围手术期老年患者衰弱测评与术后认知功能障碍的相关研究进展

[摘要]"围手术期老年患者的衰弱状态与术后认知功能障碍（postoperative"cognitive"dysfunction，POCD）是外科与老年医学中的重要议题，备受关注。衰弱作为术后并发症和死亡率的独立风险因素，可通过评估工具在术前识别高风险患者，预测术后结局。POCD常见于老年患者，对衰弱者影响尤为显著。但对衰弱评估的标准化、POCD诊断及患者长期预后等仍需深入研究。应优化衰弱评估、统一诊断标准、深化机制研究，强化个性化管理，改善术后认知功能和预后。

[关键词]"老年患者；围手术期；衰弱测评；术后认知功能障碍

[中图分类号]"R592；R619""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.33.026

当今全球人口老龄化趋势日益加剧，导致老年患者在外科手术中的占比显著上升。老年患者常伴随多种慢性疾病和功能衰退，使其在围手术期面临更高的风险。衰弱不仅是评估老年患者生理储备能力和手术预后的关键指标，涉及体力、认知、情感和社会功能的全面衰退，被视为术后并发症、延长住院时间、术后功能下降及术后死亡率增加的独立风险因素[1]。因此，在围手术期对老年患者进行衰弱评估，对医疗团队预测术后风险、制定个性化的围手术期管理策略具有重要意义。

术后认知功能障碍（postoperative"cognitive"dysfunction，POCD）是老年患者在围手术期中常见且严重的并发症，表现为术后认知功能的急性或慢性下降，包括记忆力、注意力、语言能力和执行功能等障碍[2]。POCD不仅严重影响患者的生活质量，还可导致长期功能衰退和死亡风险增加。由于老年患者基础认知功能下降和大脑结构改变的特点，其更易发生POCD，尤其在衰弱状态下风险更高。因此，探讨衰弱与POCD之间的关系及其在围手术期管理中的临床意义，具有重要的研究价值。

1""衰弱评估在围手术期老年患者中的应用与优化

1.1""衰弱的定义与多维度评估方法

衰弱作为一种与年龄紧密相关的综合征，其特征在于多系统功能的逐步衰退，导致个体对外界应激的耐受性降低。衰弱的核心特征包括身体功能下降、肌肉力量减弱、营养不良、耐力减退及活动能力丧失[3]。当前，Fried衰弱表型量表、临床衰弱量表（clinical"frailty"scale，CFS）、老年综合评估（comprehensivegeriatric"assessment，CGA）、埃德蒙顿衰弱量表（Edmonton"frail"scale，EFS）及衰弱指数（frailty"index，FI）等评估工具通过整合多重健康指标，为患者提供量化衰弱程度的依据[4]。

1.2""衰弱评估工具在围手术期管理中的应用策略

1.2.1""术前阶段：风险识别与个性化管理""术前，衰弱评估工具的应用有助于医生精准识别高风险患者，优化术前准备，并制定个性化的围手术期管理策略。如Fried衰弱表型量表或CFS评分可识别衰弱或前衰弱状态的老年患者，这些患者通常手术耐受性差，术后恢复缓慢[5]。早期识别有助于对患者采取营养支持、肌肉强化等干预措施，从而改善术后结局。此外，衰弱评估还有助于医生对手术做出恰当决策，避免对高度衰弱患者实施高风险手术[6]。

1.2.2""术后阶段：术后预测与制订康复计划""术后，衰弱评估同样发挥重要作用。研究表明衰弱状态与术后并发症、延长住院时间、再入院率及术后死亡率显著相关[7-9]。使用衰弱评估工具可识别需更长康复时间或需额外护理的患者，并制定相应的康复计划。如Fried衰弱表型量表评分较高的患者术后恢复较慢，更易出现术后谵妄、感染等并发症[10]。通过早期识别，医疗团队可加强术后监测和干预，提高患者的生存率和生活质量。

2""围手术期老年患者衰弱评估的价值与工具分析

2.1""衰弱评估对预测术后并发症与死亡率的价值

研究证实衰弱状态显著增加围手术期老年患者术后并发症发生风险，衰弱状态与POCD发生率增加有关。一项基于美国老年手术患者的多中心研究发现衰弱患者较非衰弱患者更易出现术后感染、心血管事件和呼吸衰竭等并发症[11]。黄灿等[12]通过回顾性研究统计1083例老年口腔鳞癌患者接受肿瘤切除与皮瓣重建术后的短期并发症，发现改良的5项衰弱评估工具评分与患者术后并发症风险显著相关。

研究显示衰弱状态可显著增加老年患者的短期和长期死亡率。一项基于大型手术患者的系统评价和Meta分析表明，衰弱患者术后30d、90d及1年的死亡风险均显著高于非衰弱患者[13]。Fried衰弱表型量表和CFS评分在预测术后死亡率方面表现尤为突出。一项针对老年髋部骨折患者的研究发现CFS评分每增加一级，患者术后30d的死亡风险增加约20%[14]。以上研究表明，衰弱评估可有效预测围手术期老年患者的术后并发症和死亡率，为术前决策和术后管理提供科学依据。

2.2""不同评估工具的优缺点与临床适用性探讨

衰弱评估工具的选择对术前决策和术后管理至关重要。当前常用的评估工具各具特色，适用于不同的临床情况。Fried衰弱表型量表通过5个体征简便评估患者的体力衰弱，适用于大型外科手术的初步筛查，但局限在体力维度[15]。CFS基于患者日常生活能力，覆盖健康状态的9个等级，简便易用，适合日常临床快速评估，但评分结果很大程度上取决于评估人员的主观标准，结论可能存在一定差异。因此，许多研究建议进行标准化培训或引入辅助工具以提高评分的一致性[16]。CGA是一种多维度工具，全面涵盖患者的身体、心理状况和社会状态，适用于高风险患者的详细评估和制订个性化护理计划，耗时长且需多学科协作[17]。EFS和FI整合多种健康指标，为患者提供定量化的衰弱评估，适合需深入了解患者健康状况的复杂情境[18]。

3""衰弱与POCD的机制、风险因素及干预策略

3.1""衰弱与POCD之间的关联机制及临床证据

POCD是老年患者在围手术期中面临的常见且重要的并发症，表现为手术后短期或长期认知能力下降，影响包括记忆力、注意力、信息处理速度和执行功能等多个认知领域[19]。研究表明衰弱状态的老年患者更易发生POCD，两者之间存在密切关联。

3.1.1""衰弱与POCD的关联机制""首先，衰弱患者的多系统功能下降，使其围手术期压力的适应能力较差，导致术后更易出现POCD。研究发现衰弱状态是POCD发生的重要预测因素[20]。老年患者的体力、认知和情感上的脆弱性可导致术后大脑功能恢复不全，引发或加重POCD。此外，衰弱患者通常伴随较多合并症，如心血管疾病、糖尿病和营养不良等，这些因素同样与POCD的发生密切相关。衰弱状态还可影响患者的免疫功能，使其在术后更易出现炎症反应，进一步加剧认知功能的损害。

3.1.2""衰弱与POCD关联的临床证据""近年来研究表明，衰弱与POCD的发生存在密切相关性。一项针对腹腔镜肝部分切除术老年患者的研究发现，术前衰弱状态的患者术后POCD发生率显著高于非衰弱患者[21]。另一项回顾性研究探讨尿毒症维持性血液透析患者衰弱的影响因素，结果显示衰弱组患者的POCD发生率高于无衰弱组和衰弱前期组，衰弱前期组的POCD发生率亦高于无衰弱组[22]。以上研究表明，在围手术期管理中评估并关注衰弱状态对预防POCD至关重要。

3.2""POCD的相关研究进展与未来方向

3.2.1""潜在的生物学机制""围手术期衰弱与POCD之间的关系可涉及多个复杂的生物学机制。①炎症反应：衰弱患者常伴随慢性低度炎症状态，手术过程中的创伤和应激反应可导致中枢神经系统的炎症加重。这种围手术期的炎症反应被视为导致POCD的重要机制之一。研究表明术后炎症标志物（C反应蛋白、白细胞介素-6等）的升高与认知功能的下降密切相关[23]。②神经元损伤与代谢紊乱：衰弱患者的神经系统已处于亚临床的损伤状态，手术和麻醉过程中可能加重这些损伤。此外，围手术期的代谢紊乱，如血糖波动、氧合不足等，也可导致神经元功能的进一步恶化，引发POCD[24]。③血-脑脊液屏障功能障碍：衰弱状态可导致血-脑脊液屏障功能下降，围手术期的应激和炎症反应可进一步破坏血-脑脊液的完整性，增加有害物质进入中枢神经系统的风险，从而引发POCD[25]。

3.2.2""风险因素""除衰弱本身外，其他风险因素也被证实与POCD的发生相关[26]。①高龄：随着年龄的增加，POCD的发生率显著上升。高龄患者通常伴有不同程度的认知功能减退，术后更易出现POCD[27-28]。②既往认知功能减退：术前存在认知功能减退的老年患者，如轻度认知障碍，在术后更易发展为POCD。③手术类型：某些类型的手术（如心脏手术、骨科大手术）对认知功能的影响较大，这与手术创伤的程度、麻醉时间和类型有关。④麻醉类型：全身麻醉可增加POCD的风险，但这一结论尚存在争议。局部或区域麻醉在某些情况下可能对认知功能影响较小。

3.2.3""个体化干预策略""①术前优化：针对衰弱患者的术前优化策略至关重要，包括营养支持、体能训练和心理干预等。通过改善患者的术前身体状态，可减少术后并发症的发生，从而降低POCD的风险[29-30]。②炎症调节：围手术期的抗炎治疗可有效预防POCD[31-32]。使用抗炎药物（如非甾体抗炎药或糖皮质激素）或通过营养补充剂（如ω-3脂肪酸）调节炎症反应，已成为研究热点。③麻醉管理：选择合适的麻醉方式和药物，避免过度麻醉或麻醉药物的残留，有助于降低POCD的发生率。此外，在围手术期维持稳定的血压、血糖和氧合水平也是减少POCD发生的关键措施[33]。④术后康复：早期的术后康复（包括认知训练、体力活动和社交互动）有助于患者恢复认知功能，减少POCD的长期影响。

4""小结与展望

围手术期老年患者的衰弱评估与POCD的关系已成为临床研究的热点。衰弱被证明是影响老年患者手术预后、增加并发症和死亡率的独立风险因素。多种衰弱评估工具在术前和术后均可有效识别高风险患者，为个性化的围手术期管理提供依据。研究表明衰弱状态与POCD密切关联。尽管已有大量研究表明衰弱与POCD的关系及其机制，但在生物标志物识别、精准评估工具开发及个性化干预策略制定方面仍需进一步探索。未来的研究应聚焦于优化衰弱评估工具、统一POCD的诊断标准、深入探讨其生物学机制，并推动多学科合作，以期为老年患者提供更全面和个性化的围手术期管理策略，改善术后认知结局和生活质量。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] 葛佳，"徐新娜，"朱林，"等."基于衰弱指数对老年冠心病患者出院半年内不良事件的预测研究[J]."中华保健医学杂志，"2024，"26（2）："147–150.

[2] 卜亚楠，"陈秋，"张乐，"等."异甘草素对七氟烷致老年大鼠骨折术后认知障碍的影响[J]."西北药学杂志，"2024，"39（4）："70–75.

[3] 罗英，"李洁，"袁怀红."维持性血液透析患者认知衰弱的研究进展[J]."华西医学，"2024，"39（7）："1131–1136.

[4] 李亚姿，"许晓萌，"刘晓颖，"等."老年心血管疾病合并衰弱的研究进展[J]."中国医药科学，"2024，"14（11）："42–45，"69.

[5] 禹建伟，"王震."老年髋部骨折患者内固定术后谵妄发生的危险因素分析[J]."临床医学工程，"2024，"31（6）："767–768.

[6] 姜淑伟，"王志浩，"康保絮，"等."老年骨科患者术前衰弱情况的研究进展[J]."齐鲁护理杂志，"2024，"30（10）："147–149.

[7] 王小鹏，"海峰，"贾艳红，"等."SPPB术前衰弱评估在预测老年消化道恶性肿瘤术后并发症发生中的作用[J]."老年医学研究，"2024，"5（1）："1–6.

[8] MCISAAC"D"I，"MACDONALD"D"B，"AUCOIN"S"D."Frailty"for"perioperative"clinicians："A"narrative"review[J]."Anesth"Analg，"2020，"130（6）："1450–1460.

[9] WINTERS"A"M，"HARTOG"L"C，"ROIJEN"H，"et"al."Relationship"between"clinical"outcomes"and"Dutch"frailty"score"among"elderly"patients"who"underwent"surgery"for"hip"fracture[J]."Clin"Interv"Aging，"2018，"13："2481–2486.

[10] 黄珂瑶，"丁思妍，"周海琴，"等."肺移植患者衰弱变化轨迹及影响因素研究[J]."中华护理杂志，"2023，"58（9）："1088–1095.

[11] YUICHIRO"K，"HOMARE"O，"NAOYUKI"K，"et"al."Association"between"frailty"and"long-term"outcomes"among"patients"undergoing"thoracic"aortic"surgery"via"median"sternotomy[J]."Gen"Thorac"Cardiovasc"Surg，"2023，"71（4）："232–239.

[12] 黄灿，"罗涛，"孙宇."改良衰弱评估对行口腔鳞癌皮瓣重建术老年患者术后并发症的预测价值[J]."中国口腔颌面外科杂志，"2024，"22（4）："373–377.

[13] JINGJING"H，"YIDAN"Z，"ZHAOBIN"C."Outcome"of"novel"oral"anticoagulant"versus"warfarin"in"frail"elderly"patients"with"atrial"fibrillation："A"systematic"review"and"Meta-analysis"of"retrospective"studies[J]."Acta"Clinica"Belgica，"2023，"78（5）："11.

[14] ARAPOVIC"E"A，"ZALIKHA"K"A，"ZAMZAM"M，"et"al."Frailty"among"revision"total"knee"arthroplasty"recipients："Epidemiology"and"propensity"score-weighted"analysis"of"effect"on"in-hospital"postoperative"outcomes[J]."J"Am"Acad"Orthop"Surg，"2024，"32（8）："e387–e395.

[15] 王艳玲，"孙洪茹，"申雪花，"等."老年脑小血管病患者衰弱现状及其影响因素[J]."济宁医学院学报，"2023，"46（4）："249–252.

[16] AMON"J"N，"RIDLEY"E"J."Clinimetrics："Clinical"frailty"scale[J]."J"Physiother，"2022，"68（2）："147.

[17] 温兆宇，"张加强."术后谵妄的防治的研究进展[J]."医药论坛杂志，"2023，"44（14）："109–113.

[18] DENT"E，"LIEN"C，"LIM"W"S，"et"al."The"Asia-Pacific"clinical"practice"guidelines"for"the"management"of"frailty[J]."J"Am"Med"Dir"Assoc，"2017，"18（7）："564–575.

[19] 费为奎，"宋佳，"吴立萍，"等."体温控制联合麻醉苏醒干预对腹腔镜全麻手术患者术后认知功能及恢复期寒颤的影响[J]."河北医药，"2024，"46（15）："2304–2307.

[20] 王华鹏，"叶皓天，"纪木火，"等."衰弱对老年患者手术后认知功能影响的研究进展[J]."临床麻醉学杂志，"2023，"39（7）："755–759.

[21] 闫红，"辛艳，"侯念果，"等."老年腹腔镜肝部分切除术后认知功能障碍的影响因素[J]."青岛大学学报（医学版），"2023，"59（3）："425–429.

[22] 许静，"许贤荣，"马晴，"等."尿毒症维持性血液透析患者衰弱的影响因素分析及其对认知功能和微炎症状态的影响[J]."现代生物医学进展，"2023，"23（15）："2852–2856，"2862.

[23] ENDRE"N，"KATALIN"V，"KRISTOF"R，"et"al."Influence"of"the"postoperative"inflammatory"response"on"cognitive"decline"in"elderly"patients"undergoing"on-pump"cardiac"surgery："A"controlled，"prospective"observational"study[J]."BMC"Anesthesiol，"2017，"17（1）："113.

[24] JUN"H，"YU"Z，"CHUNXIA"H，"et"al."Interleukin-6"trans-signalling"in"hippocampal"CA1"neurones"mediates"perioperative"neurocognitive"disorders"in"mice[J]."Br"J"Anaesth，"2022，"129（6）："923–936.

[25] 王志刚，"陈永学，"尹春平，"等."炎症反应在围术期神经认知障碍中的作用研究进展[J]."临床麻醉学杂志，"2023，"39（2）："189–192.

[26] 蔡文岚，"孙杰."老年病人术后认知功能障碍的风险因素研究进展[J]."实用老年医学，"2024，"38（5）："438–441.

[27] 周森，"金晓伟，"张归帆，"等."老年椎体压缩性骨折术后认知功能障碍的危险因素分析[J]."中华全科医学，"2023，"21（8）："1326–1328，"1342.

[28] 尹号，"李娟."腰椎脊柱手术术后认知功能障碍的危险因素及预防对策的研究进展[J]."颈腰痛杂志，"2023，"44（1）："114–116.

[29] WALSTON"J，"BUTA"B，"XUE"Q"L."Frailty"screening"and"interventions："Considerations"for"clinical"practice[J]."Clin"Geriatr"Med，"2018，"34（1）："25–38.

[30] 褚晓，"傅娆，"徐文婷，"等."术前衰弱对老年心脏手术患者术后跌倒坠床发生率、认知功能和日常生活活动能力的影响分析[J]."现代生物医学进展，"2022，"22（23）："4441–4444，"4406.

[31] 李荣华，"蒋蕴智，"蒋兴燕，"等."揿针治疗对老年髋部骨折术后认知功能障碍的影响[J]."上海针灸杂志，"2022，"41（4）："366–371.

[32] 郑日月，"黄鸿明，"徐鹤飞，"等."丙泊酚与七氟醚对骨科老年患者早期术后认知障碍的影响[J]."中国卫生标准管理，"2022，"13（9）："127–130.

[33] 尹艳灵，"张文凤."围手术期脑氧供需和术后认知功能障碍关系的研究进展[J]."神经疾病与精神卫生，"2021，"21（11）："812–816.

（收稿日期：2024–08–20）

（修回日期：2024–11–07）