慢性肾衰竭的中医诊疗思路经验撷要

2024-12-12范小平周奕菁娄成利陈洪宇

中国现代医生 2024年35期

[摘要]"通过分析近年来陈洪宇对慢性肾衰竭的诊治心得，探讨并分析慢性肾衰竭的中医诊疗思路，同时分析其典型案例。陈洪宇认为脾肾亏虚是慢性肾衰竭的主要病机，风湿邪气、瘀血、浊毒是致使疾病进展的重要因素，治疗需标本兼顾，攻补兼施，辩证论治，平衡气血阴阳，同时应中西医结合，善用现代科技手段，缓解肾功能进展，改善患者生活质量。通过临床实践证实陈洪宇诊治慢性肾衰竭的经验疗效显著，值得同道学习和参考。

[关键词]"慢性肾衰竭；治疗经验；医案

[中图分类号]"R221""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.35.023

慢性肾衰竭（chronic"renal"failure，CRF）是指各种肾脏疾病造成进行性肾功能损害，引起一系列临床症状、代谢紊乱的临床综合征，包括水、电解质紊乱（如高钾血症）和酸碱平衡失调（如代谢性酸中毒），以及全身各系统受累（累及消化系统则恶心纳差，累及心血管系统则心力衰竭）。CRF处于慢性肾脏病（chronic"kidney"disease，CKD）3～5期阶段，1990年至2019年，全球CKD发病率、患病率和死亡率呈上升趋势，2019年全球CKD发病率为1898.7万例，死亡142.7万例[1]。研究表明CKD的患病率存在地区差异，在亚洲地区CKD患病率中国为10.8%，韩国为13.7%，日本为12.9%，蒙古国为13.9%[2]。CRF治疗费用昂贵，西医治疗目前以治疗原发病、控制危险因素、防治相关并发症及延缓透析为主，但疗效局限。中医中药对CRF有较好的疗效，不仅延缓肾功能进展，还能提高CRF患者的生存质量。《22个专业95个病种疾病诊疗方案》[3]明确CRF的中医病名为慢性肾衰。

陈洪宇从事肾脏病领域30余年，擅长中西医结合诊治各种肾脏疾病，尤其CRF的诊治。现整理陈洪宇诊治CRF的临证经验，供同道交流。

1""中医认识与病因病机

中医古籍中无CRF的病名，临床症状以乏力、纳差、腰酸、水肿、小便不利、皮肤瘙痒等症状多见，根据其临床症状可归属于“溺毒”“水肿”“关格”“虚劳”等范畴[4]。中医学认为，CRF的病因多和先天禀赋不足、饮食劳倦、情志内伤、风寒湿等外邪入侵等因素有关，病机常为多脏腑受损或多种病邪同时致病。《金匮·虚劳病篇》记载“五脏虚损，尤重脾肾”[5]。《素问·至真要大论》中表述：“湿气大来，土之胜也…寒水受邪，肾病生焉”[6]。《血瘀论·发渴》“瘀血发渴者从津元生，其根在肾…有瘀血则气为血阻”[7]。

陈洪宇通过多年临床经验总结得出，肾脏疾病的发展过程离不开本虚标实，CRF患者的病机多以脾肾亏虚为本，血瘀、风湿为标，虚–瘀–风湿贯穿始终，虚实夹杂。脾肾亏虚，脾虚湿盛，湿气可阻滞肾脏气机，当肾虚封藏失司，精微物质下漏，气津两伤，肾虚愈重，久病正虚，无力推动血行，血液停滞，日久成瘀，瘀血痹阻肾络，脉络失养，导致肾络癥瘕。同时湿浊阴邪，缠绵黏腻，日久化热，浊毒从中生。浊毒日久，浸淫五脏关节脉络，湿、瘀、浊毒互相搏结，至五脏六腑气血津液耗竭，气血阴阳逆乱，肾功能进一步恶化[8]。因此，治疗时必须标本兼顾。

2""辩证分型与用药规律

2.1""补脾益肾，益气养阴

陈洪宇认为，CRF病机大体上为虚实夹杂，虚证在CKD"3期时表现为气阴两虚证，此证主要表现为少许泡沫尿，伴乏力腰酸、少气懒言、自汗盗汗、夜尿频多等，舌红苔薄、边有齿痕、脉细、尿检可见微量蛋白尿或红细胞尿，24h尿蛋白定量lt;1.0g，治则以益气养阴为主，陈洪宇常以四君子汤加减（去甘草加黄芪）补脾益气，其中黄芪甘温补中、行滞通痹，又能利尿消肿，临证常合用二至丸（女贞子、旱莲草）养阴，水陆二仙汤（金樱子、芡实）缩精固尿，益肾固精。若疾病进行性发展，至CKD"4～5期时则表现为脾肾两虚证，此证主要表现为恶心纳差、腰酸乏力、四肢不温等，泡沫尿可减少，舌淡胖，苔薄白，脉沉细，尿液检测可有大量蛋白尿，亦可见蛋白尿明显减少，尿液检测可见贫血，治则以补脾益肾，益气养血为主。陈洪宇临证常使用杜仲、淫羊藿、仙灵脾、怀牛膝、续断、菟丝子等中药补肾，佐以山药顾护脾胃，亦有加入香茶菜、白及、乳香、没药等中药缓解胃部不适，兼顾益气养血，常选用当归补血汤，所谓“无形之气能生有形之血”，该方使用大剂量黄芪补气，气盛则血生，佐以当归养血和营，气血双补[9]。若伴大量蛋白尿，则亦加入水陆二仙丹固肾缩精，减少蛋白尿。

2.2""祛风除湿，利水消肿

陈洪宇认为风湿扰肾是CRF的关键致病因素，风湿之邪内扰于肾，风为阳邪，善行而数变，湿为阴邪，黏滞缠绵，风湿搀杂，使疾病缠绵难愈，内扰于肾，致肾功能进行性恶化，泡沫尿大量增多，主要表现为大量泡沫尿或伴血尿、颜面或下肢水肿、四肢困重、腰酸乏力等证候，尿检可见较多蛋白尿，24h尿蛋白定量≥1.0g，治则以祛风除湿为主，陈洪宇临证常选用防己黄芪汤加减。研究表明防己黄芪汤具有很好的肾保护作用[10]。在防己黄芪汤基础上配伍祛风湿药物，如穿山龙、豨莶草、鬼箭羽、雷公藤、青风藤、徐长卿、六月雪等，更能减少尿蛋白，保护肾功能。若患者出现小便不利，颜面或下肢水肿，陈洪宇临证多加用茯苓皮、玉米须、车前子等中药减轻水肿。

2.3""活血化瘀，泻浊解毒

陈洪宇认为CRF发展到终末期阶段，疾病日久致使气血运行不畅，脉络失养，久闭成痹，肾络瘀闭，癥积形成，该阶段主要表现为面色黧黑、口唇紫暗、皮下瘀斑、肌肤甲错、腰痛痛处固定，舌紫暗，其上有瘀点，舌下脉络瘀曲，脉弦涩或沉涩，所谓“瘀血不祛、肾气难复”，治则以活血化瘀为主，但陈洪宇强调这里讲的“瘀”并不单单指血瘀阻络，瘀血、痰湿、浊毒相互夹杂，交织于肾络，致使肾络瘀痹，故治疗时，可依据瘀血的轻重程度用药。对血瘀轻症者，陈洪宇临证常用四物汤加减，活血药有丹参、鸡血藤、桃仁、红花等；对血瘀重症者，陈洪宇常加用积雪草、莪术、三棱消癥祛瘀。此外，擅用虫类药，如水蛭、地龙、僵蚕等破血消瘀[11]。目前相关研究证实积雪草可抑制肾纤维化，延缓肾衰竭进程[12]。《药鉴》中表述：“大黄乃荡涤之将军，走而不守。夺土郁而无壅，破瘀血而下流”[13]。对CRF终末期浊毒积聚者，陈洪宇应用大黄泄浊解毒。研究表明大黄能诱导肾脏细胞凋亡，起到改善肾纤维化的效果[14]。

3""医案举隅

患者，男，33岁，2023年4月9日初诊。主诉“发现尿检异常6年余”，患者既往否认糖尿病病史，否认高血压病史。6年前体检发现尿检异常，当时尿蛋白阳性（具体情况不详），血肌酐正常，未予重视及诊治，2年前检查发现尿蛋白（2+），血肌酐136μmol/L，间断口服中药及缬沙坦胶囊治疗。2023年3月患者于外院住院诊治，查24h尿蛋白定量gt;1g/24h，行肾穿刺活检提示“IgA肾病”，予强的松35mg/d及吗替麦考酚酯每日两次，每次0.5g口服免疫抑制治疗，后强的松减量至30mg/d口服。近来患者感乏力腰酸，双下肢浮肿，尿多泡沫，为进一步诊治，来杭州市中医院门诊就诊。就诊时症见面色少华，动则汗出，颜面及双下肢轻度浮肿，胃纳欠佳，夜寐尚可，小便多泡沫，大便正常，舌淡，苔薄白腻，脉沉细。辅助检查：生化检查：血肌酐154.7μmol/L，肾小球滤过率59ml/（min·1.73m2）。尿常规：尿蛋白（+）。24h尿蛋白定量303mg/24h。西医诊断：慢性肾脏病3期，IgA肾病，肾性高血压，高尿酸血症。中医诊断：CRF，脾肾两虚证。治以“健脾益肾”为主。中药处方：黄芪15g，当归10g，莪术15g，地龙6g，川芎15g，积雪草30g，桃仁6g，防己15g，白及10g，女贞子15g，生地黄15g，浙贝母10g，玉米须10g，丹参15g，大枣15g，秫米15g，共14剂，水煎，每日1剂，早晚分服。

二诊：2023年5月6日。患者诉乏力腰酸较前好转，尿中泡沫自觉较前减少，双下肢浮肿消退，颜面部可见痤疮，胃纳好转，大便正常，泡沫尿，舌淡，苔薄黄腻，脉沉细。血肌酐130μmol/L，尿蛋白（2+）。中药处方：原方基础上加用金银花10g、皂角刺10g，防己加量至20g，再服14剂。并嘱强的松减量至25mg/d口服。

三诊：2023年6月3日。患者不适症状明显好转，尿中泡沫明显减少，颜面部痤疮好转，舌淡，苔薄白，脉沉细。血肌酐112.3μmol/L。尿蛋白（+），24h尿蛋白定量374"mg/24h。患者颜面部痤疮好转。中药处方：原方去金银花、皂角刺，加用五味子10g、垂盆草30g，继服14剂。

四诊：2023年7月29日。患者诉夜寐一般，余无明显不适主诉，尿色清，无明显泡沫尿，舌脉同前。血肌酐109μmol/L，"24h尿蛋白定量266mg/24h。强的松减量至15mg/d。调整中药处方：黄芪15g，当归10g，莪术15g，地龙6g，川芎15g，积雪草30g，桃仁6g，防己16g，白及6g，女贞子15g，生地黄15g，玉米须10g，丹参15g，大枣15g，五味子6g，炒酸枣仁10g，姜半夏6g，黄连3g，续进14剂，浓煎100ml，每日1剂，分2次服用。此后患者门诊规律就诊至今，激素逐渐撤减至5mg/d，吗替麦考酚酯减量至750mg/d。尿蛋白趋于阴性，血肌酐100～107μmol/L。

按语：患者先天禀赋不足，后天劳倦过度，故脾肾亏虚，兼有风湿邪气内扰于肾，致使肾脏封藏失司，精微物质下泄，故见泡沫尿多，水液泛溢肌肤，故见颜面及双下肢浮肿；久病肾气亏虚加重，气血俱虚，致使瘀血停滞肾络，肾络瘀痹，浊毒内停，故血肌酐升高，腰酸乏力，面色少华。其中脾肾亏虚为主要病机，故处方补脾益肾贯穿始终，而肾络瘀痹是血肌酐升高的主要病机，加用活血化瘀中药可有效降低血肌酐，风湿内扰则是蛋白尿产生的基本病机，处方中加用祛风湿药疗效更佳。处方中用黄芪、当归、生地黄益气养阴，补益脾肾，莪术、地龙、川芎、桃仁、丹参活血化瘀改善肾络瘀血，积雪草改善肾纤维化，重用防己祛风除湿。全方攻补兼施，标本兼治，有效改善患者蛋白尿及肾功能，延缓疾病进展。

4""结语

陈洪宇认为，CRF患者病情复杂，其证候变化多端，病机虚实夹杂，治疗上应注重辨别疾病虚实，虚则补之，实则泻之，虚实夹杂则攻补兼施，不虚不实，以平调之，达到平衡阴阳气血，祛邪外出，且善于借助现代科技手段，中西医结合[15]。慢性肾脏病患者病程绵长，长期为疾病所扰，必须关注其心理问题，从睡眠着手，改善患者睡眠质量，必要时需心理干预。同时，患者长期使用激素，免疫功能差，需注重预防感染，避免劳累，慎用肾毒性药物，调畅情志，才能达到延缓疾病进展的目的。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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