痹病欲：阎小萍教授辨治类风湿关节炎经验

2016-11-23吕素飞陶庆文阎小萍

风湿病与关节炎 2016年10期

吕素飞　陶庆文　阎小萍

【摘要】阎小萍教授在总结焦树德教授学术思想和结合自己尪痹诊治经验，探索具有临床证候、治疗原则和处方用药的独特规律性过程中，提倡早诊断、早治疗，创新性地提出“治尪痹要抓住辨治欲尪时间窗”的观点，提出“痹病欲尪”的概念。治疗上谨守病因病机，以补肾壮骨为本，寒热辨治为纲，强调“治病求本”及“治未病”，独具临证特色，疗效显著。

【关键词】关节炎，类风湿；痹病欲尪；中医辨治；治疗经验；阎小萍

阎小萍教授是全国第四批、第五批名老中医药专家，全国名老中医焦树德教授的学术经验继承人，享受国务院津贴，在40余年的从医生涯中积累了丰富的临床经验，先后研制出补肾强督方、补肾舒脊颗粒、清热舒脊颗粒、寒痹外用方、热痹外用方等协定处方及院内制剂，并创立风湿病“五连环”（健康教育、体育医疗、中药为主、内外兼治、中西合璧）及“综合强化序贯疗法”两种治疗方案，对强直性脊柱炎、类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）、骨关节炎、干燥综合征等多种疑难风湿病的中医、中西医结合诊治有很深的造诣。

RA是一种原因不明的以对称性、慢性、进行性多关节炎为主要表现的自身免疫性疾病。我国的患病率约为0.32%～0.36%，因关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊的破坏，最终导致关节畸形和功能丧失[1]，具有高致残性，严重影响患者的生活质量。“尪痹”是以关节肿痛、变形为特征的一类疾病的统称。RA属中医学“尪痹”范畴，阎小萍教授认为，RA尚未出现关节变形时正处于一种特殊阶段，或变形成尪，或稳定好转，该阶段（即“痹病欲尪”）是疾病发生转归的关键时期，若能早期识别、诊断并及时干预，可改善预后，延缓发展为尪痹的进程。现将阎小萍教授治疗RA的经验总结如下。

1 “痹”的渊源

1.1 痹病痹病指由多种原因导致的以关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限甚或畸形、强直的一类疾病的总称，是在既往痹证的基础上演变而来，早在《黄帝内经》中即有专篇论述，《素问·痹论》篇：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也，其风气胜者，为行痹；寒气胜者，为痛痹；湿气胜者，为著痹也。”按邪气偏胜将痹证分为行痹、痛痹、著痹三大类。后世医家在《内经》的基础上多以行痹、痛痹、著痹及热痹等论之，随着“痹病学”的发展，历代医家逐渐认识到尚有区别于上述四类痹证而以关节受损变形为特点，能使人致残的一种痹病，并将其命名为“骨痹”“肾痹”“历节”“历节风”“顽痹”“鹤膝风”“鼓槌风”等，但缺乏统一的名称和论述[2-3]。

1.2 痹 “尪痹”之“尪”字来源于《金匮要略》：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”“尪”是指身体瘦弱，关节肿大之义。《辞源》中注解说：“骨骼弯曲症，胫、背、胸弯曲都叫尪。”《现代汉语字典》中“尪”有两义，一是指胫、背、胸弯曲的疾病；二是指瘦弱[3]。焦树德教授根据《内经》《金匮要略》《医门统旨》《医学入门》等论述，结合临床实践于1981年首创“尪痹”病名[4]，提出诸如RA、强直性脊柱炎等有关节变形的骨病均可称之为尪痹。后逐渐被诸多医家认可，并经专家论证将“尪痹”纳入国家中医药管理局1994年6月

发布、1995年1月实施的《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》（以下简称

《标准》），并明确指出本病主指RA。自此RA相对应的中医病名归属为“尪痹”范畴。

阎小萍教授在全国第十二届中西医结合风湿病学术会议上作题为“治尪痹要抓住辨治欲尪时间窗”的报告时，对《标准》中提及的“本病主指类风湿关节炎”中的“主指”二字做了详细解读，并特别强调：“主指”意在说明尪痹多见于RA，但并不特指RA，而是对关节肿痛变形的一类疾病的统称，强直性脊柱炎、骨关节炎、银屑病关节炎、干燥综合征等可致关节肿痛、变形的风湿性疾病亦可归属于“尪痹”范畴[4]。

2 病因病机特点

尪痹为痹病之关节肿痛、变形者，由痹病之轻证发展而来，“风寒湿三气杂至，合而为痹”是其基本病因病机，而寒湿之邪深侵入肾是其病因病机之关键。肾藏精、生髓、主骨，肝肾同源，共养筋骨。肾虚则髓不能满，真气虚衰，风寒湿三气杂至，与肾同气相感，深袭入骨，痹阻经络，血气不行，关节闭涩，肾为肝母，筋骨失养，渐致筋挛骨松，关节变形不得屈伸，甚至卷肉缩筋，肋肘不得伸，几成废人。常见的病因病机可概括为以下4种：素体肾虚，寒湿深侵入肾；冬季寒盛，感受三邪，肾气应之，寒袭入肾；复感三邪，内舍肾肝；因热贪凉，寒从热化。

阎小萍教授在阐明尪痹病因病机时继承焦树德教授对“合而为痹”之“合”字的理解，特别提出痹病不仅是风寒湿三气杂至合一侵入而为痹，而且还要与皮、肉、筋、骨、血脉、脏腑的形气相“合”才能为痹；风寒湿三气杂至不但可与皮、肉、筋、骨、血脉、脏腑之形气相“合”而为痹，并且还因与四季各脏所主之不同的时气相合而为不同的痹。尪痹虽然以寒湿之邪深侵入肾为主要病机，但再结合“从化理论”来分析，有的“从阴化寒”而见寒盛证，有的“从阳化热”而见化热证。

3 痹病欲

尪痹是痹病之关节肿痛、变形者，属痹病之重者，痹病的发展至尪痹的形成（即“痹病欲尪”）是一个复杂的过程，疾病进展过程中会表现出不同的征象，阎小萍教授在临证过程中强调“治未病”思想，不断探寻“痹病欲尪”的传变规律，总结出了“痹病欲尪”的特征性改变。

3.1 “痹病欲”概念的提出阎小萍教授在长期的临床诊疗过程中发现，尪痹已到RA的中晚期，并指出一旦出现“骨损、筋挛、肉削、形尪”的特征，疾病将变得缠绵难愈、不可逆转，严重影响患者的生活质量，因此提出“痹病欲尪”的概念，意在强化痹病的早诊断，早治疗。

3.2 “痹病欲”的传变条件和途径阎小萍教授认为，痹病的发生与进展是有条件的，据《素问·痹论》篇：“岐伯曰：五藏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。脉痹不已，复感于邪，内舍于心。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”认为若没有“内舍于合”和“复感于邪”，痹病便不会进一步发展为尫痹，提出“内舍于合”与“复感于邪”为痹病发生与进展的必要条件，并指出这两条线路即是“痹病欲尪”的传变途径，可作为治疗的关键靶点。

3.3 “痹病欲”的传变特征阎小萍教授在临证过程中擅于观察总结，创新性地引用现代诊断技术，作为中医四诊的延伸和微观辨证依据，经初步观察发现“痹病欲尪”的一些表现规律。

3.3.1 “痹病欲尪”之宏观表现 ①痹病患者出现关节持续性肿胀、痛发骨内、屈伸不能、夜间疼痛剧烈等症时，将来演变为尪痹的可能性极大；

②另有少部分以腕、踝部以上大关节为首发部位的患者，其出现骨侵蚀的时间较早，预后不良，极易发展为尪痹。

3.3.2 “痹病欲尪”之微观征象 ①实验室指标：通过长期的临床观察发现，某些临床症状控制尚可、关节无明显肿痛的患者若出现自身抗体（如抗AKA、APF、CCP抗体等）或临床表现不明显，但炎性指标如红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）持续居高不下者，后期关节发生变形的可能性极大，更容易发展成尪痹。②关节超声表现：阎小萍教授将关节超声作为中医四诊的延伸，发现当RA患者的GSUS（灰阶滑膜炎）评分及PDUS（能量多普勒）评分为阳性时，提示其发展为尪痹的可能性较大。此外部分RA患者虽无明显关节不适，但关节超声可见滑膜增生、渗出及血流信号，亦提示欲尪的可能性，临床上一旦出现上述征象应积极进行干预治疗。

4 辨治特点

阎小萍教授辨治早期RA独具特色，谨守病因病机，以补肾壮骨为本，寒热辨治为纲，运用现代医学诊查技术，将宏观辨证与微观辨证相结合，提高中医辨证的客观性与准确性。重视“治未病”思想，一旦出现“痹病欲尪”之征象，及时干预治疗，根据邪气深侵入肾的特点，加强补肾和祛风寒湿力度，切断传变途径，使其不与肾合，不复感于邪，不致骨损、筋挛、肉削，从而改善预后，延缓“痹病欲尪”的进程，提高患者的生存质量。

4.1 补肾壮骨为本《内经》云：“邪之所凑，其气必虚。”RA的发病与肾虚密切相关，肾虚在先，风寒湿热之邪才得以趁虚侵入而发痹病。阎小萍教授强调治病必求于本，尪痹的形成过程中，不同证型临床表现各异，但肾虚为其本质，医生必须详细观察、综合分析，擅于透过现象分析并抓住疾病的本质，才能确立恰当的治疗方法。因此，治疗RA补肾是关键，临床上善用生地黄、熟地黄、杜仲、骨碎补、补骨脂、桑寄生、川续断等补肾壮骨之中药，使肾阳得温、肾精得蕴、脏腑得充、气机得畅方可痹去身安。

4.2 寒热辨治为纲在风湿病的辨治中，阎小萍教授提倡应以“寒热为纲”统领中医辨证，可提纲挈领、执简驭繁，临床疗效显著[5-10]，“痹病欲尪”阶段之RA辨治亦可遵循同样的原则。临床表现为“腰膝酸软，两腿无力，喜暖怕凉，膝踝、足趾、肘、腕、手指等关节疼痛、肿胀，舌苔白，脉沉弦、沉滑、沉细弦、尺部弱小沉细等”一派寒象者，在补肾的基础上加用独活、防风、麻黄、苍术、威灵仙、伸筋草、牛膝、干姜、炙穿山甲、土鳖虫等祛风寒除湿、通络止痛之中药。表现为“疼痛关节或微有发热，但皮肤不红，时感手足心热，肢体乏力，口干便涩，舌质微红，舌苔微黄，脉象沉细略数”等热象者，予桑枝、赤芍、秦艽、知母、炒黄柏、威灵仙、忍冬藤、透骨草、络石藤等祛风清热、通络止痛之中药。临床上亦可见寒热错杂者，应辨识寒热之轻重，临证加减治疗。

4.3 结合微观辨证关节超声是近年来兴起的一项技术，阎小萍教授在诊治RA的过程中，将关节超声作为“中医四诊”的延伸，探究关节超声与RA中医证候的相关性，发现RA腕关节超声的关节积液和PD参数在不同寒热证候间表现差异有统计学意义，当双腕关节积液或PD积分超过1.5分时可提示属于RA热证[11]。这种微观辨证与宏观辨证相结合的办法提高了中医辨证的客观性与准确性，尤其对临床上寒热证候表现不明显者，对于指导临床用药具有重要意义。

4.4 提倡“治未病” “治未病”思想起源于《内经》，《素问·四气调神大论》：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”《难经·七十七难》亦云：“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实脾气，无令得受肝之邪。”故“治未病”包括“未病先防”与“既病防变”两层含义。阎小萍教授提出“痹病欲尪”的概念，提倡“治未病”思想。疾病发展过程中时刻警惕从阳化热的可能，在运用温热药物补肾祛风散寒或因患者年轻阳气尚足时往往配合寒性药物知母，防止诸药过热；缓解期注重顾护脾胃，补肾的同时善用脾肾双调之砂仁、莲子和既能祛风除湿、通络止痛又能芳香健脾和胃的千年健。此外，阎小萍教授认为，对RA患者要重视情志及生活调护，使其积极配合治疗，帮助建立战胜疾病的信心，避免过食辛辣，慎用人参、鹿茸等温热之品，避免久居寒湿之地，防止复感三邪，可以起到事半功倍的效果。

5 病案举例

患者，女，66岁，2010年12月16日初诊。主因全身多关节疼痛1年余就诊。患者自述1年余前无明显诱因出现双手多个近端指间关节、腕、肘、肩、膝、踝、足趾等关节疼痛，在当地医院查类风湿因子（RF） 323 IU·mL-1，CRP 26.2 mg·dL-1，

ESR 45 mm·h-1。诊断为RA，服用中草药（具体不详）及药酒治疗，效果不佳，近1个月关节疼痛加重，有时呈游走性窜痛，遇风加重，自觉低热，体温最高37.5 ℃，多于夜间发作和加重。患者为求进一步中医治疗来阎小萍教授门诊就诊，检查：抗CCP抗体170 U·mL-1，余ANA + ENA 7项、

AKA、APF均阴性，双腕、肩X线检查示符合RA改变。现症见双手多个近端指间关节、腕、肘、肩、膝、踝、足趾等关节疼痛，遇风加重，自觉低热，有时周身疼痛，口干喜饮，纳可，眠差，大便干，每日2～3次。查体见双手指间关节有压痛，双肘、肩关节活动受限，双手握拳不利，双膝下蹲困难。舌淡红略黯，薄白苔，脉沉细略弦滑。西医诊断为RA。中医诊断为尪痹（肾虚标热证）。予滋补肝肾、清热祛风、通络止痛之中药口服，药用狗脊30 g、

川续断25 g、桑寄生30 g、杜仲25 g、生地黄6 g、熟地黄6 g、砂仁10 g、羌活15 g、独活10 g、防风15 g、青风藤20 g、秦艽20 g、络石藤20 g、桑枝20 g、片姜黄12 g、制延胡索15 g、豨莶草15 g、

徐长卿15 g、炙山甲15 g、炙鳖甲25 g。14剂，水煎服。

2011年1月6日二诊，患者全身多关节窜痛略减轻，仍双肩、肘、腕、膝及双手小关节疼痛不适，无明显肿胀，夜间发热消失，仍口眼干，但出现畏寒、乏力，纳可，二便调。舌淡红黯，白苔少津，脉沉略滑细。在前方基础上去秦艽、豨莶草，改川续断30 g、青风藤25 g、络石藤25 g、桑枝25 g、片姜黄15 g、制延胡索18 g，加鸡血藤25 g、海风藤15 g、山萸肉15 g。21剂，水煎服。

2011年1月26日三诊，患者各关节痛较前明显减轻，以VAS评估减至原来的3/10。现双腕、膝发酸，无肿胀，不怕冷，纳可，大便每日1～

2次。舌淡红略黯，白薄苔少津，脉沉细弦。上方去海风藤、生地黄，改杜仲30 g、熟地黄10 g、制延胡索15 g、鸡血藤20 g、山萸肉20 g，加豨莶草15 g、淫羊藿10 g。14剂，水煎服。

2011年2月10日四诊，患者各关节疼痛基本缓解，无其他明显不适，饮食可，二便调。复查：ESR 21 mm·h-1，CRP 0.1 mg·dL-1。诸证缓解，改服尪痹颗粒、帕夫林继续巩固治疗。

按语：本例患者为痹病肾虚标热之轻证，属于“痹病欲尪”阶段之RA，患者周身关节窜痛，虽未见明确的关节肿胀及变形，但关节痛涉及范围广，抗CCP抗体阳性，X线提示已有骨质侵蚀，处于RA活动期，极易发展为尪痹。其肾虚为本，寒湿之邪从阳化热，故方中采用狗脊、川续断、桑寄生、杜仲、生地黄、熟地黄等大剂量的补肾药为主，兼以羌活、独活、防风、青风藤、络石藤、桑枝、豨莶草等祛风湿热，砂仁顾护脾胃。同时配伍炙鳖甲，其味甘性寒，可滋阴潜阳、退虚热、熄内风，并能软坚散结，使内外风不相引动，以致关节疼痛迅速缓解。炙山甲味咸微寒，性善走窜，内达脏腑，外通经络，活血祛瘀，在通利经脉，透达关节的同时，使“血行风自灭”，有助于炙鳖甲滋阴熄风。诸药合用，滋阴潜阳、补肾壮骨、祛风湿清热兼以顾护脾胃，二诊即见成效，加大补肾祛风湿热、通络止痛之力度后，三诊疗效显著，再据症状、寒热偏胜等随证加减治疗后诸症缓解，后期巩固治疗。全程以补肾壮骨为本，以寒热辨治为纲领，始终贯穿“治未病”思想，多方面切断其传变途径，使得痹病诸症得解，未致成尪。

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