素：一项范围综述

【摘要】 背景 以家庭医生签约服务为载体的健康管理服务是我国农村老年人实现健康老龄化的必要途径，而该项服务在实践中受到多种因素影响。目的 对影响我国农村家庭医生签约服务老年人健康管理实践的因素进行范围综述，为提高该项服务的可及性和有效性提供参考依据。方法 于2023年1—4月，遵循范围综述报告规范清单，于Web of Science、PubMed、Embase、Medline、CINAHL、中国知网、万方数据知识服务平台、维普网和中国生物医学文献数据库检索有关家庭医生签约服务老年人健康管理的文献，检索时限为建库至2022-12-31。根据纳入和排除标准，基于社会生态学模型审查、总结和分析影响农村家庭医生签约服务老年人健康管理实践的因素。结果 共纳入27篇文献，提取了与农村家庭医生签约服务老年人健康管理相关的个人、人际、组织、社区及政策5个层面的影响因素。结论 农村家庭医生签约服务老年人健康管理实践受到多层面、多因素影响，推动农村地区签约服务老年人健康管理发展需综合考虑其影响因素，明确各责任部门、主体的权利和义务，合力促进以家庭医生签约服务为载体的健康管理服务提质增效。

【关键词】 全科医生；家庭医生签约服务；乡村卫生服务；老年人；人口健康管理

【中图分类号】 R 192.3 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0521

Influencing Factors of Health Management Practices for Older Adults Contracted by Family Doctors in Rural Areas of China：a Scoping Review

LIU Haiyan，NING Yanhua*，KONG Weijuan，GUO Yahong，SHI Jing，LIU Lingna，LYU Xiongxiong，LI Meiman

School of Nursing，Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China

*Corresponding author：NING Yanhua，Professor；E-mail：nyhl_ning@126.com

【Abstract】 Background Health management based on family doctors' contract service is an essential approach for promoting healthy aging for rural older adults in China，yet its implementation is influenced by various factors. Objective To summarize influencing factors of health management for older adults contracted by rural family doctors in China，providing the basis of reference for the accessibility and effectiveness. Methods From January to April 2023，the PRISMA-ScR checklist was used. Studies on health management by family doctor contract service were searched from databases of Web of Science，PubMed，Embase，Medline，CINAHL，CNKI，Wanfang Data，VIP，and CBM from inception to December 2022，and enrolled according to the inclusion and exclusion criteria. Relevant data were extracted，collected，summarized and reported guided by the Social Ecological Model. Results A total of 27 articles were included. We extracted 5 levels of influencing factors related to health management for older adults by family doctors contracted service in rural areas，including individual，interpersonal，organizational，community and policy. Conclusion The implementation of health management for older adults contracted by rural family doctors is influenced by multiple factors. To promote the development of health management for older adults in rural areas，it is necessary to comprehensively consider these influencing factors，clarify the rights and responsibilities of relevant departments and parties，and jointly promote the improvement of the quality and efficiency of health management services based on family doctor contract services.

【Key words】 General practitioners；Contracted family doctor services；Rural health services；Aged；Population health management

家庭医生签约服务是以家庭医生团队为核心，向签约居民提供综合、连续的基本医疗服务、公共卫生服务和健康管理服务的新型契约式医疗卫生服务模式，旨在合理、有效利用基层医疗卫生资源，优化医疗服务供给模式，重视人民群众健康管理，解决医疗服务供给资源不均的难题［1］。推行家庭医生签约服务是深化医药卫生体制改革、推进分级诊疗体系建设的重要举措［2］。老年人健康管理服务是国家根据经济社会发展状况，在人口老龄化态势下针对老年人健康需求特点设计服务内容并提供实施的一项基本公共服务，是维护老年人健康的第一道屏障［3］。国家卫生健康委员会在2018年发布的《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》［4］中明确提出对签约居民开展健康状况评估，在评估的基础上制定健康管理计划，以家庭医生签约服务为载体的健康管理成为发展医疗卫生事业的重要依托。农村人口老龄化程度严峻，医疗卫生服务已由疾病治疗转向健康管理［5-6］。虽然家庭医生签约服务在提供基本医疗服务、控制医疗费用及缓解医疗机构负荷等方面的成效初步凸显［7］，但由于长期卫生资源配置薄弱，居民健康意识缺乏［8］，农村地区依然面临着签约利用失衡等政策落实和推进中的问题［9］，基于家庭医生团队的农村老年人健康管理实践受到多重阻碍。社会生态学模型可用于解释多层次的社会因素与健康之间的复杂联系［10］，本文遵循范围综述报告规范清单（PRISMA-ScR）［11］进行范围综述，通过社会生态学模型的个人、人际、组织、社区和政策5个层面分析农村家庭医生签约服务老年人健康管理实践的影响因素，为满足农村老年人健康管理需求、提高农村家庭医生签约服务政策的可及性和有效性提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 确立研究问题

根据PCC原则：研究对象（population）、概念（concept）、情境（context）确立研究问题［12］。（1）研究对象：老年人。（2）概念：包括“家庭医生签约服务”和“健康管理”。其中“健康管理”是指在县级医院和乡镇卫生院指导下，以乡村医生为主体的家庭医生团队向老年人提供融合基本医疗、基本公共卫生服务和个性化服务为一体的健康管理与服务［13］。（3）情境：家庭医生工作地点为乡镇卫生院或村卫生室，老年人居住在农村。具体研究问题如下：（1）农村家庭医生签约服务及健康管理现状？（2）可能影响农村家庭医生签约服务老年人健康管理实践的因素？

1.2 文献纳入与排除标准

在明确研究问题基础上设定纳入标准：（1）研究主题包括“家庭医生签约服务”和“健康管理”概念；（2）研究对象为充分发现可能影响农村家庭医生签约服务老年人健康管理的因素，根据本研究的PCC原则，研究包含农村老年人均被纳入；（3）语种为中文或英文，研究类型不限。排除标准：（1）不符合PCC原则的文献；（2）文献类型为个案、综述、系统评价、会议摘要的文献；（3）无法获取全文的文献；（4）重复发表的文献。

1.3 文献检索

于2023年1—4月，系统检索Web of Science、PubMed、Embase、Medline、CINAHL、中国知网、万方数据知识服务平台、维普网和中国生物医学文献数据库自建库至2022-12-31发表的文献。预检索后制定检索策略并追踪纳入研究的参考文献以保证文献查全率。英文数据库以Web of Science为例，检索式为（（（TS=（rural）） AND TS=（family doctor OR family physician OR general practice OR general practitioner OR family practice）） AND TS=（aged OR elderly OR elderly people OR old people OR elder OR elders OR older adults OR aged people）） AND TS=（health management），“国家/地区”精炼为“PEOPLES REPUBLIC CHINA”。中文数据库以中国知网为例，检索式为SU=农村*SU=（'家庭医生'＋'乡村医生'＋'全科医生'）*SU=（'老年人'＋'老年'＋'老人'）*SU=健康管理。

1.4 文献筛选及数据提取

采用EndNote X9软件管理文献，去除重复题录。由2名研究生根据纳入和排除标准独立对文献进行初步筛选，而后通读全文进行文献二次筛选并注明排除原因，意见分歧时经课题组讨论后决定是否纳入。最终纳入的文献由2名研究生分别使用课题组自制的文献信息表独立提取与研究问题相关的信息，内容包括第一作者，发文时间，研究设计，研究对象，影响农村家庭医生签约服务老年人健康管理的个人、人际、组织、社区及政策层面的因素。最后对文献信息表进行交叉核对，内容存在分歧时与研究生导师讨论以获得一致结果。

2 结果

2.1 文献筛选结果

共检索到1 461篇文献，去除重复文献后剩余1 451篇，阅读题目和摘要初步筛选后剩余90篇，阅读全文后排除不符合纳入标准的文献67篇，最终纳入27篇文献［9，14-39］，其中中文文献24篇，英文文献3篇。文献筛选流程如图1所示。文献发表于2015—2022年，纳入文献基本信息见表1。

2.2 农村家庭医生签约服务老年人健康管理现状

我国基于家庭医生团队实施健康管理服务的关注对象普遍聚焦于社区老年人［18-21，25，28-31，33-35，37］，面向农村老年人群体的相关研究相对较少［9，14-15，22-24，26-27，32，36，38］，高血压、糖尿病等慢性病人群的健康管理是家庭医生签约服务的重点管理人群［15-16，20，24，28，30，38］，大部分留守家庭（尤其是空巢、隔代家庭）的签约服务内容和频次实现存在困难［26］。纳入文献从供方［22，35-36］、需方［9，14-21，24-25，27-28，31-32，34，37-39］和供需双方［23，26，29-30］视角对家庭医生签约服务政策实施情况进行了调研和分析，服务模式包括乡村医生个人服务形式、村卫生室服务形式及乡镇卫生院和村卫生室所组建的服务团队3种模式［36］。签约服务存在“唯数量”“人情签约”［22］、“软签约”“签而不约”［23］、工作浮于表面［15］等现象，对签约效果并没有实际干预措施［15］，因此导致的签约问题影响着健康管理实践发展。个性化服务、家庭病床服务和上门服务是家庭医生健康管理服务的主要内容［18］，但老年人对签约服务质量认知和期望之间存在差距［38］，很多健康需求尚未满足［34］，健康管理供需错配问题突出［17］。

2.3 农村家庭医生签约服务老年人健康管理实践的影响因素

2.3.1 个人层面的因素

2.3.1.1 农村老年人的个人特征影响健康管理服务：农村老年人视角下，家庭医生签约服务的健康管理常受到个体年龄［9，14，18-19，22-23，27，30，34，36，38］、认知［9，15，17，21-22，24-27，29-33］等因素影响。

第一，年龄因素。研究表明，年龄越大的老年人对健康需求越高，家庭医生签约服务需求意愿高［18-19，21，23，26］，高龄老年人的健康管理需求率是低龄老年人的1.36倍［18］，通过家庭医生服务进行健康体检的依从性和利用度也更高［14］。老年人随着年龄增加导致身体功能下降，患病风险随之增加［18］，影响健康状况。患有疾病的村民签约家庭医生服务的主要目的在于慢性病管理，其健康状况与家庭医生利用情况呈负相关［9，23，33，38-39］。慢性病患者就医意识强，能够更好地利用家庭医生服务进行健康体检［14］，失能程度越高越能更大程度地利用签约服务使其健康状况获益［18］。然而也有学者指出，年龄增加导致农村居民对签约制度的认知程度下降，影响签约意愿［27］。乡村医生作为农村家庭医生团队的主力［32］，服务能力尚不能满足村民健康管理需求，年龄越大的老年人对其服务质量的满意度低［22，38］，是否采用家庭医生服务进行健康管理也易被质疑。

第二，认知因素。在政策认知上，大多数村民对健康管理的知悉程度停留在“听说过，具体不清楚”的状态，影响健康管理的可接受度和实施难度［31］。41%的村民不了解家庭医生服务政策，已签约村民中有50%受访者“签而不知”，甚至在接受过该服务后仍不了解服务内容［9］。失能、留守家庭的村民由于行动受限或医疗卫生机构可及性不高阻碍了政策认知，而对家庭医生服务的认知程度是影响服务利用的首要因素［25-26］。在自身健康认知上，老年人的疾病认知程度影响家庭医生实施健康管理［24，30］。例如，高血压患者对疾病严重性和签约后的健康管理服务质量认知影响续签意愿［24］。

除上述因素外，健康管理态度和主动性［17，22，26］、个人或家庭经济收入［18，22-23，26-27，37-39］、学历［23，33，37，39］、体育活动［14，27］等也不同程度地影响着农村家庭医生签约服务开展，影响老年人健康管理。农村居民健康管理态度较为消极，常作为政策被动接受者接受单项服务，主体意识不强，影响其健康管理的主动性，留守家庭村民甚至认为纳入家庭医生签约服务重点管理人群“无所谓或不需要”［17，22，26］。收入差异造成农村居民健康管理服务利用的不平衡［37］，因而负向影响居民对家庭医生签约服务的满意度，或通过了解程度的中介效应影响签约意愿［27］。收入越高，健康管理服务需求越高，对于家庭医生签约服务的接受度和满意度也越高［18，22-23，26，39］，低收入人群（尤其是留守家庭）由于劳动力和健康能力缺乏易陷入“贫病循环”。此外，学历是造成居民健康服务利用不平等的关键因素［37］，影响家庭医生服务签约和支付意愿［23，33，38-39］，从而影响个性化健康管理实践。农村居民对签约服务个性服务包的利用需求低，小学及以下学历者偏好费用低的基础包［23］。还有研究显示，平时参加体育活动的农村老年人签约意愿强［27］，健康体检利用度好［14］。

2.3.1.2 家庭医生服务团队影响健康管理服务：家庭医生的专业素质［9，17，22，28，30，32，36，38］、服务质量［9，17，22，24-25，27，30，35-38］、医生数量［9，17，20，22-23，26，29-30，33-37］和工作负担［30，32-33，35，37］等因素影响农村居民签约意愿，健康管理服务无法充分落实。

第一，团队专业素质偏低。在农村，家庭医生团队包括乡村医生、乡镇卫生院医务人员和县级医院医

生［33］。一项农村家庭医生实效调研显示，受访村民对于医生的专业水平持怀疑态度，与服务态度和便利程度相比，村民对医生专业水平的满意度最差［9］。乡村医生是农村提供签约服务的直接责任主体，既包括有行医资格的乡村医生，也有未取得行医资格的卫生员，整体学历较低，很多由赤脚医生转变而来，并未接受过正规的医学教育，仅有 11.8% 的乡村医生满足大专学历，医生队伍专业素质较低，全科医生及优秀人力资源匮乏［17，22，32，36］。与此同时，农村家庭医生的主要工作是提供公共卫生服务或在医疗服务中开药，在一定程度上没有反映诊疗技术水平，且乡村医生老龄化严重，依托短时间的在职培训效果也并不理想，使其专业素质提升陷入不良循环［22，38］。

第二，团队医生数量不足。由于农村工作环境艰苦、部分乡村医生取得了执业（助理）医师或取得城市户籍在数据统计时被剔除等原因，乡村医生人力资源配置不足且流失严重，更具工作胜任力的全科医生数量短缺甚至缺失，乡镇卫生院医师和护士的作用未能有效体现。来自卫生健康统计年鉴的数据显示，2011—2019年平均每村卫生室乡村医生和卫生院数量逐年下降，基层人力资源不足直接影响了农村居民获得公平的健康管理服务，势必影响签约服务实践效果［22］。

第三，服务质量不尽如人意。研究表明，2020年家庭医生签约服务质量均未能达到签约居民期望水平［24］。

虽然部分村民享受到了家庭医生服务带来的健康管理便利，但综合服务质量有待加强，供需匹配差异是现存最大问题。由于政策宣传和认知不足等原因，村民接受家庭医生签约服务的频率也比较低，导致签约服务提质增效难以顺利推进［9］。

第四，医生工作负担繁重。94.8%的家庭医生表示实施家庭医生制度后，工作量增加，58.5%表示要完成现有工作量有点困难，30.1%表示现有的工作量不能承受［33］。因为签约服务与基本公共卫生服务信息平台不统一，乡村医生重复性工作增加［36］，再加上待遇较差，医生会有敷衍了事的态度［32］，影响健康管理服务实施效果。

年龄［22，30，36］、地域［36，38］、待遇［32-33］等因素也使家庭医生团队开展健康管理服务受到限制。乡村医生队伍中，46～65岁者占57.9%［36］，老龄化趋势明显，60岁及以上的比例达27.2%，严重威胁农村健康服务网底安全［22］。慢性病管理服务人员年龄虽趋于年轻化，但暴露出临床工作经验上的不足［30］。另外，当前我国乡村医生按服务人口或行政村配置，忽视了不同地区行政区划分的地域范围和地理环境［40］，导致西部地区医生服务半径大，形成了西部地区乡村医生数量相对缺乏、东部地区相对过剩的不均衡状态［36］。其次，由于地域差异，经济发展和地理位置优势薄弱的地区其卫生医疗资源配置可能也较为薄弱，家庭医生培训和初级保健建设发展因此受限［32，38］。此外，乡村医生经济权益保障不足导致工作动力缺乏，而收入对工作积极性影响最大［22，32］。

2.3.2 人际层面的因素：家庭结构［15，26］、家庭功能［19，24-26］、家庭支持［19，26，30］等因素是影响农村家庭医生签约服务健康管理实践的人际因素。首先，家庭结构通过影响家庭功能和家庭支持影响签约服务，最终影响健康管理。农村空巢、隔代家庭较多，不完整的家庭结构和不健全的家庭功能将对老年人的治疗依从性产生影响［15］，家庭功能中度障碍或不足的老年人对签约服务需求更高［19］。留守家庭的子女、父母、夫妻等家庭核心角色缺失，缺损的家庭结构进一步影响家庭功能，家庭所承载的沟通、情感、问题解决、行为等家庭功能因此开始弱化，健康管理的依从性受到显著影响［15，19，26］。其次，在中国特有的“人情—面子”等熟人社会结构使居民能够较快地签订服务协议，但随着熟人社会逐渐向陌生人社会转变，社区对居民履约的约束力减弱［17］，影响健康管理实施效果。

2.3.3 组织层面的因素：在组织水平上，农村家庭医生签约服务健康管理的影响因素集中体现在签约服务多元主体间的信息阻滞［25-26，30-31，33，36，38］和协作不畅［22，28，30，38］。其一，信息阻滞。调查显示，51.8%的家庭医生认为当前的信息系统不完善［33］。农村交通和信息化相对较差，信息化建设缓慢，各部门之间相对孤立，老年人的健康档案缺乏有效的社区和社区组织间的共享机制。健康档案作为健康管理的重要依据，不能有效共享，导致社区和卫生服务中心的交流不足，使得家庭医生签约和服务利用困难，也无法以此为载体实施健康管理［26，31，33］。其二，协作不畅。按照家庭医生签约服务政策设计，县级医院、乡镇卫生院有责任帮扶村卫生室提高签约服务能力，而实践中各机构间存在着利益冲突的竞争关系，并非不同等级医院间的分工协作关系［22］，因此多元主体参与意识不强［30］，没有建立有效协作途径，双向转诊服务实施困难［28，38］。

2.3.4 社区层面的因素：影响农村家庭医生签约服务健康管理实践的社区因素有社区政策宣传落实不到位［22，24-27，31，33］、卫生资源配置措施缺失［9，17，24，26，28，38］和责任部门设置及服务监督缺失［9，31，32］等。

政策宣传落实不到位是影响家庭医生签约服务开展健康管理的首要因素。第一，政策宣传不到位。有58.27%的农村居民的所在村没有宣传过家庭医生签约服务，有宣传过签约政策的所在村有59.63%的村民有签约意愿，而未宣传过相关政策愿意签约的村民仅占43.78%［27］，76.7%的家庭医生认为政策宣传力度不够［33］。与此同时，健康管理宣传也不到位。良好的健康管理文化氛围有利于健康管理的推行。社区常开展文娱表演或便民类老年群体照料服务，专门针对健康管理的宣传相对较少，远不能满足老年人日益增长的健康管理需求，营造更好的老年人健康管理文化氛围十分必要［31］。第二，政策落实不到位。社区在预约服务、转诊服务及健康管理项目实施等各方面的作用都有待加强［24，31］。政策早期推广时过分强调签约率，长期以来会出现“被动签约”“人情签约”“任务签约”等问题，家庭医生难以保质保量完成服务内容，农村居民健康权利实现则不充分［22］，一旦出现服务感知和期望之间的偏差时则易产生医患矛盾，“签而不约”的情况也随之而来［25］。

当前社区卫生资源配置紧缺，难以满足居民日益增加的健康管理需求［17］，主要表现为药品供应不全和医疗设备不足［23-24］，这可能是农村签约服务质量不佳的重要因素［38］。研究指出，2020年用药方案来源为家庭医生的患者比例比2019年降低了5.6%，33.7%的患者有自购药品行为，药品供应种类和数量需进一步增加并推行慢性病长处方服务［24］。体检服务是吸引村民签约的亮点，但胃镜、CT等设备尚未配备到位可能影响部分签约服务供给质量和效率，血气分析、CR影像和心电检测等项目在部分乡镇卫生院也并未开展［26］，一些老旧器械无法使用，上门服务的便携设备仪器配置不齐全导致上门服务相当有限，服务质量难以提升［28］。

在社区层面责任部门设置上，缺乏专门针对健康档案管理、健康信息数据更新及整理的责任部门［31］。档案管理越全面、健康知识教育力度越大、合理用药指导越普及，村民健康管理落实越好［9］。家庭医生签约服务由社区卫生服务中心或乡镇卫生院督导实施和管理，实际工作中乡镇卫生院契约责任模糊，上级部门对家庭医生管理松散，重在关注工作任务完成度，缺少对医疗服务质量的监管［22，32］。

另外，社区提供的健康管理服务项目的数量对老年人参与基本医疗的情况有较大影响［18］，但社区卫生服务中心和乡镇卫生院的工作量较为饱和，新增家庭医生服务的工作增加基层的工作负担［29］，任务量、工作强度、压力程度是家庭医生职业倦怠的主要原因［41］，然而乡镇卫生院等管理机构在实际工作调动中并未充分考虑乡村医生的工作时间［36］。

2.3.5 政策层面的因素：影响农村家庭医生健康管理服务的因素主要见于政策顶层设计方面的因素［9，16-17，22-23，25-26，28，35，37-38］、政策管理机制方面的因素［22，25，37］、人才培养和激励机制方面的因素［17，22，25，31，33，37］和政府卫生财政投入方面的因素［22，25，31，35，37］等。

2.3.5.1 政策顶层设计方面的因素：一是家庭医生签约服务现行政策对签约服务具体内容的可操作性不足。现行政策大多以指导性、纲领性的意见为主，未对签约服务职能定位、服务性质、服务内容、筹资及付费方式等进行明确规定，普遍缺乏地方特色及操作性强的配套方案，且由于现行政策及相关规范性文件缺乏法律载体，运行模式无法满足实践需求［22］。此外，政策内容供需匹配度不佳。家庭医生服务利用度不高的很大一部分原因体现在签约服务并非“刚需”［9］，欠缺社区居家养老思维［25］，农村居民自身认知和健康需求不同的因素导致老年人基层首诊意愿低［17］，政策制度有效供给与老年人现实需求不匹配，履约后续监管政策缺失，因此在实践中出现了较多老年人履约不佳、合约内服务未能执行到位的现象［25］。

二是政策质量目标并非因地制宜。政策目标具有可行性是政策顺利执行的前提。实践证明，当前过于理想化的家庭医生签约政策目标超出了大多数地方基层卫生机构的能力范畴。从早期的“签约覆盖率”要求到如今的“提质增效”目标，基层有限的服务能力导致非重点人群签约服务后的获得感不足，没有探索出有效的服务供给方式并落实，实现全人群的健康管理服务面临诸多挑战，政策目标的可行性较低。另外，家庭医生签约政策的政策目标首先依据上海、北京等经济发达的试点地区制定，经济发展相对迟缓的农村地区并不适配既定目标，政策执行阻力也更大［17］。

三是政策对于居民的权利和义务保障不足。从我国农村家庭医生签约服务相关政策及各地签约服务协议看，居民享有的权利和承担的义务规定较为简略，一定程度上影响了实施效果。一方面，政策层面未对签约居民享有的契约权利如健康参与权利、获得健康管理服务权利、质量监督权利等进行详细的界定，签约居民和医生没有建立实质性的服务关系，健康管理随访真实性不高，签约服务供给严重不足，居民的健康需求不能有效传达至政府决策者，其享有的健康契约权利常流于形式；另一方面，政策层面对签约居民承担的义务强调不足，如生病时寻求家庭医生进行治疗或转诊、主动配合家庭医生进行自我健康管理、主动提升健康素养等义务在我国农村家庭医生签约服务相关政策及各地签约服务协议中很少涉及，而义务的缺失不利于签约服务发挥整体效能［22］。

四是配套政策不完善。有受访者表示，相关配套政策缺乏是家庭医生居家护理服务开展的主要障碍之一，没有统一规范的居家护理服务与流程使得家庭医生上门服务承担的风险较大［28］。虽然我国家庭医生签约政策执行具有良好的政治、社会环境基础，对老年人签约服务高度重视，但是在经济环境和法律环境方面支持力度不足。经济环境方面，家庭医生签约服务的资金保障不足，法律环境方面缺乏针对家庭医生签约服务的法律法规［17］，家庭医生及签约居民契约双方权益的落实得不到法律保障［22］。与此同时，配套的医疗保险政策不够完善。全民医疗保险在农村地区卫生服务的有效利用上发挥了重要作用［42］。有研究指出，虽然97.07%的居民已购买医疗保险，但其中仍有52.09%的居民不愿签约家庭医生服务［27］。医疗保险尚未全面覆盖居家护理服务，居民碍于无法报销的经济负担对签约服务的接受意愿不高［28］。此外，家庭医生中仍有不少乡村医生没有参加城镇职工基本养老保险，养老处于尴尬境地，基于签约制度的健康管理服务也因此受到影响［22］。

2.3.5.2 政策管理机制方面的因素：第一，多元主体责任模糊。政府、乡镇卫生院、家庭医生、农村居民四方的权责不明确，各部门都存在本位主义思想，缺乏监督与问责机制以及合作理念。虽然《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基层发〔2022〕10号）和《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35号）对各部门责任做出原则性规定，但未清晰界定如何履职、合作以及配置医疗资源。从我国农村家庭医生签约服务相关政策及各地签约服务协议看，居民享有的权利和承担的义务的规定也较为简略。一方面未对签约居民享有的契约权利进行详细地界定，另一方面对签约居民承担的义务强调不足，以致签约服务运行困难［22，28］。

第二，签约服务绩效评价体系偏误，主要有以下几方面因素：一是考核评价主体缺乏公正性，没有独立、客观的第三方考核，服务需方的居民签约服务体验常被忽略，供方的家庭医生的收入与服务脱节，经费补助标准、用途、拨付进展等方面的清晰度、透明度不够；二是考核指标设置缺乏科学性，考核指标较少且缺乏统一标准，考核内容重数量轻质量，依据家庭医生填写健康档案等评价方式浮于表面，对健康管理的实施效果几乎未做考核，且县级卫生行政部门、乡镇卫生院及其他检查组到村卫生室检查时各有其标准，考核指标层层加码，家庭医生疲于应付，健康管理效率和质量不高［22］；三是激励机制不健全，基层医生学历提升渠道狭窄且学习合作机制不成熟，考核体系中惩罚条款较多又导致服务激励性不足，不利于提高家庭医生工作积极性与服务质量［22，25］。

第三，财政投入缺乏。很多学者认为，目前家庭医生签约服务制度未达到预期效果，签约服务筹资不足是根源之一［22］。财政经费不足导致签约吸引力不足，农村地区资源投入和分配不均，全科医生注册数不达标，医疗服务质量不高［25，38］。虽然有不同数额的专项资金拨付用于农村居民健康管理，但由于农村服务半径大，上门服务成本高，用以激励医生上门服务的专项资金支持相对缺乏，影响签约政策的可持续性［29，32，34］。

3 讨论

3.1 农村家庭医生签约服务老年人健康管理实践受多层面、多因素影响

基于社会生态学模型分析发现，农村家庭医生签约服务老年人健康管理受到多层面、多因素影响，且部分因素与层面之间存在交互关系，共同影响着农村老年人健康管理服务。相较于城镇居民，农村老年人受教育水平低，健康素养差别大，“重治疗轻预防”“讳疾忌医”等传统观念依旧存在，因此自我管理的主动性低，影响家庭医生签约服务接受度［17，33］。年龄因素在农村老年人家庭医生签约服务意愿上的相关研究结果并不一致。一方面，年龄增加导致的慢性病患病率上升问题增加了老年人对于健康管理服务的需求，增强签约意愿；另一方面，年龄增加又影响着老年人对政策的认知，导致签约及履约受阻。但有研究表明，农村老年人从村医、村干部和社区医务人员处获得了更多相关资讯［9，25，28，30］，

随着政策逐步推进，家庭医生签约服务质量在可及性、连续性等维度的评分有所上升［37］，可见年龄导致的签约意愿差异可通过改善认知来消除。

完整的家庭结构不仅有利于获取经济收入以保证家庭健康平衡，也有利于家庭成员互相照顾扶持［26］。家庭支持是有效开展慢性病管理的前提，慢性病患者的长期照护压力使照护者的身心压力增加，导致照护者给予的可持续支持力度不足［30］，对家庭医生签约服务的需求更高［19］。农村留守家庭尤其空巢老人是健康脆弱群体，需要家庭医生签约服务弥补健康管理［26，39］，家庭支持应为家庭医生签约服务老年人健康管理保驾护航。因此，多措并举进行政策宣传和健康教育来改变农村老年人的固有认知，切实考虑年龄、收入、家庭支持等个人及人际层面的困境和利益，使签约服务方便、有效且连续是农村老年人健康管理服务顺利开展的前提。

农村家庭医生团队构成有其特殊性，以乡村医生为主要的“健康守门人”，其数量不足和专业素质水平偏低的现状影响了农村老年人服务感知，阻碍健康管理服务发展。护理专业技术人员相较于医生团队更为充裕，可作为乡村医生配备不足的补充，在家庭医生签约团队中也更愿意承担疾病健康管理责任［22，43］，应合理制定工作方案，将护理人员纳入家庭医生团队，充分发挥护士角色在健康管理中的作用。

3.2 农村家庭医生签约服务老年人健康管理发展需多元主体协同发力

农村医疗卫生资源有限，为全面覆盖重点人群，社区及组织层面需优化各项资源配置，集中资源优先向具有现实需求的农村重点人群提供签约服务［26］。信息化手段实现了数据的互联互通，有助于通过医疗机构联合服务提高居民对社区医疗的认可度［30］，然而农村签约服务系统和健康管理系统非一体化，健康档案无法互联互通，无论在基层首诊还是上级转诊中，服务的供需双方对“互联网+医疗”的便利性体验不足，且各部门之间责任划分模糊，缺乏良性合作，甚至存在利益冲突引发的不良竞争，上级部门的帮扶作用也未能积极发挥，导致基层医疗卫生机构势孤力薄。鉴于此，责任部门须打破信息阻滞，厘清多元主体间复杂的契约关系，建立有效的利益分配机制，调动各级医疗机构积极性，强化基层首诊质量，贯通双向转诊通道，促进资源纵向流动，合力提升家庭医生签约服务质量［38］。

3.3 农村家庭医生签约服务老年人健康管理服务仍需优化政策顶层设计

为建成农村家庭医生签约服务长效发展机制，政策在顶层设计时必须统筹兼顾以求标本兼治。现有政策缺乏基于供需双方签约意愿与偏好的微观实践指导［23］，政策宣传、推广、实施及监管等较为粗放。例如，对重点人群的健康管理不够精细，有偿签约服务对象尚未接受实质性服务，临终患者的个性化服务也完全没有开展，医疗服务整体效率较低［22］。因此，改善家庭医生签约服务运行的政策环境应重视供需双方意见，从微观层面制定相应指导及规范，设立适宜的工作目标，从关注“量变”转向关注“质变”。政策宣传上应突出签约服务政策内涵，以促进农村老年人健康为导向强化其签约服务和健康管理认知。政策配套上，明确家庭医生和农村老年人供需双方的权利和义务，保证乡村医生接受系统化培训以提升团队专业素质及服务能力，落实大学生乡村医生专项计划［44］，同时完善服务考核评价体系，落实家庭医生签约服务的法律保障，并稳定财政补助保障农村家庭医生劳动的经济回报，增强基层医疗卫生机构就业吸引力，提高农村家庭医生签约服务在经济、技术和效率等方面的可及性和连续性，营造良性循环的老年人健康管理的社会生态环境。

4 总结与展望

依托家庭医生签约制度实施农村老年人健康管理，有助于促进基层医疗卫生服务模式转变，强化农村老年人群健康屏障。本研究基于社会生态学模型对农村家庭医生签约服务老年人健康管理的影响因素进行审查、汇总及分析，在个人、人际、组织、社区及政策5个层面揭示了影响农村签约服务实践的常见因素，签约制度逐步走向成熟还应深刻理解“以居民健康为导向”的政策实质，综合考虑各个层面的影响因素，采取多元主体通力合作不断完善和优化政策制定、运行及管理，增强农村老年人通过家庭医生签约服务保障健康的获得感。为充分发现影响农村家庭医生签约服务老年人健康管理的相关因素，本研究将包括农村老年人的相关文献一并纳入，可能在一定程度上扩大了研究主题范围。今后应进一步聚焦农村地区老年人家庭医生签约制度各项服务的深入研究，探索更具针对性的签约服务质量提升策略，推动农村老年人健康管理实践向高质量、精细化发展。

作者贡献：刘海燕负责本文构思与设计、研究资料的收集与整理、论文撰写；宁艳花负责本文构思、质量控制及审核，对文章整体负责；孔维娟、郭亚红负责本文资料的收集与整理；史晶、柳玲娜负责图、表的绘制；吕兄兄、李美曼负责本文内容和格式的修订。

本文无利益冲突。

刘海燕https：//orcid.org/0000-0003-1286-7149

宁艳花https：//orcid.org/0000-0002-4674-7543

参考文献

范子艾. 从 “签而不约” 到 “签而有约”：家庭医生政策执行的阻滞与优化［J］. 行政与法，2020（10）：97-104. DOI：10.3969/j.issn.1007-8207.2020.10.011.

国务院办公厅. 国务院办公厅关于印发“十四五”国民健康规划的通知［EB/OL］.（2022-04-27）［2023-12-12］. https：//www.

gov.cn/zhengce/content/2022-05/20/content_5691424.htm.

吕晖，龚勋，冯华，等. 河南农村老年人健康管理服务供给分析［J］. 中国老年学杂志，2016，36（17）：4313-4314. DOI：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.17.089.

国家卫生健康委员会，国家中医药管理局. 关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见［EB/OL］. （2018-09-29）［2023-12-12］. https：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2018-12/31/content_5435461.htm.

徐慧，周典，罗益佳，等. “互联网+” 家庭医生签约服务建设路径研究——基于SWOT-CLPV分析［J］. 卫生经济研究，2020，37（1）：56-59，62. DOI：10.14055/j.cnki.33-1056/f.2020.01.017.

刘厚莲. 中国老年人口健康状况变动——基于第六次、第七次全国人口普查数据的分析［J］. 老龄科学研究，2023，11（2）：1-14. DOI：10.3969/j.issn.2095-5898.2023.02.002.

江长勇，杨梅，胡薇. 社区高血压签约患者参与慢病健康管理的影响因素研究［J］. 中国全科医学，2020，23（3）：323-326，332. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.781.

李知，关贺文，皇甫文静，等. 我国农村老年人健康管理困境及解决措施［J］. 吉林医药学院学报，2020，41（2）：114-115. DOI：10.13845/j.cnki.issn1673-2995.2020.02.013.

袁祏琪，谭华娜，李涵琳，等. 家家有医生，健康有保障——高签约率背景下农村家庭医生实效调研［J］. 统计与管理，2021，36（4）：94-108. DOI：10.16722/j.issn.1674-537x.2021.04.016.

MCLEROY K R，BIBEAU D，STECKLER A，et al. An ecological perspective on health promotion programs［J］. Health Educ Q，1988，15（4）：351-377. DOI：10.1177/109019818801500401.

MCGOWAN J，STRAUS S，MOHER D，et al. Reporting scoping reviews-PRISMA ScR extension［J］. J Clin Epidemiol，2020，123：177-179. DOI：10.1016/j.jclinepi.2020.03.016.

PETERS M D J，MARNIE C，TRICCO A C，et al. Updated methodological guidance for the conduct of scoping reviews［J］. JBI Evid Implement，2021，19（1）：3-10. DOI：10.1097/XEB.0000000000000277.

高红霞，张慧，叶清，等. 基于服务三角模型的农村老年人健康管理供给模型探讨［J］. 医学与社会，2019，32（4）：32-37. DOI：10.13723/j.yxysh.2019.04.009.

闫琛，赵丹，李杰，等. 山东省家庭医生签约服务与农村老年人健康体检的相关性研究［J］. 中国农村卫生事业管理，2022，

42（2）：93-99. DOI：10.19955/j.cnki.1005-5916.2022.02.004.

高红霞，张慧，徐娟，等. 农村老年高血压患者治疗依从性的影响因素［J］. 公共卫生与预防医学，2017，28（1）：35-38.

鲍勇，杜学礼，张安，等. 基于社区健康管理的上海市家庭医生制度发展战略与策略［J］. 上海医药，2012，33（12）：12-16. DOI：10.3969/j.issn.1006-1533.2012.12.005.

朱聪聪. 山东省老年人家庭医生签约政策执行问题研究［D］. 济南：山东师范大学，2022.

陈岩. 医养结合视角下社区老年健康管理服务利用及影响因素研究［D］. 上海：上海师范大学，2022.

杜春齐. 分级诊疗制度背景下老年人家庭医生签约服务需求及影响因素研究——以武汉市Q区G社区为例［D］. 武汉：武汉轻工大学，2022.

牛磊. 家庭医生签约对社区高血压患者治疗效果的影响［D］. 芜湖：皖南医学院，2021.

文玉凤. 苏州市社区家庭医生签约老年人与未签约老年人的健康状况和卫生服务现况对比研究［D］. 苏州：苏州大学，2021.

刘亚孔. 契约治理下农村家庭医生签约服务模式优化研究［D］. 武汉：华中科技大学，2021.

张娇. 供需视角下家庭医生签约服务偏好研究——基于离散选择实验［D］. 济南：山东大学，2021.

吴怡. 家庭医生签约服务下的农村老年高血压患者卫生服务利用研究［D］. 南京：南京医科大学，2021.

廖晴爽. 医养结合视角下南宁市老年居民家庭医生签约服务供需问题研究［D］. 南宁：广西大学，2020.

叶清. 农村留守家庭签约服务促进策略研究［D］. 武汉：华中科技大学，2020.

唐雪. 山东省农村未签约居民家庭医生签约意愿分析——基于Andersen模型的实证研究［D］. 济南：山东大学，2020.

何旭文. 基于家庭医生签约服务的社区老年2型糖尿病患者居家护理模式构建研究［D］. 银川：宁夏医科大学，2020.

赵子晗. 湖北省构建“家庭医生+居家养老” 模式研究［D］. 武汉：华中科技大学，2019.

张景岚. 沈阳市社区卫生服务中的老年慢病管理研究［D］. 沈阳：沈阳师范大学，2019.

赵开慧. 上海社区老人健康管理研究［D］. 上海：上海工程技术大学，2019.

范颖. 少数民族农村地区老年签约式居家医疗服务模式构建——基于滇、黔、川、渝六村的实地调研［D］. 昆明：云南大学，2018.

徐雪勤. 基于供需双方评价的广州市H区老年人家庭医生式服务之研究［D］. 广州：广州医科大学，2018.

邵天. 基于健康需要的老年人健康管理研究——以湖北省襄阳市为例［D］. 武汉：华中科技大学，2018.

杜学礼. 上海市实施家庭医生制度研究［D］. 上海：上海交通大学，2012.

刘露华. 签约服务模式下乡村医生配置数量的研究［D］. 武汉：华中科技大学，2018.

HUANG S S，YIN A T，LIU Q Q，et al. Can the implementation of family doctor contracted service enable the elderly to utilize primary health care services more equally？ empirical evidence from Shandong，China［J］. BMC Prim Care，2022，23（1）：31. DOI：10.1186/s12875-022-01630-0.

JIN S X，WANG Z H，TIAN L L，et al. Evaluation of the quality of contracted family doctor services based on patient perceptions and expectations：a follow-up analysis from the elderly with chronic diseases in rural Jiangsu，China［J］. BMJ Open，2021，11（12）：e053452. DOI：10.1136/bmjopen-2021-053452.

CHEN F，XU X L，YANG Z，et al. The willingness-to-pay for general practitioners in contractual service and influencing factors among empty nesters in Chongqing，China［J］. Int J Environ Res Public Health，2015，12（8）：9330-9341. DOI：10.3390/ijerph120809330.

毛瑛，朱斌，刘锦林，等. 依托地理分级标准的卫生人力资源配置——澳大利亚经验对我国的启示［J］. 中国卫生事业管理，2015，32（10）：758-760，768.

陈璟瑜，姜明霞，鲍勇. 家庭医生签约服务对社区贫困老人健康管理的影响［J］. 中国全科医学，2013，16（34）：3355-3357. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.10.021.

ZHOU S P，HUANG T Y，LI A Q，et al. Does universal health insurance coverage reduce unmet healthcare needs in China？ Evidence from the National Health Service Survey［J］. Int J Equity Health，2021，20（1）：43. DOI：10.1186/s12939-021-01385-7.

ASKARI-MAJDABADI H，ALAEI S，JAFARIAN N，et al. The preferred role of nurses in family physician team［J］. AIMS Public Health，2020，7（2）：213-222. DOI：10.3934/publichealth.2020018.

国家卫生健康委员会. 关于实施大学生乡村医生专项计划的通知［EB/OL］. （2023-04-15）［2023-10-11］. https：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2023-04/22/content_5752646.htm.

（收稿日期：2023-10-28；修回日期：2024-04-16）

（本文编辑：王世越）