重症肺炎早产儿呼吸机相关并发症预防护理质量评价指标体系的构建与应用

2024-12-31杨晓梅

循证护理 2024年14期

Construction and application of preventive nursing quality evaluation index system for ventilator-related complications in premature infants with severe pneumonia

YANG XiaomeiChildren′s Hospital of Soochow University，Jiangsu 215003 ChinaCorresponding Author YANG Xiaomei，E-mail：yangyinme0@163.com

Keywords severe pneumonia;premature infants;respirator;complications;nursing quality;evaluating indicator

摘要目的：构建重症肺炎早产儿呼吸机相关并发症预防护理质量评价指标体系，并通过临床应用检验其效果。方法：基于文献分析法遴选重症肺炎早产儿呼吸机相关并发症预防护理质量评价指标，以“结构-过程-结果”三维结构理论为依据构建指标体系初稿，遴选专家、组织函询，结合指标评分、专家意见对指标进行筛选、修订，最终得到重症肺炎早产儿呼吸机相关并发症预防护理质量评价指标体系。选择我院2021年7月—2022年5月、2022年6月—2023年4月收治的行机械通气的重症肺炎早产儿，各65例，分别设为对照组、观察组，自2022年6月起在重症肺炎早产儿中应用呼吸机相关并发症预防护理质量评价指标体系，此前均采取常规护理模式，比较两组并发症发生率、恢复时间及家属满意度。结果：两轮函询问卷回收率分别为94.74％，100.00％，专家权威系数分别为0.885，0.892，专家意见肯德尔和谐系数分别为0.328，0.457，最终形成的重症肺炎早产儿呼吸机相关并发症预防护理质量评价指标体系，包括3个一级指标、12个二级指标、43个三级指标，指标变异系数为0.06～0.13。应用结果显示，观察组早产儿呼吸机相关并发症发生率、撤机时间、ICU入住时间均小于对照组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）；观察组早产儿家属满意度高于对照组，差异有统计学意义（Plt;0.05）。结论：基于德尔菲法构建的重症肺炎早产儿呼吸机相关并发症预防护理质量评价指标体系覆盖全面，且科学性、可靠性出色，能实现对重症肺炎早产儿呼吸机相关并发症预防护理质量的全面、持续评价与改进，可为临床预防护理提供参考，有助于降低并发症风险，促进早产儿恢复，并提升家属满意度。

关键词重症肺炎；早产儿；呼吸机；并发症；护理质量；评价指标

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.14.023

肺炎是小儿群体中的高发性呼吸系统疾病，我国每年罹患肺炎小儿超过了600万人，其中重症肺炎患儿占10％［1-2］，而早产儿器官发育、机体免疫力相比足月儿均较差，更易发生重症肺炎［3］。机械通气是临床重症肺炎患儿常用的支持性疗法，能有效缓解机体缺氧，实现对炎症的有效控制，有助于改善预后［4］。但因机械通气属于侵入型操作，加之其他因素影响，机械通气治疗下重症肺炎患儿可能出现不同程度的肺功能损伤，并引起呼吸机相关并发症，如呼吸机相关性肺炎、肺不张等［5］。杨瑞琴等［6］研究显示，早产儿呼吸机相关性肺炎发生率达到了36.11％，可导致患儿病情加重，恢复进程缓慢，并加重家庭经济、心理负担，进而影响家属满意度。当前研究针对重症肺炎患儿呼吸机相关并发症发生现状、危险因素进行探究［7-8］，提出了相应护理措施，但缺乏对其护理质量评价、改进机制的研究，暂未构建相应的护理质量评价指标体系，难以为临床评价、改进重症肺炎早产儿呼吸机相关并发症预防护理质量提供参考。本研究基于德尔菲法构建重症肺炎早产儿呼吸机相关并发症预防护理质量评价指标体系，并通过临床应用检验其效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 成立研究小组

研究小组成员为4名科室护士。纳入标准：工作年限gt;5年；护师及以上职称；本科及以上学历；熟悉重症肺炎患儿护理、呼吸机相关并发症；非进修护士；能全程参与研究。研究小组成员协同完成检索、筛选文献；提取、筛选指标；编制、发放、统计函询问卷；遴选专家、组织函询等。正式开展研究前，邀请科室主管护师对组员进行统一培训，培训内容为文献检索及筛选、“结构-过程-结果”三维结构理论、德尔菲法等，培训方法为流程图教学、情景模拟，共4课时；培训结束当天通过现场问答实施考核，所有组员均通过。

1.2 构建重症肺炎早产儿呼吸机相关并发症预防护理质量评价指标体系

1.2.1 文献检索

检索中国知网、中国生物医学文献数据库、维普数据库、万方数据库、中国期刊网、the Cochrane Library、PubMed、UpToDate、Web of Science等。中文关键词为：（重症肺炎早产儿/重症肺炎早产儿）（呼吸机相关性肺炎/肺不张/肺水肿）（危险因素/风险评估/预防护理/护理管理）；英文关键词为：（children with severe pneumonia/premature infants with severe pneumonia）（ventilator-associated pneumonia/atelectasis/pulmonary edema）（risk factors /risk assessment/preventive care/care management/care management）。检索时限为建库至2022年3月31日。检索获得中文文献82篇、英文文献31篇。

1.2.2 文献纳入及排除标准

纳入标准：研究对象为重症肺炎早产儿；研究内容为呼吸机相关并发症风险评估、预防护理及护理管理；文献语言为中文或英文；文献类型为描述性研究、干预性研究、综述类及临床实践指南；允许下载全文。排除标准：与其他文献内容高度相似；会议类、专利类、报道类文献；文献信息缺失；文献结论有明显错误。

1.2.3 文献筛选及资料提取

研究人员2人1组阅读纳入文献的全文，按以上标准独立筛选文献，并提取纳入文献信息，包括文献标题、作者、发表期刊、发表时间、护理证据、下载途径，之后比较两人筛选结果，并邀请第3人重新阅读纳入、排除或提取信息有异议的文献，经筛选得到中文文献44篇，英文文献12篇；研究以“结构-过程-结果”三维理论为框架整理指标，通过对评价指标的归纳、整理确定二级指标，共14个，以文献提取所得指标为三级指标，归入相关二级指标下，据此形成重症肺炎早产儿呼吸机相关并发症预防护理质量评价指标体系初稿，包括一级指标3个、二级指标14个、三级指标48个。

1.2.4 编制函询问卷

研究人员参考文献编制第1轮函询问卷，问卷有卷首语、问卷主体、专家信息调查。1）卷首语。介绍研究背景、目的及问卷填写方法。2）问卷主体。旨在评价指标重要性，包括非常不重要、不重要、重要、很重要、非常重要5级，分值为1、2、3、4、5分［9］，并设置意见修订说明栏。3）专家信息调查。包括基础信息、函询内容熟悉度、函询评价依据。基础信息包括年龄、学历、职称、工作年限、研究领域等；函询内容熟悉度分为5级，包括非常不熟悉、不熟悉、熟悉、很熟悉、非常熟悉［10］；函询评价依据共有4项，包括理论分析、主观判断、临床经验、同行经验（国内外文献），每项依据对函询评价的影响有3级，即大、中、小［11-12］。

1.2.5 遴选函询专家

对从事儿科及重症医学科临床护理、护理管理及临床医学工作的专家或学者发出邀请。纳入标准：工作年限≥10年；本科及以上学历；副高级及以上职称；在该领域工作；有≥1次的函询经历；熟悉研究主题相关内容；能全程参与。本研究共纳入18名专家。

1.2.6 德尔菲法函询过程

通过与函询专家沟通确定采取“线上+线下”方式开展函询，通过线上电子邮件向院外专家发放首轮函询问卷，向院内专家发放纸质问卷，说明问卷填写注意事项，明确问卷回收时间，即1周内；截止日整理返回问卷，统计问卷指标评分、修订意见、专家信息，结合指标评分对指标进行筛选，剔除“重要性评分lt;3.5分、变异系数（CV）gt;0.25”的指标，结合专家意见对纳入指标进行修订，并形成下一轮函询问卷，继续实施函询，直至专家意见完全一致，本研究共进行了2轮函询。

1.3 应用重症肺炎早产儿呼吸机相关并发症预防护理质量评价指标体系

1.3.1 研究对象

选择我院2021年7月—2022年5月、2022年6月—2023年4月收治的行机械通气的重症肺炎早产儿各65例，分别设为对照组、观察组。纳入标准：胎龄为28～37周；出生14 d内入住重症监护室；符合新生儿肺炎临床诊断标准；确定行机械通气，治疗时间超过48 h；无其他可能引起呼吸机相关并发症的疾病；患儿家属对研究知情，已签署知情同意书。排除标准：伴有恶性肿瘤或重要脏器功能异常；合并自身免疫疾病；合并血液系统或神经系统疾病；治疗前有免疫抑制剂用药史；临床资料缺失患儿。对照组中，男39例，女26例；胎龄为（32.28±3.18）周；出生体重为（2.12±0.28）kg；日龄为（3.28±1.24）d。观察组中，男37例，女28例；胎龄为（32.49±3.11）周；出生体重为（2.20±0.24）kg；日龄为（3.41±1.20）d。两组患儿性别、胎龄、出生体重、入院时间比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）。

1.3.2 干预方法

对照组采取常规护理模式，护理人员根据科室现行护理要求或规范开展重症肺炎早产儿呼吸机相关并发症预防护理，包括并发症风险评估、患儿病情评估、呼吸管路管理、喂养管理、吸痰及排痰操作、撤机评估操作等；护理管理人员观察护士呼吸机相关并发症预防护理操作，记录常见护理问题，每2周组织1次护理工作会议，采用“鱼骨图”分析该阶段呼吸机相关并发症预防护理中的问题及其成因，明确护士、护理管理、护理环境、护理制度各方后续工作要点。观察组在对照组基础上应用重症肺炎早产儿呼吸机相关并发症预防护理质量评价指标体系，具体如下。

1.3.2.1 设计重症肺炎早产儿呼吸机相关并发症预防护理清单

1）设计清单。研究人员以“重症肺炎早产儿呼吸机相关并发症预防护理质量评价指标体系”为依据，设计重症肺炎早产儿呼吸机相关并发症预防护理清单，清单包括护理执行项目、执行记录、执行评价3部分，护理执行项目为“重症肺炎早产儿呼吸机相关并发症预防护理质量评价指标体系”中过程指标下的三级指标内容，每个项目后均设置有“执行记录栏”“执行评价栏”，执行记录栏有“是”“否”2个选项，分别表示已执行、未执行；执行评价栏由执行护士自行评价，有3个选项，分别为“符合规范”“不符合规范”“不确定”。2）使用清单。向临床护理人员发放重症肺炎早产儿呼吸机相关并发症预防护理清单，要求护理人员根据清单内容执行全部护理操作，并根据护理项目执行情况、护理操作规范程度在“执行记录栏”“执行评价栏”进行记录或评价，护理管理人员通过“随机抽查+定期审查”方式检查护理清单，结合清单了解护理执行情况，明确重症肺炎早产儿呼吸机相关并发症预防护理中存在的问题，并与相应护士商讨，确定改进对策，并督促执行改进措施。

1.3.2.2 持续评价、改进呼吸机相关并发症预防护理质量

护理管理人员将“重症肺炎早产儿呼吸机相关并发症预防护理质量评价指标体系”拆分为“护理组织资源评价”“护理质量评价”“护理结局评价”3个评价表，分别对应结构指标、过程指标、结果指标3部分中的二级、三级指标。护理管理人员采用“护理组织资源评价表”对呼吸机相关并发症预防护理制度、流程及相关培训情况实施评价，结合各三级指标阈值明确相关工作是否达到，选出未执行到位项目，并经头脑风暴法确定改进策略，如“缺乏完善的病情沟通机制”，则根据护士反馈意见对现行病情沟通制度实施优化，选取患儿家属实施预试验，结合试验结果及家属反馈意见，继续优化病情沟通机制。采用“护理质量评价表”对呼吸机相关并发症预防护理工作进行评价，观察临床护理情况，结合各指标阈值判定临床护理是否达标，选出不达标护理项目，与相应护理人员进行讨论，从患儿、护士、护理管理、护理设备等角度分析原因，并制定护理改进对策，确定下阶段护理目标，以持续评价、改进护理质量。采用护理结局指标评价阶段性护理工作，结合评价结果回顾阶段性护理工作，明确结局形成原因，分析护士能力与工作要求差距，据此确定阶段性护理培训要点，邀请科室主管护师组织培训，培训方式为“演示操作+情景模拟”，每个月1次。

1.4 评价指标

1.4.1 呼吸机相关并发症

临床常见呼吸机相关并发症包括呼吸机相关性肺炎、肺不张、肺损伤、呼吸机依赖。护理人员统计临床出现并发症病例数，计算呼吸机相关并发症发生率，即出现呼吸机相关并发症病人例数/总例数×100％［13］。

1.4.2 恢复时间

重症肺炎机械通气早产儿恢复时间评价指标包括撤机时间、ICU住院时间，护理人员查阅临床护理记录获取指标数据，指标数值越小，则恢复效果越好［14］。

1.4.3 家属满意度

采用自制的“重症肺炎机械通气患儿家属护理满意度问卷”对患儿家属实施调查，问卷包括信息沟通、护理操作、护理宣教、人文关怀4个维度，每维度5个条目，每个条目采取5级评分法，“非常不满意～非常满意”依次计1～5分，总分20～100分，评分与护理满意度成正比；问卷的Cronbach′s α系数为0.817。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件实施处理。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用两独立样本t检验；定性资料采用例数、百分比（％）描述，组间比较采用χ2检验；等级资料采取秩和检验；采用问卷回收率评价专家积极性，采用权威系数（Cr）评价函询专家权威程度，专家意见协调度采用肯德尔和谐系数评价，肯德尔和谐系数越接近1则协调度越好。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 德尔菲法函询结果

2.1.1 专家一般情况

专家年龄为（42.93±6.18）岁；学历：本科10名，本科以上8名；职称：副高级14名，正高级4名；工作年限为（15.39±3.18）年；研究领域：临床护理8名，护理管理7名，临床医学3名；函询参与次数：1次12名，gt;1次6名。

2.1.2 专家积极系数

第1轮、第2轮发放问卷分别为19份、18份，回收有效问卷分别为18份、18份，问卷回收率分别为94.74％、100.00％。

2.1.3 专家权威系数

Cr评价要素包括内容熟悉系数（Cs）、判断依据系数（Ca），Cr=（Ca+Cs）/2，第1轮Ca、Cs、Cr分别为0.868，0.902，0.885，第2轮Ca、Cs、Cr分别为0.874，0.910，0.892。

2.1.4 专家意见协调程度

第1轮函询肯德尔和谐系数为0.328（χ2=37.592，Plt;0.001），第2轮函询肯德尔和谐系数为0.457（χ2=61.038，Plt;0.001），差异均有统计学意义。

2.1.5 重症肺炎早产儿呼吸机相关并发症预防护理质量评价指标体系

本研究共开展了两轮函询，综合指标重要性评分、CV及专家意见对指标进行删除、修订，第1轮函询后删除二级指标2个、三级指标5个，修订二级指标3个、三级指标10个；第2轮函询后修订二级指标2个、三级指标8个，最终形成的重症肺炎早产儿呼吸机相关并发症预防护理质量评价指标体系包含一级指标3个、二级指标12个、三级指标43个，CV为0.06～0.13，见表1。

2.2 应用效果

2.2.1 两组早产儿护理结局比较（见表2）

2.2.2 两组早产儿家属满意度比较（见表3）

3 讨论

3.1 重症肺炎早产儿呼吸机相关并发症预防护理质量评价指标体系评价

1）全面性。研究通过文献分析法确定重症肺炎早产儿呼吸机相关并发症预防护理质量评价指标，将“危险因素”“风险评估”纳入文献检索主题词，能明确重症肺炎早产儿呼吸机相关性并发症发生危险因素及风险评估要点，为预防护理明确了方向，确保预防护理的全面性；同时，通过文献检索能实现对其他研究结论的总结、归纳，据此形成的呼吸机相关并发症预防护理质量评价指标体系具有全面性，能覆盖并发症预防护理全过程。2）科学性。采用“结构-过程-结果”三维结构框架对检索所得指标进行梳理，而该理论模型已在同类研究中得到了广泛应用，其有效性、可靠性得到了检验、证实，能为研究工作提供科学的理论支持。通过本研究基于德尔菲法专家函询构建护理质量评价指标体系，选取该领域内的专家学者，通过函询集中其意见，所得结论能反映领域内主流观点，保证了研究结论的科学性。3）可靠性。重症肺炎早产儿呼吸机相关并发症预防护理质量评价指标体系的可靠性取决于可靠的函询专家组。本研究所选函询专家工作年限长、学历水平高、职称级别高，有丰富的理论知识与实践经验，其意见能代表领域内主流观点，加之所选专家均有函询经历，熟悉函询流程及要求，能积极配合研究工作，确保函询有序开展。调查数据显示，本研究两轮函询问卷回收率分别为94.74％、100.00％，提示函询专家均积极参与了函询，为指标体系构建积极贡献力量；两轮函询专家权威系数均大于0.8，且接近0.9，反映了专家对函询内容熟悉，且函询判定依据科学，据此所得结论可靠性强；此外，两轮函询肯德尔和谐系数分别为0.328，0.457，呈递增趋势，提示专家意见趋于一致，据此形成的指标体系能集中反映专家观点，可靠性强。

3.2 重症肺炎早产儿呼吸机相关并发症预防护理质量评价指标体系应用效果较好

3.2.1 可改善患儿护理结局

本研究结果显示，观察组早产儿呼吸机相关并发症发生率、撤机时间、ICU入住时间均小于对照组，差异有统计学意义（Plt;0.05），表明重症肺炎早产儿呼吸机相关并发症预防护理质量评价指标体系的应用能改善患儿护理结局。谢小敏等［15］研究显示，重症监护室新生儿呼吸机相关性肺炎发生与呼吸机管理、手卫生依从性、反流误吸、上机时间相关，指出应持续改进呼吸机管理、手卫生、反流误吸预防、撤机管理4方面质量。本研究建立了集合“并发症风险评估”“预防护理”“并发症上报”的并发症评防一体化模式，结合风险评估结果实施重点预防，保证了干预针对性，可强化并发症预防效果。通过“呼吸道温湿化”管理能督促护士规范执行呼吸道温湿化操作，纠正缺氧、改善通气，实现对呼吸道分泌物的有效稀释，配合规范“吸痰操作”，促进痰液排出，降低患儿呼吸机相关肺炎及肺不张风险，加快恢复进程。本研究构建指标体系明确了通气压力，要求护理人员密切监测通气压力范围，将其控制在合适区间，能避免对支气管及肺泡的伤害，可减少肺损伤的发生。此外，本研究要求护理人员规范实施“管路管理”“撤机管理”，能降低意外脱管风险，准确把握撤机时机，有利于实现尽早撤机，避免因延迟撤机造成患儿呼吸机依赖，甚至引起呼吸机相关肺炎。

3.2.2 提升家属护理满意度

本研究结果显示，观察组早产儿家属满意度高于对照组，差异有统计学意义（Plt;0.05），表明重症肺炎早产儿呼吸机相关并发症预防护理质量评价指标体系的应用能提升家属护理满意度。究其原因，本研究根据重症肺炎早产儿呼吸机相关并发症预防护理质量评价指标体系设计“护理执行清单”“护理评价表”，通过自评、他评确定呼吸机相关并发症预防护理中存在的问题，并分析其原因、制订对策、督促改进，可实现对呼吸机相关并发症预防护理的持续评价、改进，能规范护士护理操作，强化护士与患儿家属的信息沟通，有助于提升家属满意度。指标体系的应用能持续改进预防护理质量，降低早产儿呼吸机相关并发症发生率，缩短撤机时间、ICU入住时间，加快患儿康复进程，可减轻患儿家属照护负担、经济压力，有助于提升家属护理满意度。黄爱娣等［16］在儿科病房护理中应用PDCA循环管理，即构建儿科病房护理质量评价、改进闭环，以实现对质量的持续性改进，与本研究干预思路一致，结果显示，干预组患儿家属护理满意度高于对照组，能为本研究结论成立提供证据支持。

4 小结

综上所述，基于德尔菲法构建的重症肺炎早产儿呼吸机相关并发症预防护理质量评价指标体系覆盖全面，且科学性、可靠性出色，能实现对重症肺炎早产儿呼吸机相关并发症预防护理质量的全面、持续评价与改进，可为临床预防护理提供参考，有助于降低并发症的发生风险，促进早产儿恢复，并提升家属满意度。

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