儿童肺炎支原体脑炎1例并文献复习

[摘要]"儿童肺炎支原体（Mycoplasma"pneumoniae，MP）感染以导致呼吸系统疾病为多见，部分患儿可能同时存在消化系统、皮肤黏膜等受累表现，较少患儿出现神经系统合并症。研究表明MP感染导致脑炎的患儿，肺部病变往往较轻。本研究患儿存在严重肺部感染，有支气管内塑形物形成。儿童肺炎支原体脑炎（Mycoplasma"pneumoniae"encephalitis，MPE）缺乏特异性临床表现，目前尚无统一诊断标准和标准化治疗方案，仅少数MPE患儿以神经系统异常表现起病，多数以呼吸道感染为早期症状，导致临床诊疗中可能遗漏MPE诊断。本研究通过分析重庆医科大学附属儿童医院收治的1例MPE患儿的治疗经过，结合相关文献，总结MPE临床特点及目前诊断、治疗及预后等现状。研究发现MPE诊断存在一定困难，需与多种其他神经系统疾病鉴别，若能尽早识别并积极治疗可改善患儿临床表现及预后。

[关键词]"肺炎支原体；临床特点；脑炎；儿童

[中图分类号]"R725.9""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.33.032

近年来肺炎支原体（Mycoplasma"pneumoniae，MP）在全球范围内广泛流行，其中耐大环内酯类药物MP感染报道增多；耐大环内酯类药物MP感染患儿合并全身多系统受累较多见，部分患儿可表现为神经系统损伤，如脑炎、急性播散性脑脊髓炎、横贯性脊髓炎、吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre"syndrome，GBS）、脑梗死等，其中以肺炎支原体脑炎（Mycoplasma"pneumoniae"encephalitis，MPE）最常见[1-2]。本文回顾分析1例MPE患儿的临床资料，并对国内外相关文献进行复习，总结MPE临床特点，以期为临床提供参考。

1""临床资料

患儿，女，7岁4个月，因“发热、咳嗽8d，头痛2d”入外院治疗。患儿8d前出现发热，体温最高40.7℃，伴阵发性咳嗽。2d前出现头痛，以前额为主，热时明显。外院胸部电子计算机断层扫描（computed"tomography，CT）示双肺炎症，左肺部分实变，考虑“支气管肺炎”，予头孢曲松4d、阿奇霉素5d，头孢哌酮钠舒巴坦钠1d抗感染治疗后未见好转，遂至重庆医科大学附属儿童医院就诊。患儿3岁时有热性惊厥史。入院时精神反应欠佳。体格检查：体温38.7℃，呼吸22次/mim，心率112次/min，血氧饱和度99%；双肺呼吸音降低、左肺少量中粗湿啰音；心腹查体未见异常；四肢肌力及肌张力正常，右侧巴宾斯基征可疑阳性，其他神经系统查体未见异常。实验室检查：血常规：白细胞计数10.08×109/L，中性粒细胞百分比86.4%，淋巴细胞百分比10.6%，C反应蛋白59.19mg/L；细胞因子检测：白细胞介素（interleukin，IL）-6为443.37pg/ml，IL-10为16.68pg/ml，IL-8为44.16pg/ml，乳酸脱氢酶656U/L，D-二聚体19.14mg/L。咽分泌物MP核酸及耐药基因检测阳性。结合患儿临床表现、血免疫炎症指标、病原学检测结果及外院治疗情况，考虑患儿为大环内酯类无反应型MP肺炎，予左氧氟沙星[批准文号：国药准字YBH03032021，生产单位：西南药业股份有限公司，规格：100ml（左氧氟沙星0.5g，氯化钠0.9g）]10mg/kg，1次/d，应用14d，静脉滴注抗感染治疗，2d后患儿未再发热，头痛缓解。患儿入院第2天出现气促，呼吸48次/min，面色苍白，唇周发绀，轻微三凹征，立即予持续气道正压通气（continuous"positive"airway"pressure，CPAP）辅助通气，2d后患儿气促缓解，面色、唇周转红润，撤去CPAP。患儿C反应蛋白、细胞因子、乳酸脱氢酶显著增高考虑免疫炎症反应较严重，予甲泼尼龙（批准文号：国药准字YBH13402021，生产单位：重庆华邦制药有限公司，规格：40mg）1.5mg/（kg·次），1次/12h，静脉滴注抑制免疫炎症反应，逐步减量，共应用13d。由于患儿D-二聚体显著增高，予肝素钠（批准文号：国药准字H51021209，生产单位：成都市海通药业有限公司，规格：2ml∶12"500U）100U/kg，1次/d，皮下注射预防性抗凝。入院后胸部CT示左肺大片实变伴不张，有少量胸腔积液，见图1A。入院第7天行支气管肺泡灌洗术，诊断塑形性支气管炎，入院第14天再次行支气管肺泡灌洗术，气道分泌物较前明显减少。入院第5天患儿出现右侧鼻唇沟轻度变浅，脑电图提示背景慢化，第11天出现右侧上、下肢肌力下降，分别为4级、4+级，并逐渐出现不语少语、性格改变等表现，遂加用甘露醇（批准文号：国药准字H50020001，生产单位：太极西南药业股份有限公司，规格：250ml∶50g）3～5mg/（kg·次），1次/8h，降颅压治疗。颅脑磁共振（magnetic"resonance，MR）提示左侧额叶及半卵圆中心信号异常，考虑脑炎可能，有轻度脑萎缩，见图2A。进一步完善腰椎穿刺化验脑脊液，结果显示脑脊液外观清亮，细胞总数7个/μl，糖、蛋白大致正常，脑脊液病毒、细菌化验均呈阴性，脑脊液MP聚合酶链反应（polymerase"chain"reaction，PCR）阴性。自身免疫性脑炎相关抗体6项检查阴性。结合患儿临床表现、脑电图及神经影像学检查诊断为脑炎，考虑MP感染所致，予静脉注射免疫球蛋白（intravenous"immunoglobulin，IVIG）[批准文号：国药准字S20013037，生产单位：四川远大蜀阳药业有限责任公司，规格：5g/瓶（5%，100ml）]治疗2d。复查颅脑MR异常信号较前吸收。患儿右侧鼻唇沟逐渐恢复、右侧肢体肌力较前好转，病情平稳出院，患儿共住院14d。2周后随访复查胸部CT、颅脑MR情况好转，见图1B、图2B，无明显神经系统后遗症。

2""讨论

儿童感染MP后2.60%～9.06%可出现中枢神经系统损害表现[3]。MPE以发热和（或）呼吸道感染为主要前驱症状，仅18%的患儿首先出现神经系统异常表现，如意识障碍、锥体束征阳性及头痛等[4-6]。MPE脑脊液检查主要表现为细胞数量轻中度增多和（或）蛋白水平升高，与病毒性脑炎相似。MPE脑电图多呈轻度异常，以局限性或弥漫性慢波多见，神经影像学检查以皮层受累最常见，部分可见不同程度脑萎缩[7]；本例患儿与之相似。目前临床上MP病原学检测主要采用脑脊液、血清学和咽分泌物等。其中脑脊液MP-PCR检测相对可靠，但检出率低，阴性不能排除MP感染[8]。对此有研究提出应用脑脊液GeXP多重RT-PCR可显著提高检出率[9]。相比之下，血清学和咽分泌物MP检测率较高，但若在脑脊液中未检出MP对MPE诊断的直接证据不足，可导致MPE误诊漏诊[3]。个别研究报道脑组织活检可明确脑炎诊断，但对脑炎病因诊断价值有限[5]。

目前多采用Bitnun等[10]提出的MPE诊断标准，即先诊断脑炎再评价MP感染和脑炎的关联度。脑炎诊断的主要标准：持续≥24h精神状态改变（包括意识水平下降、精神行为异常、性格改变）；次要标准：①发热（体温≥38℃）；②新出现癫痫发作，不能完全用已存在的癫痫解释；③局灶性神经异常；④脑脊液细胞数量增多，白细胞计数gt;5×106/L；⑤脑炎的神经影像学异常；⑥脑炎的脑电图异常。满足主要标准并有≥2项次要标准即可诊断。本例患儿存在明确的持续性精神状态改变，且有发热、偏瘫、脑电图及神经影像学异常表现，符合脑炎诊断。对MP作为脑炎病因的证据力度进行分类。临床诊断MPE：①脑脊液培养和（或）PCR检出MP；②咽分泌物培养和（或）PCR检出MP，且有MP感染血清学证据。符合其中1条即可诊断。拟诊断MPE：①有MP感染血清学证据，但咽分泌物和脑脊液培养、PCR均阴性，且无其他潜在可靠病原学证据；②咽分泌物培养和（或）PCR检出MP，但无MP感染血清学证据。符合其中1条即可诊断。未确定MPE：有MP感染血清学证据，但咽分泌物和脑脊液培养、PCR均阴性，且还具有≥1种其他病原感染的确凿证据。本例患儿仅有咽分泌物MP-PCR阳性，属于以上诊断标准中的拟诊断MPE。

MPE可能的发病机制：①直接侵犯；②免疫介导；③血管损害和高凝状态；④神经毒素作用[6]。MPE分为早发型和晚发型（前驱症状第7天及以后出现神经系统异常）。研究认为脑脊液MP病原学检测结果可能与临床表现轻重有关[11]。年龄较小的患儿以早发型为主，与血-脑脊液屏障发育未完善、MP直接侵入脑组织有关，患儿脑脊液检测呈阳性、咽分泌物检测呈阴性较多见，且其在脑损伤后的可塑性强，故临床表现多为轻症。年龄较大的患儿以晚发型为主，考虑与此时MP免疫介导的脑组织损伤占主导作用有关，患儿咽分泌物检测呈阳性、脑脊液检测呈阴性较多见，临床表现相对严重。本例患儿发热、咳嗽第7天出现头痛症状，属于晚发型MPE，脑脊液及咽分泌物检测结果与上述相符合。

研究表明儿童MPE的发生可能与MP感染诱导产生的抗体有关，如抗四唾液酸神经节苷脂1b抗体和抗单唾液酸神经节苷脂GM1抗体[12]。研究发现50%抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎患儿MP血清学检测阳性，提示MP与自身免疫性脑炎可能也有较大相关性[13]。研究显示20%～64%的MPE患儿有神经后遗症，故早期诊断和治疗很重要[5]。对无明确诱因出现急性神经系统异常表现，伴有多系统受累和C反应蛋白显著升高的患儿需警惕MPE，部分患儿也可表现为急性耐药性癫痫发作[14]。Lin等[15]随访9例出现癫痫持续状态MPE患儿，其中2例患儿死亡，其他存活患儿均有神经后遗症。但也有少数研究报道未经治疗而自行好转的病例[16]。一项多中心研究表明脑脊液蛋白增多、乳酸脱氢酶升高、年龄较大与儿童MPE预后不良相关[7]。针对儿童MPE临床上多采用抗MP、IVIG、糖皮质激素等治疗。其中抗MP治疗药物多采用脂溶性高、体积大且抗MP活性高的药物，如阿奇霉素、氟喹诺酮类或二代四环素[17]。对MPE晚发型患儿，在有效抗MP治疗基础上尽快启动IVIG治疗可明显缩短症状改善时间[18]；糖皮质激素在重症MPE患儿中应用较多[19]。

本研究通过分析重庆医科大学附属儿童医院1例MPE患儿的诊疗经过，结合目前国内外相关研究发现儿童MPE存在多种致病机制，临床表现复杂，预后情况不一，且尚无标准化的治疗方案，对临床医生的诊疗工作造成一定挑战。本例患儿入院后即使用左氧氟沙星，出现呼吸衰竭表现后加用甲泼尼龙，因肺部病变严重而先后两次行支气管镜肺泡灌洗，在脑炎诊断明确后立即应用IVIG治疗，患儿神经系统症状消退且无后遗症。笔者认为应警惕MP感染患儿神经系统异常表现，做到早诊断、早治疗，对改善脑炎预后具有积极作用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] 赵顺英，"钱素云，"陈志敏，"等"儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）[J]."传染病信息，"2023，"36（4）："291–297.

[2] ZHOU"Y，"ZHANG"Y，"SHENG"Y，"et"al."More"complications"occur"in"macrolide-resistant"than"in"macrolide-sensitive"Mycoplasma"pneumoniae"pneumonia[J]."Antimicrob"Agents"Chemother，"2014，"58（2）："1034–1038.

[3] 薛婧如，"孙素真."儿童肺炎支原体脑炎的临床特征及预后不良危险因素分析[J]."中国全科医学，"2023，"26（17）："2125–2131.

[4] 高科，"赵武，"杭航，"等."儿童肺炎支原体感染致中枢神经系统损害研究进展[J]."中国中西医结合儿科学，"2020，"12（2）："124–127.

[5] SIMPKINS"A，"STRICKLAND"S"M，"OLIVER"J，"et"al."Complete"resolution"of"advanced"Mycoplasma"pneumoniae"encephalitis"mimicking"brain"mass"lesions："Report"of"two"pediatric"cases"and"review"of"literature[J]."Neuropathology，"2012，"32（1）："91–99.

[6] KAMMER"J，"ZIESING"S，"DAVILA"L"A，"et"al."Neurological"manifestations"of"Mycoplasma"pneumoniae"infection"in"hospitalized"children"and"their"long-term"follow-up[J]."Neuropediatrics，nbsp;2016，"47（5）："308–317.

[7] FAN"G，"GUO"Y，"TANG"F，"et"al."Determining"the"clinical"characteristics，"treatment"strategies，"and"prognostic"factors"for"Mycoplasma"pneumonia"encephalitis"in"children："A"multicenter"study"in"China[J]."Clin"Neurol，"2023，"19（4）："402–409.

[8] 孙雨，"王华，"缪东幸."儿童肺炎支原体脑炎的诊断和治疗进展[J]."医学综述，"2015，"21（9）："1633–1635.

[9] 冯日昇，"郭燕军."GeXP多重RT-PCR诊断小儿肺炎支原体感染性脑炎的价值分析[J]."中国实用神经疾病杂志，"2021，"24（6）："516–521.

[10] BITNUN"A，"FORD-JONES"E"L，"PETRIC"M，"et"al."Acute"childhood"encephalitis"and"Mycoplasma"pneumoniae[J]."Clin"Infect"Dis，"2001，"32（12）："1674–1684.

[11] 李作芬，"邢燕."1例难治性肺炎支原体肺炎合并脑炎的诊治思路[J]."世界最新医学信息文摘，"2018，"18（84）："183，"185.

[12] MEYER"SAUTEUR"P"M，"JACOBS"B"C，"SPUESENS"E"B，"et"al."Antibody"responses"to"Mycoplasma"pneumoniae："Role"in"pathogenesis"and"diagnosis"of"encephalitis？[J]."PLoS"Pathog，"2014，"10（6）："e1003983.

[13] YOSHINO"M，"MUNEUCHI"J，"TERASHI"E，"et"al."Limbic"encephalitis"following"Guillain-Barré"syndrome"associated"with"mycoplasma"infection[J]."Case"Rep"Neurol，"2019，"11（1）："17–23.

[14] ARKILO"D，"PIERCE"B，"RITTER"F，"et"al."Diverse"seizure"presentation"of"acute"Mycoplasma"pneumoniae"encephalitis"resolving"with"immunotherapy[J]."Child"Neurol，"2014，"29（4）："564–566.

[15] LIN"J"J，"LIN"Knbsp;L，"HSIA"S"H，"et"al."Analysis"of"status"epilepticus"with"Mycoplasma"pneumoniae"encephalitis[J]."Pediatr"Neurol，"2010，"43（1）："41–45.

[16] MEYER"SAUTEUR"P"M，"STREULI"J"C，"IFF"T，"et"al."Mycoplasma"pneumoniae-associated"encephalitis"in"childhood-nervous"system"disorder"during"or"after"a"respiratory"tract"infection[J]."Klin"Padiatr，"2011，"223（4）："209–213.

[17] CUNHA"B"A，"CUNHA"C"B."Pharmacokinetic"considerationsnbsp;in"selecting"optimal"antibiotic"therapy"for"Mycoplasma"pneumoniae"encephalitis[J]."Eur"Clin"Microbiol"Infect"Dis，"2019，"38（4）："631–635.

[18] DABA"M，"KANG"P"B，"SLADKY"J，"et"al."Intravenous"immunoglobulin"as"a"therapeutic"option"for"Mycoplasma"pneumoniae"encephalitis[J]."Child"Neurol，"2019，"34（11）："687–691.

[19] AKKUS"A，"TORUN"E"G，"YAZICI"M"U，"et"al."Severe"mycoplasma"encephalitis"in"a"child："The"corticosteroid"treatment[J]."Klin"Padiatr，"2020，"232（4）："219–221.

（收稿日期：2024–07–10）

（修回日期：2024–10–21）