朱庆军从“心-脾-肾”轴论治膝骨关节炎经验

2025-01-01丁桂园任明莉朱瑾朱庆军

大医生 2025年2期

【摘要】膝痹病的生成变化，皆由“心-脾-肾”轴失衡为枢，其中以心脉不和为要，脾运失职、肾气不固次之，治则以三脏同调共治、紧扣病机为主。朱庆军医师以“心-脾-肾”轴为准则，调摄气血阴阳之主干，设立辨治之体系，治本不失其机，方可奏效。

【关键词】“心-脾-肾”轴；膝骨关节炎；补益气血；化痰除湿

【中图分类号】R249；R289.5 【文献标识码】A 【文章编号】2096-2665.2025.02.0075.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.02.023

膝骨性关节炎是一种以骨增生、滑膜炎性病变、软骨变性、底层骨骼硬化等为主要特征的慢性退行性疾病，主要表现为膝关节疼痛、肿胀、僵硬及活动受限[1-2]。早中期膝骨关节炎患者常伴有顽固性疼痛，严重影响患者身心健康，需尽早采取有效治疗措施。目前前临床主要采用口服镇痛药物缓解患者疼痛，效果较明显[3]。但由于病程较长，久服药物恐伤正气，且此病易反复发作，愈后难以巩固，加重调治之难。中医药在膝骨关节炎治疗中独具优势，具有微创、实惠等优势，且疗效显著[4]。朱庆军医师临床工作三十余年，擅于针药结合治疗痛证，认为心、脾、肾三脏互为沟通，联络不绝，共为主宰、调节筋骨之“心-脾-肾”轴；心、脾、肾三脏化血有其源、运血有其序，合为统御、调达血脉之“心-脾-肾”轴。基于此，本研究基于“心-脾-肾”轴理论探究膝骨关节炎发病机理及用药之策，为临床诊治膝骨关节炎提供新思路，现报道如下。

1 “心-脾-肾”轴理论

中医古籍中，“心-脾-肾”轴的相关论述主要与脏腑之间的气血生成、运化、精血调节等相关。《黄帝内经》[5]云：“心者，君主之官，神明出焉；脾胃者，仓廪之官，五味出焉；肾者，作强之官，伎巧出焉。”此言心主血脉，脾主运化，肾主藏精，三脏各司其职，而相辅相成。《黄帝八十一难经》[6]也提出：“脾主肌肉，心主血脉，肾主骨。”此言三者调和，则气血运行无滞，筋骨强健。张仲景在《金匮要略》[7]中指出：“心气不足，血虚神衰；脾失健运，气血生化乏源；肾精亏虚，髓海不充。”此言心、脾、肾三脏互为资生，若一脏虚损，必致全局失衡。王耀献的相关理论认为，宜调心肾之和，兼顾脾胃，以后天养先天，代其所亏，使心肾相合，水火相济，君相安和[8]。众多医家秉持气血为“心-脾-肾”轴重要纽带的观点，认为通过调控气血的生成与运行可对机体进行调节[9]。朱庆军医师认为膝骨关节炎中“心-脾-肾”轴的失衡是核心病机之一，治疗应遵循心脾肾同调，以益气养血、健脾和胃、补肾固本为方法。

2 “心-脾-肾”轴理论与膝骨关节炎

膝骨关节炎，乃筋骨失养，气血痹阻，风寒湿邪乘虚而侵，经络不通所致。治膝骨关节炎，必以调和心、脾、肾三脏为本，贯通气血，祛邪扶正，方能治其本源，达筋骨关利之效。中医“心-脾-肾”轴理论，可为此疾之治提供切要依据。

2.1 肾精亏虚为病发之本肾者，先天之本，封藏之本，主藏精，内藏先天元精，外纳后天水谷之精；精者，生之本也，生化之源，充于脏腑，流于血脉，滋养四肢百骸。《黄帝内经·素问》[5]云：“肾者，作强之官，伎巧出焉。”肾气旺盛，则骨骼强健、骨强髓充、耳聪目明、腰膝壮健、膝骨得养、节屈伸自如；肾气亏虚，则精血不足、骨失其养、膝骨酸软、关节僵硬，动则加剧；肾气亏虚者，尤易感受外邪，致关节痹痛难愈。且肾主水，肾气不足，水湿停滞，膝骨关节常见水湿滞留，风寒湿邪侵袭，加重膝痹之痛。

此外，肾中寓真阴真阳，为全身阴液与阳气之本源，乃生命活动中滋养润泽与温煦推动的根本动力，为心、脾等脏腑正常生理运作之根基。因此，肾藏精气化是“心-脾-肾”轴得以正常运行的基础，因此治膝骨关节炎，补肾固精、强筋健骨为根本之策。

2.2 脾土不运为病发核心脾者，土也，主运化水谷，为后天之本，气血生化之源，脏腑协调运转皆仰赖脾胃运化水谷精微。《黄帝内经·素问》[10]云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉，以养五脏。”脾健则水谷精微得以化生气血，濡养筋骨，润泽关节，膝骨自强；脾失健运，则气血不足，筋骨失养，膝骨酸软疼痛，关节屈伸不利。其次，脾胃居于中焦，为全身气机升降之枢纽，脾主升清，胃司降浊，唯上下斡旋，方能气机和畅；脾主四肢肌肉，在体合于肉，脾气健旺则肌肉得以濡养，形体丰满，肌肤润泽。且脾主运化水湿，脾虚则水湿内停，湿邪困阻中焦，化为痰饮，滞留于关节，流溢于四肢肌肤，壅塞脉络，致诸疾百病生焉，阻碍气血运行，膝骨关节受湿邪所困，重则肿胀疼痛，甚者变形不堪。故治膝骨关节炎，必重健脾，化湿祛痹，以助气血之生化，通畅经络，濡养筋骨，使膝骨得其滋润，关节得其灵活。《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》[11]曰：“湿痹之为病，身重，骨节疼烦。”故脾气健运，可使气血充盈，膝痹之痛自减。“心-脾-肾”轴以气血为本，主其化生与周行，贯通脏腑、形骸、诸器官，实为其功用之枢要。

2.3 心血瘀阻为病发关键首先，心者，君主之位，主宰形神，统领诸脏，心为五脏六腑之大主，脾肾之动，皆赖于心之调御；其次，心主宰人体的血液运行，心主血脉，贵在于通，心血充盈，心气推动有力，经络中的气血才能正常运行至膝部，濡养关节，另血脉流行无滞，神志清明，诸脏腑皆得其养。反之，若心气不足或心血运行失调，则会导致血脉不畅，气血运行不通，则血不荣神，神失所养，且心血亏虚，不能上濡脾胃，致运化无力[12-13]。《素问·至真要大论》[14]云：“诸痛痒疮，皆属于心。”心属火，火盛则易伤津耗液，致阴阳失调，血脉不利，风寒湿邪易侵入，痹阻经络，久而成痹。故膝骨关节炎之治，首在调心，养心血，和心神，使血脉流畅，经络通达，筋骨得以濡养，乃能缓解膝骨之疼痛。《灵枢·经脉》[15]云：“血脉不和，筋骨不利。”此言调心气、益心血，实为治膝痹之首要。故心居君位，于“心-脾-肾”轴之运转中执掌枢机，司其平衡顺达。

综上所述，治此疾者，必先调和心、脾、肾三脏，通畅气血，补肾强骨，健脾祛湿，调心益血，使气血通畅，筋骨得养，风寒湿邪祛除，方能治本。心为君主，脾为仓廪，肾为封藏，三者互相依存，调理三脏，乃治膝痹之大法。“心-脾-肾”轴理论通过调其脏腑，使其气血通畅，筋骨得养，进而治疗膝骨关节炎。

3 临床诊治膝骨关节炎经验

朱庆军医师强调心、脾、肾三脏在膝骨关节炎的发生、发展过程中至关重要，“心-脾-肾”轴的论治应贯穿疾病治疗的始终，临床治疗应遵循交通心肾、健脾祛湿。其自拟委中四痰煎为基础方，方剂组成为陈皮、生山楂、生麦芽、枳实、女贞子、枸杞子、覆盆子、车前子，丹参、乳香、没药。

3.1 填精生髓以补肾委中四痰煎中补肾填精的核心药物为女贞子、枸杞子、覆盆子、车前子。女贞子性平，味甘、苦，归肝经、肾经，能固本培元、填精养肝、强筋健骨，可治疗肝肾阴虚而引发的腰膝酸软等症状[16]。有研究表明，壮骨止痛方中的补阴药女贞子能显著提高骨质疏松模型雌鼠血清白细胞介素（IL）-10水平，抑制骨吸收，发挥骨保护作用[17-18]。枸杞子性平，味甘，归肝经、肾经、肺经，可补充肝肾之精气，肝肾同源，肝主藏血而司筋，补肾精以充肝血，可濡养筋膜，善除肢体麻木、屈伸不利、筋脉拘急之症等。陈顺贤[20]运用以枸杞子、女贞子为主的滋补肝肾壮骨方治疗60例绝经后肝肾阴虚型骨质疏松症患者，结果表明该方可显著改善临床症状。膝骨关节炎多因湿热之邪侵袭，覆盆子性温，味甘、酸，归肝经、肾经，能清除体内湿热，利尿通淋，减轻关节肿胀与疼痛；车前子性微寒，味甘，归肝经、肾经、肺经、小肠经[21]。有研究发现，覆盆子用于骨质疏松症，能从根本上促进精血化生，起到强筋健骨的作用[22]。四药共用，女贞子固本，枸杞子滋养，覆盆子、车前子化湿。合而为方，补益肾精，可填充髓海而健骨，骨得助养而坚劲，有利于膝功能的恢复，维持关节的协调性和灵活性。

3.2 活血化瘀以调心委中四痰煎中活血化瘀的核心药物为丹参、乳香、没药。丹参性微寒，味苦，归心经、心包经、肝经，可活血祛瘀、养血安神。现代药理学表明，丹参具抗血栓、抗炎、保护心肌、抗氧化作用，能改善微循环，保护软骨细胞，进而改善膝关节的炎症状况与软骨退行性损伤[23]。乳香性温，功在理气活血，行气于血，具活血止痛、消肿生肌之效；没药性平，香气浓，善化瘀理血，散瘀止痛之力尤强[24]。二者相须为用，理气宣痹，活血定痛，去瘀通络，尤宜脉络痹阻之顽痹者。《本草备要》[24]记载乳香“香窜入心，苦温补肾，辛温通十二经，活血调气，托里护心，生肌止痛”；没药“宣血气之滞，善通壅滞，和血去瘀，血行气畅，痛自止”膝痹后期，症见肢麻肌痿，乏力，反复作痛，甚则剧痛难忍，二药合用，燮理气血，标本兼顾，补而不滞，疏通脉络，使心脉畅达，气血通行，助正气旺盛，达“通则为补”之效，四肢筋脉通利，偏枯痿废渐愈。有研究认为，活血化瘀法可改善冠心病心绞痛症状，预防心脑血管病[25]。

3.3 化痰祛浊以健脾委中四痰煎中化痰祛浊的核心药物为陈皮、枳实、生山楂、生麦芽。陈皮，归肺脾经，可理气健脾、燥湿化痰。现代药理研究发现，陈皮中含有生物活性成分，如黄酮类化合物等，具有一定的抗炎效果，有助于减轻关节局部的炎症反应，缓解疼痛和肿胀，且抗氧化成分可清除自由基，减少氧化应激对关节组织的损伤，对关节起到一定的保护作用[26]。生山楂和生麦芽都具有消食化积的功效，脾胃功能正常有助于气血生化，使关节周围的肌肉、筋骨得到充足的营养供应。气血充足且运行通畅，可缓解因气血亏虚或运行不畅导致的膝部疼痛、麻木、屈伸不利等症状。枳实具有较强的破气作用，能推动气机运行，使气行则血行，经络得以通畅，有助于缓解因气滞血瘀导致的膝关节疼痛、肿胀和活动受限；同时，枳实能化痰祛湿、消除痞满，从而改善关节局部的痰湿环境，减轻痰湿痹阻引起的关节不适。

4 医案举隅

患者，女，68岁，初诊：2023年10月3日。主诉：双膝关节疼痛不适7年余，加重2月。现病史：患者7年前无明显诱因下出现双膝关节疼痛，当时未予重视及诊治，久行症状明显，休息后有所缓解；2月前劳累后双膝关节疼痛加重，疼痛位置固定，呈针刺样疼痛，伴明显关节活动受限，右膝疼痛尤甚，受凉及活动后疼痛加重，于

2023年8月1日就诊于安徽省立医院，行右膝关节正侧位片（右侧股骨下段周围多发高密度影，建议进一步检查），予氨基葡萄糖胶囊及艾瑞昔布药物口服后，疼痛略有缓解，但行走及活动时仍受限。2023年10月3日就诊于安徽中医药大学第一附属医院针灸康复一科门诊，患者双膝关节疼痛，右膝明显，伴活动受限，关节肿胀明显，胸闷，时感乏力，无心慌，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无发热、恶寒，饮食睡眠可，二便调。舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。查体：左膝关节无红肿，右膝关节轻微肿胀，双侧股四头肌无萎缩，左膝关节压痛位于左膝关节髌上方、髌外侧及关节间隙，右膝关节压痛位于内外侧膝眼、髌上方及关节间隙，主、被动活动轻微受限，双侧浮髌试验（-），双侧抽屉试验（±），关节弹响，双侧侧方挤压试验（±），双侧回旋挤压试验（+），双侧膝、跟腱反射正常。中医诊断：膝痹（气滞血瘀证）。西医诊断：膝关节骨性关节炎。治法：行气活血、舒筋止痛。处方：陈皮2 g，生山楂、生麦芽、桑寄生各20 g，枳实6 g，女贞子、枸杞子、覆盆子、车前子、丹参各30 g，乳香、没药各10 g，续断、杜仲各15 g。共7剂，1剂/d，早晚温服。每天煎药后中药残渣用布包裹，外敷患处约15 min，每晚睡前1次。

二诊：2023年10月15日，患者膝关节疼痛明显好转，关节仍有轻度肿胀，纳减，寐一般，二便调。在一诊原方基础上加入五加皮15 g，薏苡仁30 g。二药合用，加强利水消肿，除湿止痛之功。7剂，1剂/d，早晚温服，每天煎药后中药残渣用布包裹，外敷患处约15 min，每晚睡前1次。

三诊：2023年10月25日，患者疼痛基本缓解，双膝关节活动自如，嘱患者少跑步、爬楼，注重膝关节锻炼。半年后随访，未复发。

按语：朱庆军医师认为本案患者发病多与心、脾、肾相关，患者年事偏高，肾精亏虚以致膝骨关节失养，脾气亏虚以致气血生化乏源，因此临证表现为乏力纳差，心体用失调以致血脉不循脉道，气滞血瘀痹阻关节，使膝关节痛处拒按，因此结合舌脉辨证为气血瘀滞，脾肾亏虚证。朱庆军医师从“心-脾-肾”轴理论标本兼治，治以补肾填精、活血化瘀、健脾祛浊，方选委中四痰煎加减。同时，嘱患者以药渣热敷患膝，温煦经脉，所以临床疗效显著。

5 小结

朱庆军医师认为，辨证时应抓住核心脏腑“心-脾-肾”轴，紧守病机，严格辨证，因证立法，用药时应根据辨证结果，因证而异，主以调心健脾补肾之品，辅以补益气血、化痰除湿之品。除药物治疗外，朱庆军医师还指出临证时应时刻嘱咐患者加强锻炼，以收获良效。

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