免疫炎症相关指数与重症肺炎转归相关性分析

[摘要]"目的"对比分析不同免疫炎症参数对重症社区获得性肺炎（severe"community-acquired"pneumonia，SCAP）不良结局的预测价值。方法"选取2021年5月至2024年4月郑州大学第二附属医院收治的196例重症肺炎患者作为研究对象，根据28d住院结局分为预防良好组（n=107）与预后不良组（n=89），收集实验室指标并计算中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil-to-lymphocyte"ratio，NLR）、NLR与血红蛋白比值（NLR"to"hemoglobin"ratio，NLR/Hb）等炎症指标。采用Logistic回归分析SCAP预后不良的独立危险因素，并构建回归模型。使用受试者操作特征曲线评价NLR/Hb对SCAP发生预后不良的诊断效能。结果"预防良好组患者住院期间NLR均高于预后不良组。预防良好组血红蛋白（hemoglobin，Hb）均高于预后不良组，且入院患者的Hb值整体呈下降趋势。预防良好组患者住院期间血小板计数（platelet，PLT）值整体呈升高趋势，预后不良组则呈下降趋势。NLR/Hb"7d在多模型的多因素Logistic回归分析表现的最为稳定（Plt;0.001）。将有差异的指标纳入多因素Logistic回归模型中，结果显示NLR/Hb"7d、D-二聚体、有创机械通气是预后不良的危险因素，血小板计数7d是预后不良的保护因素（Plt;0.05）。结论"临床动态监测血常规十分必要，NLR/Hb有望成为判断重症肺炎患者预后不良的有效指标。

[关键词]"重症肺炎；中性粒细胞；淋巴细胞；血红蛋白

[中图分类号]"R563""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.35.011

Correlational"analysis"of"immune-inflammatory"markers"with"the"clinical"outcomes"of"severe"pneumonia

JI"Penglei，"GAO"Weiwei，"LI"Jialin，"LIU"Daijian，"WANG"Yulin

Department"of"Respiratory"and"Critical"Care"Medicne，"the"Second"Affiliated"Hospital"of"Zhengzhou"University，"Zhengzhou"450000，"Henan，"China

[Abstract]"Objective"To"compare"and"analyze"the"predictive"value"of"different"immune-inflammatory"parameters"for"adverse"outcomes"in"severe"community-acquired"pneumonia"（SCAP）."Methods"A"total"of"196"severe"pneumonia"patients"admitted"to"the"Second"Affiliated"Hospital"of"Zhengzhou"University"from"May"2021"to"April"2024."Patients"were"divided"into"good"prognosis"group"（n=107）"and"poor"prognosis"group"（n=89）"based"on"the"28-day"hospital"outcome."Laboratory"indicators"were"collected"and"inflammatory"indices"such"as"neutrophil-to-lymphocyte"ratio"（NLR）"and"NLR"to"hemoglobin"ratio"（NLR/Hb）"were"calculated."Logistic"regression"analysis"was"used"to"identify"independent"risk"factors"for"poor"prognosis"in"SCAP"and"to"construct"a"regression"model."The"diagnostic"efficacy"of"NLR/Hb"for"adverse"outcomes"in"SCAP"was"evaluated"using"the"receiver"operating"characteristic"curve."Results"NLR"during"hospitalization"in"good"prognosis"group"was"higher"than"that"in"poor"prognosis"group."Hemoglobin"（Hb）"in"good"prognosis"group"was"higher"than"that"in"poor"prognosis"group，"and"Hb"value"of"admitted"patients"generally"showed"a"downward"trend."platelet"（PLT）"count"in"good"prognosis"group"showed"an"overall"upward"trend"during"hospitalization，"while"poor"prognosis"group"showed"a"downward"trend."NLR/Hb"at"day"7"showed"the"most"stable"significance"in"multi-model"multi-factor"Logistic"regression"analysis"（Plt;0.001）."The"indicators"with"differences"were"included"in"multi-factor"Logistic"regression"model."NLR/Hb"at"day"7，"D-dimer，"and"invasive"mechanical"ventilation"were"risk"factors"for"poor"prognosis，"and"platelet"count"at"day"7"was"a"protective"factor"for"poor"prognosis"（Plt;0.05）."Conclusion"Dynamic"monitoring"of"blood"routine"is"very"necessary"in"clinical"practice，"and"NLR/Hb"is"expected"to"become"an"effective"indicator"for"judging"the"poor"prognosis"of"severe"pneumonia"patients.

[Key"words]"Severe"pneumonia;"Neutrophils;"Lymphocytes;"Hemoglobin

社区获得性肺炎（community-acquired"pneumonia，CAP）是呼吸科常见的一种感染性疾病，发病率在感染性疾病中居首位，是导致全世界全年龄段死亡的主要感染性疾病[1-2]。重症社区获得性肺炎（severe"community-acquired"pneumonia，SCAP）是CAP进一步恶化，病情发展迅速、病死率高[3]。目前临床上常用的SCAP评估方法均存在一定局限性[4]。研究表明免疫与炎症的失调在重症肺炎的发生、发展中具有至关重要的作用[5-6]。近年来炎症指标在判断重症肺炎预后中的作用倍受关注[7–9]。这些炎症指标可分为两类：一类是血常规和其他临床指标，另一类为通过血常规结果计算得出的，如中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil-to-lymphocyte"ratio，NLR）、中性粒细胞与血小板比值（neutrophil-to-platelet"ratio，NPR）等。本研究旨在评估上述指标在预测SCAP住院患者临床结局中的预后价值，为临床医生做出精准临床决策提供参考。

1""对象与方法

1.1""研究对象

选取2021年5月至2024年5月郑州大学第二附属医院收治的重症肺炎患者196例作为研究对象。根据28d的转归分为预后良好组（n=107）及预后不良组（n=89），其中预后不良组包括院内死亡或病情加重，其余病情好转者归于预后良好组。纳入标准：①年龄≥18岁；②诊断符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》[10]中的重症肺炎。③签署知情同意书。排除标准：①住院时间lt;1周及临床资料不完整；②患有可能影响血小板计数（platelet，PLT）、中性粒细胞、血红蛋白（hemoglobin，Hb）水平等的因素或基础疾病，包括血液系统疾病、严重的肝肾功能障碍、严重自身免疫缺陷、器官移植史、长期应用免疫抑制剂、恶性肿瘤、重度创伤等疾病；③合并其他局部或全身感染性疾病者，且对检查结果造成影响。本研究经郑州大学第二附属医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：KY2024159）。

1.2""研究方法

收集一般临床资料及实验室检查指标，包括年龄、"性别、身高、体质量、体质量指数（body"mass"index，BMI）、是否合并基础疾病（高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、肺部疾病）、吸烟史、是否行有创机械通气、1周内血常规、肝肾功能、D-二聚体、感染标志物、C反应蛋白（C-reactive"protein，CRP）、乳酸脱氢酶（lactate"dehydrogenase，LDH）、白细胞介素（interleukin，IL）、痰培养等检查结果。

1.3""炎性指标

NLR、NPR、全身免疫炎症指数（systemic"immune"inflammation"index，SII），系统炎症反应指数（system"inflammation"response"index，SIRI）及NLR与血红蛋白比值（NLR"to"hemoglobin"ratio，NLR/Hb）。

1.4""统计学方法

采用SPSS"26.0、MedCalc"22.021、R"4.2.0统计学软件对数据进行处理分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布的数据以中位数（四分位间距）[M（Q1，Q3）]表示，组间比较采用秩和检验，计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。依据研究结果筛选出影响重症肺炎预后的因素，纳入具有统计学意义的因素进行"Logistic"回归分析，绘制受试者操作特征（receiver"operating"characteristic，ROC）曲线，计算曲线下面积（area"under"the"curve，AUC）、约登指数、敏感度及特异性，评估其预测效能。运用DeLong检验用于不同AUC的差异。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2""结果

2.1""两组患者的一般资料比较

两组患者的年龄、性别、BMI、吸烟史、基础疾病、胸腔积液、小剂量糖激素应用比较差异无统计学意义（Pgt;0.05）。两组患者的机械通气入院时间比较，差异有统计学意义（Plt;0.05）。见表1。

2.2""两组患者的观察指标比较

预后良好组患者住院期间的NLR均高于预后不良组，差异有统计学意义（Plt;0.05）。患者的Hb值整体呈下降趋势，预后良好组患者均高于预后不良组。预后良好组患者住院期间PLT值整体呈升高趋势，预后不良组呈下降趋势。见表2。

2.3""Logistic回归分析

将单因素分析差异有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，NLR/Hb"7d（OR=1.049，95%CI："1.019～1.079，P=0.001）、D-二聚体（OR=1.057，95%CI："1.015～"1.101，P=0.007）、机械通气（OR=3.320，95%CI："1.403～"7.856，P=0.006）是预后不良的独立危险因素，NLR/Hb"7d最稳定。血小板计数7d（OR=0.991，95%CI：0.983～0.999，P=0.040）是预后不良的保护因素。

2.4""NLR、NLR/HB、NPR、PLT、NPR/HB等指标诊断效能的ROC曲线分析

NLR"1d"AUC值为0.596，DeLong检验提示NLR"3d、NLR"5d、NLR"7d"AUC值大于初入院的NLR"AUC值，NLR/Hb的AUC值大于NLR"7d"AUC值。PLT"7d的AUC值为0.749，NPR/Hb7d"AUC值为0.798，NPR7d的AUC值为0.781，其余AUC值比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）。NLR/Hb"7d与Logistic回归方程间的AUC值差异有统计学意义（Z=2.793，P=0.005），见表3。

2.5""相关指数与重症肺炎预后危险性的亚组分析

以出院结局作为因变量，以NLR/Hb"7d、PLT"7d为自变量进行亚组分析，针对年龄、性别、BMI、吸烟史、肺部基础疾病、糖尿病、冠心病、高血压、IL-6、CRP等进行分层分析和交互作用。NLR/Hb"7d、PLT"7d等按照最佳截距值进行分组，年龄、BMI、IL-6、CRP各自按照中位数进行分组。结果提示上述指标在各个亚组均与预后不良呈强相关（Plt;0.01），且在亚组中均未见交互作用（P交互gt;0.05）。

3""讨论

研究表明动态监测血常规这种易于使用、廉价、可重复的指标有助于识别预后不良的易感人群[11]。本研究收集患者1周内的血液检验结果，监测入院NLR"1d的AUC值较小，其在预测重症肺炎结局的诊断效能随着治疗的进行而提升，既往研究也证实中性粒细胞减少延迟和淋巴细胞减少导致免疫应答失衡，引起局部免疫微环境紊乱及组织损伤[12-13]。此外，预后不良患者的Hb水平下降更严重，可能是感染得不到控制引起的骨髓抑制和全身性炎症引起免疫细胞活化、多种细胞因子的形成，导致炎症性贫血的发生。而贫血本身就与肺炎的重症率和死亡率相关联[14-15]。也有研究提出NLR与贫血相关，NLR高的患者Hb水平降低[16]。高NLR和低Hb提示机体处于一种炎症失衡的状态，预示着重症肺炎患者结局不良。本研究进一步分析NLR/Hb指标并验证其在重症肺炎患者受试期的诊断价值，比较NLR/Hb"7d和NLR"7d对重症肺炎预后不良诊断价值，差异有统计学意义。故在动态监测患者病情方面，NLR/Hb较NLR更有优势。

血小板具有识别病原体、分泌趋化因子、抗菌蛋白等作用，与机体的免疫作用密切相关[17]。随着病情进展，预后不良患者的血小板呈进行性下降，过度炎症反应导致血小板被大量激活和持续消耗超过机体代偿能力，提示肺出现严重的损伤[18]。中性粒细胞的增加和血小板的减少可能与潜在的细胞因子释放导致的过度炎症和促凝血状态有关，研究表明NPR可作为重症肺炎预后价值的指标[7]。本研究中，NPR对重症肺炎预后的诊断价值并不优于单独PLT，虽然NPR/Hb的AUC值较大，但在调整相关因素后，其表现的稳定性不佳。

D-二聚体作为一种纤维蛋白或纤维蛋白原的小片段降解产物，它的升高提示纤溶系统亢进和凝血功能异常。研究表明D-二聚体与肺炎的严重程度及不良结局相关[19]。另有Meta分析显示D-二聚体的升高具有预测肺炎患者多种不良结局的能力，有助于早期识别预后不良风险高的患者[20]。有创机械通气作为临床上一种有效手段治疗难以纠正的呼吸衰竭，在有效改善患者氧合和通气状况的同时或可造成多种并发症。本研究结果表明有创机械通气可作为重症肺炎患者预后不佳的独立危险因素，与既往研究结果一致[21-22]。因此临床工作者需结合患者的病情，决定有创机械通气的时机和持续时间。

在一项关于判断肺炎预后的多中心回顾性研究中，高血压、糖尿病、心脑血管疾病等基础疾病的发病率在死亡组升高，年龄、IL-6与肺炎患者的预后不良密切相关[23]。另有研究表明NLR受年龄、性别等因素的影响[24]。本研究进行亚群分析验证NLR/Hb、PLT是否受相关因素的影响，结果显示NLR/Hb、PLT在不同亚组中均表现出与不良结局的强相关性，且无明显交互作用。

综上所述，临床动态监测血常规十分必要，NLR/Hb有望成为预测重症肺炎患者预后不良的有效指标。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–09–07）

（修回日期：2024–11–02）