急性心肌梗死合并心源性休克患者ECMO支持下急诊PCI术流程再造

【摘要】目的基于哈默-流程再造理论优化急性心肌梗死合并心源性休克患者体外膜肺氧合（ECMO）支持下经皮冠状动脉介入术（PCI）救治流程，缩短首次医疗接触-梗死相关动脉开通时间（FMC-To-B）。方法设立流程再造管理团队，梳理原有流程，分析各环节非增值时间占比，制订流程优化方案，包括开发移动PDA，对堆积于急诊科的操作进行前移或后移，构建多学科协作机制，加强救治小组培训，建立多部门协同监管机制。结果流程再造后，FMC-首份心电图时间、FMC-多学科远程会诊时间、FMC-PCI知情同意时间、FMC-ECMO知情同意时间、FMC-To-B时间均较流程再造前缩短。结论再造后的救治流程可有效缩短患者FMC-To-B时间，提高医疗质量。

【关键词】急性心肌梗死;心源性休克;体外膜肺氧合（ECMO）;经皮冠状动脉介入术（PCI）；首次医疗接触-梗死相关动脉开通时间（FMC-To-B）；流程再造；医疗质量

中图分类号：R197.323 文献标识码：B

Process Reengineering of Emergency PCI Supported by ECMO in Patients with Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock/WANG Yanzhe，ZHAO Jing，YANG Chunxiao，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（10）：18-23

AbstractObjectiveTo optimize the treatment process of PCI supported by extracorporeal membrane oxygenation （ECMO） in patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock based on the Hammer-process reengineering model， and to shorten the first medical contact to balloon （FMC-To-B）.MethodsThrough the establishment of a process reengineering management team， combing the original process， analyzing the proportion of non-value-added time in each link of the process， formulating process improvement plans， including the development of mobile PDA， moving forward or moving backward the operations accumulated in the emergency department， establishing a multi-disciplinary collaboration mechanism， strengthening the training of treatment teams， and establishing a multi-sectoral collaborative supervision mechanism.ResultsAfter the process reengineering， FMC-first ECG time， FMC-multi-disciplinary remote consultation time， FMC-intervention opening time， FMC-ECMO placement completion time， FMC-To-B time were shorter than before the process reengineering.Conclusion The reengineered treatment process can effectively shorten the FMC-To-B time，improve the medical quality.

Key wordsAcute Myocardial Infarction; Cardiogenic Shock; Extracorporeal Membrane Oxygenation（ECMO）; Percutaneous Coronary Intervention（PCI）; First Medical Contact to Balloon（FMC-To-B）; Process Reengineering; Medical Quality

First-author's addressThe Second People's Hospital of Liaocheng City，Liaocheng，Shandong，252600，China

急性心肌梗死合并心源性休克 （Acute Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock， AMI-CS）是急性心肌梗死抢救过程中最危重和最严重的合并症，是急性心肌梗死患者的主要死亡原因［1］。尽管及时、有效的再灌注治疗，尤其是经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI），能够明显改善患者预后［2］，但临床上仍有5%～10%的急性心肌梗死患者会合并心源性休克，其病死率高达40%～50%［3］。机械循环支持已成为AMI-CS患者短期内恢复全身灌注的新治疗策略［4］。其中，体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxy—genation， ECMO）又称体外生命支持，通过完全或部分替代肺或心功能，能够使心肺得到充分休息［5］。首次医疗接触（First Medical Contact， FMC）后，在PCI术之前［6］，快速启动ECMO支持，同时尽量缩短首次医疗接触-梗死相关动脉（Infarct Related Artery， IRA）开通时间（First Medical Contact to Balloon，FMC-To-B），是提高AMI-CS患者生存率、改善AMI-CS患者预后的关键手段［7-8］。已有研究着眼于院内ECMO团队的构建及实践［9］，以及借助医联体扩大ECMO应用覆盖面和实现区域转运［10］等。但关注ECMO应用时机及效率，通过急救全流程管控，缩短ECMO辅助下AMI-CS患者FMC-To-B时间的研究较少。聊城市第二人民医院关注AMI-CS患者救治全流程中的时间延迟、流程冗杂、环节不畅等问题，联合多学科团队，基于哈默-流程再造理论，优化患者救治流程，最终达到缩短患者在ECMO支持下FMC-To-B时间的目的。1对象与方法

1.1研究对象

选取2018年8月-2023年12月经该院120急救转入院的62例AMI-CS患者作为研究对象。纳入标准：（1）患者经120急救接诊入院，接诊点与该院距离≤40 km；（2）患者临床症状、生命体征、心电图等符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中AMI-CS的诊断标准；（3）患者同意在ECMO支持下行PCI术；（4）患者发病12 h以内。排除标准：（1）患者入院前已死亡或家属于救治中途放弃抢救；（2）存在ECMO安置或PCI术禁忌证；（3）介入诊疗室两台血管造影设备均被占用，无法于30 min内空出。本研究将2018年8月-2022年8月接诊的32例患者作为对照组（流程再造前），将2022年9月-2023年12月接诊的30例患者作为观察组（流程再造后）。研究过程中，对照组2例患者、观察组1例患者因开通血管前已死亡故退出本研究。最终对照组纳入30例患者，观察组纳入29例患者，两组患者一般资料比较差异无统计学意义，见表1。本研究已获得医院伦理委员会批准［2018医伦审第（L-18）号］。

1.2研究方法

哈默-流程再造理论由麻省理工学院教授迈克尔·哈默提出，旨在支持组织使命、降低成本、提高效率，具体分为4个步骤：第一，组建流程再造管理团队，在人力资源上做好保障；第二，充分梳理原有流程，分析各环节的重要程度、功能障碍，以及流程重新设计的可行性；第三，利用头脑风暴、逆向思维等设计流程再造方案；第四，系统化再造方案。结合哈默-流程再造理论，该院制订了AMI-CS患者救治流程再造方案，具体如下。

1.2.1组建救治流程再造管理团队" 管理团队由15名成员组成，包括医疗业务副院长（1名）、医务部副主任（1名）、护理部副主任（1名）、心内科各病区主任及护士长（各1名）、ICU主任（1名）、急诊科主任（1名）、介入诊疗室护士长（1名）、急诊科护士长（1名）、超声科主任（1名）、信息科成员（1名）。医疗业务副院长任总指挥，负责整体统筹、协调；医务部副主任和护理部副主任任副总指挥，从院级层面进行监督、指导及质量控制；心内科护士长和急诊科护士长为观察员，负责数据收集及记录；其他成员作为协作部门提供医疗或信息技术支持。

1.2.2 充分梳理原有救治流程，明确改进重点" "首先，团队成员通过现场追踪，梳理AMI-CS患者ECMO支持下急诊PCI术救治流程（图1），并将救治流程划分为3个环节10个节点，节点起始于FMC，结束于开通罪犯血管。

其次，两名观察员根据自行设计的“急性胸痛患者时间管理表”，统计各环节增值时间和非增值时间（表2）。增值时间指某环节中的有效作业时间，非增值时间指某环节中因不必要的等待、多余的流程等延误的时间。结果显示，“FMC-医院”环节的非增值时间占2/3，改进空间较大；“急诊科救治”环节的非增值时间占1/3，也存在改进空间。

再次，团队成员进行头脑风暴，针对需要优化的环节进行原因分析：（1）信息技术支持不到位。院前急救阶段，患者心电图等信息通过微信群传输，心内科医师和ICU医师无法及时进行远程诊断、判断ECMO安置指征，延长了后续救治环节用时；（2）各科室间配合程度低。参与AMI-CS患者救治的科室各自为战，系统意识较淡薄，如120急救医护人员仅负责转运，ICU医护人员仅关注ECMO应用，导致“FMC-医院”环节时间浪费，大量的操作堆积在急诊科；（3）急诊科医源性延误。包括患者等待超声检查、介入诊疗室完全开放、会诊医师到达；（4）操作技能不熟练。静脉通道建立、气管插管、ECMO安置前机器准备及安置配合等操作不熟练，造成返工。

1.2.3 制订救治流程优化方案" "团队成员检索文献，参照中国胸痛中心认证标准［11］、成人体外膜氧合循环辅助专家共识［12］等，结合工作实际，制订救治流程优化方案。

（1）加强信息化支持。由信息科负责，依托医院智慧信息系统，开发并完善120急救移动PDA，并利用云平台技术与医院信息系统进行互联互通。移动PDA包括患者信息采集与录入、病历管理、云会诊、时间采集、助医等模块。120急救人员首次接触患者后，快速办理虚拟住院手续，并通过移动PDA上传患者现病史等资料，便于心内科医师和ICU医师远程会诊，同时记录FMC、上传心电图等关键节点的时间。此外，移动PDA助医模块可播放手术讲解视频，帮助家属快速了解手术相关内容，缩短知情同意时间。

（2）合理应用“FMC-医院”环节非增值时间，对堆积于急诊科的大量操作进行改进，减少医源性延误。一方面，基于120院前急救转运时间无法缩减这一情况，将急诊科部分操作前移至院前急救环节。第一，早诊断。首次接触患者后，120急救护士立即进行心电图检查，并通过移动PDA上传，保证间隔时间＜5 min。同时，120急救医师采集并上传患者的现病史和既往史，心内科医师和ICU医师进行远程会诊，明确疾病诊断及诊疗措施。第二，早谈话。若患者确诊为AMI-CS，120急救医师立即向家属解释病情，进行术前谈话，取得知情同意并签字。第三，早启动。一是，心内科医师负责启动介入团队，ICU医师A负责启动ECMO团队；二是，120急救医师为患者进行中心静脉置管、气管插管及术前准备。另图2AMI-CS患者ECMO支持下急诊PCI术再造后救治流程图3ECMO同步行PCI术手术站位图一方面，将心脏超声检查及ECMO安置后移至介入诊疗室完成。流程再造过程中，救治小组曾考虑在急诊科开设ECMO安置专用区域，经反复研究，认为此方案存在两个弊端：一是延误IRA开通时间；二是患者在ECMO安置完成后，由急诊科转运至介入诊疗室途中转运风险增加。故经救治小组反复演练，认为在介入诊疗室同步行ECMO安置及PCI术具备可行性。因此，将介入诊疗室的血管造影手术间作为ECMO安置专用室，并在介入诊疗室常规放置一台ECMO机器备用。

（3）建立多学科协作机制。 由流程再造管理团队牵头，成立AMI-CS多学科救治小组，共2支，每支核心成员有10名，任命组长、副组长各1名，24 h待命，每周轮换。小组所有成员均具备gt;10 a工作经验、本科及以上学历。多学科救治小组成员、资质及岗位职责见表3。

（4）加强培训。第一，管理团队开展120急救医师气管插管等操作的资质认定工作。由120急救医师提出申请，医务部安排其进行为期3个月的临床轮转（心内科一个月、ICU两个月），重点掌握气管插管、中心静脉置管操作以及急性心肌梗死患者处置流程。轮转结束后，由医务部组织人员对120急救医师进行考核，考核合格者授权其气管插管及中心静脉置管资质。第二，根据再造后救治流程（图2），对救治小组成员进行岗位职责及救治专科知识和技能培训。第三，组织小组成员针对再造后救治流程进行演练。第四，结合介入诊疗室实际布局、手术需要等情况，合理安排人员站位，形成ECMO+PCI术最优配合站位图（图3），并反复演练操作要点。

（5）建立多部门协同监管机制。救治小组梳理再造后救治流程，明确小组成员岗位职责，提交管理团队，由管理团队组织医院质量安全委员会审核后执行。医务部与绩效管理办公室协同制订救治小组绩效考核方案。救治小组每年年初制订培训计划，提交医务部、护理部审核，每月按计划对小组成员进行培训及考核，并将考核结果与绩效挂钩。质控小组将120急救医师中心静脉首次穿刺成功率、气管插管耗时、ECMO安置各环节用时等纳入考核，每月汇总数据，并及时汇报，将存在问题明确至科室，限时整改，并由医务部追踪整改效果。信息科监测移动PDA使用流畅性、时间收集完整性，不断完善PDA功能。

1.3统计分析方法

使用Epidata 3.1软件双人录入数据，应用SPSS 25.0软件进行数据统计分析。正态分布的定量数据采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；定性数据采用例数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

流程再造后，FMC-首份心电图时间虽有缩短，但差异无统计学意义（P＞0.05），FMC-多学科远程会诊时间、FMC-PCI知情同意时间、FMC-ECMO知情同意时间、FMC-介入诊疗室开放时间、FMC-ECMO安置完成时间、FMC-To-B时间均有所缩短，且差异均具有统计学意义（P＜0.001）。见表4。

3讨论

针对急性心肌梗死患者救治流程，杨琴［13］通过优化介入诊疗室护理流程，缩短了患者导管室激活时间、入院至球囊扩张时间（D-to-B）。而张丽萍等［14］将流程优化关注点由D to B延伸至FMC-To-B，但患者仅为急性ST段抬高型心肌梗死患者，救治团队主要为急诊和介入团队。对于AMI-CS患者ECMO机器的运用，对于ECMO团队加入后的流程设置、多学科协作，上述研究均未提及。因此，在面对病情更危重、死亡率更高的AMI-CS患者时，如何在FMC后，快速启动ECMO支持，加强多学科协作，同时尽量缩短FMC-To-B时间，具有必要性和迫切性。

本研究中，AMI-CS患者救治流程始于FMC，止于介入医师开通IRA，管理团队将再造前救治流程分为3个主体环节（院前急救、急诊救治、介入治疗）、4项耗时操作（知情同意、中心静脉置管、气管插管、ECMO安置）、3种延误时间情况（ICU医师到达延误、心脏超声检查延误、介入诊疗室开放延误）。3个主体环节中，120院前急救转运非增值时间占比最高，但属于无法压缩的“必要时间”，而急诊科非增值时间占比仅次于院前急救转运，操作最多，环节冗杂，是可以优化的主要环节，故考虑对急诊科救治环节进行改进，将在急诊科进行的3项耗时操作前移。3种延误时间情况直指同一原因：启动过迟。对此，一方面，流程再造过程中重点关注“FMC-诊断-知情同意-启动程序”环节，借助移动PDA，实现早诊断、早谈话、早启动。从结果来看，流程再造后FMC-多学科远程会诊时间、FMC-PCI知情同意时间、FMC-ECMO知情同意时间均较流程再造前大幅度缩短（P＜0.001），避免了不必要的医源性延误。另一方面，多学科救治小组探讨“ECMO安置模块”与“介入诊疗模块”是否具有由“串联”改为“并联”的可能性［15］，即患者抵达医院后直接绕开急诊科进入介入诊疗室，在介入诊疗室同步行ECMO安置及PCI术。这是本研究流程再造的难点，也是优势。考虑到流程再造前患者携带ECMO由急诊科转运至介入诊疗室风险较高、耗时较长的缺点，以及ECMO安置与PCI术入路、手术站位并不冲突的优势，在传统胸痛中心急救流程基础上加入了ECMO团队，并将ECMO团队及介入团队重新调整为循环组、介入组、ECMO组、机动组，同时合理安排站位，明确各组职责，经反复讨论、演练，决定在介入诊疗室同步行ECMO安置和PCI术。虽然因空间限制，ECMO安置时间略有延长，但最终患者FMC-To-B时间大幅度缩短（P＜0.001）。此外，本研究汲取戴明环［16］（即PDCA［17］/PDSA循环）及哈默-流程再造理论的经验，关注流程再造的同时也注重质量把控［18］。通过多学科协作、救治小组培训、多部门协同监管，提高了资源配置水平，畅通了各部门之间的协作，提升了小组急危重症救治能力，最终达到缩短患者血流开通时间的目的。

但再造后流程在运行过程中仍存在问题，如个别院前急救人员对于流程的整体认识不足，有抵触情绪，依从性差，后续会进一步加强沟通与培训。

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通信作者：

闫春林：聊城市第二人民医院护理部主管护师

E-mail：623249786@qq.com

收稿日期：2024-01-22

修回日期：2024-06-02

责任编辑：任红霞