CEC下单支锉在预备下颌第一磨牙中的临床效果观察

[摘" "要]" "目的：比较收缩牙髓腔（contracted endodontic cavity， CEC）与传统牙髓腔（traditional endodontic cavity， TEC）下使用单支锉预备下颌第一磨牙的临床疗效，为临床医师提供更多选择。方法：选择下颌第一磨牙发生不可复性牙髓炎36例患者，根据就诊顺序随机分4组，A组8例[CEC、ProTaper Next（PTN）]，B组9例（CEC、M3-L），C组9例（TEC、PTN），D组10例（TEC、M3-L）。分别记录单根管预备时间、术后疼痛评分（6、12、24、48、72 h， 7 d）及根管充填效果。结果：CEC与TEC在术后疼痛评分（6、12、24、48、72 h， 7 d）和根管充填效果方面差异均无统计学意义（均Pgt;0.05）；CEC在单根管预备时间上较TEC更长（P＜0.05）；M3-L与PTN在根管预备时间、术后疼痛评分、根管充填效果方面差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论：CEC与TEC在单支锉预备下颌第一磨牙中在术后疼痛和根管充填方面均有良好效果；CEC的单根管预备时间更长，操作难度大；M3-L和PTN单支锉在单根管预备时间、术后疼痛、根管充填方面均能取得良好效果，值得临床推广应用。

[关键词]" "收缩牙髓腔；传统牙髓腔；M3-L；ProTaper Next

[中图分类号]" "R781.33" " " " " " " "[文献标志码]" "B" " " " " " " "[文章编号]" "1674-7887（2024）04-0389-03

适当进入髓腔的方式对于成功治疗根管系统至关重要，并对后续的治疗有重大影响[1]。髓腔预备被认为是牙髓治疗的基本步骤之一，主要指需要处理牙齿的牙髓腔各个壁形态。传统牙髓腔（traditional endodontic cavity， TEC）选择髓腔扩大超出直线通路以便进入根管口，强调了足够的“轮廓形式”，但也强调了“便利形式”和“延伸预防”，专门用于降低弯曲根管的治疗难度。最近提出收缩牙髓腔（contracted endodontic cavity， CEC）是保存牙齿结构的收缩通路，并可改善这些牙齿的整体预后，旨在降低根管充填后的折裂风险[2-4]。随着牙髓治疗的发展，器械设计、材料、灵活性和完整性方面不断进步，在牙髓治疗中不必完全去除髓腔壁，在尽可能的条件下保存牙体组织。基于单支锉系统操作的简便性以及在临床应用中的普及性，本研究选择了两种单支锉系统[M3-L和ProTaper Next（PTN）镍钛单支锉]进行根管预备，比较CEC和TEC下使用在连续旋转运动下的单支锉系统（M3-L与PTN）预备下颌第一磨牙的术后疼痛，及其充填效果和预备时间，希望寻求一种相对轻痛，甚至无痛且微创的治疗方式，从而改善牙齿的预后及延长使用寿命，为临床医师提供更多选择。

1" "资料和方法

1.1" "一般资料" "选取2018年1—12月到大连市口腔医院昆明街门诊部就诊的下颌第一磨牙发生牙髓炎需要根管治疗的患者36例（牙36颗），其中男17例，女19例，年龄22～63岁。纳入标准：无根折；根尖孔已闭合且无明显钙化的恒牙；牙冠相对完整的下颌第一磨牙，根管数目为3～4个；牙齿长度＜25 mm，根管弯曲度＜30°（Schneider法）；临床上被确诊为急性牙髓炎或慢性牙髓炎，无牙髓治疗史及根尖阴影。排除标准：牙根内外吸收；妊娠期者；有瘘管形成者；依从性差，不能配合完成者；合并不可耐受的全身疾病或系统性疾病者；患牙有中重度牙周炎者；术前使用抗生素及止痛药，如镇痛药或非甾体类抗炎药。已告知患者治疗可能存在的并发症，患者均签署知情同意书，大连市口腔医院批准。

依据患者就诊顺序随机分为4组：A组8例，CEC开髓，使用PTN单支锉；B组9例，CEC开髓，使用M3-L单支锉；C组9例，TEC开髓，使用PTN单支锉；D组10例，TEC开髓，使用M3-L单支锉。

1.2" "设备及药物" "M3-L（中国益锐）和ProTaper Next镍钛单支锉（美国登士柏），登士柏机用马达，日本森田根测仪，赛特力超声荡洗系统，康特公司橡皮障套装，STA无痛麻醉仪，BL热牙胶充填系统，盐酸阿替卡因（法国碧兰），牙周探针，秒表，AH-Plus根充糊剂，马尼车针﹑手用K锉及扩大针。

1.3" "治疗方法" "患牙常规拍摄X线片（平行投照法），了解患牙病变情况。4组患者均采用一次法和冠向下的根管治疗方式。术前局部麻醉，分别选择CEC或TEC方式开髓，选择合适的主尖锉，根据分组使用M3-L或PTN单支锉进行根管预备和成形。4组均使用热牙胶垂直加压充填技术，充填完成后拍摄根充即刻X线片确定恰填，垫底暂封择期修复。所有根管治疗操作均由同1名临床经验丰富的医师完成，由1名助理椅旁记录单根管预备时间及根管数目，1周后患者复诊统计术后疼痛情况[5]。术后疼痛反应使用视觉模拟评分法（visual analogue scale， VAS）对根管治疗术后6、12、24、48、72 h及7 d内的疼痛情况进行评分[5-6]。疼痛程度分为4级：1级为完全无痛（VAS 0分）；2级为可以耐受的轻度疼痛（VAS 1～3分）；3级为通过用药或减轻咬合可以缓解的中等疼痛（VAS 4～7分）；4级为难以忍受或伴有肿胀的严重疼痛（VAS 8～10分）[5]。术后疼痛发生率=VAS评分≥1分者/总患者数×100%。由另1位有经验的医师完成观察和分析术前、中、后X线片，评价根管充填的效果。根据术后X线根尖片检查，进行根管充填效果评价：恰填，根管内充填物严密光滑连续，距根尖lt;2 mm；超填，根管内充填物超出根尖孔；欠填，根管内有透射影或根充物距根尖gt;2 mm。根充成功率=恰填根管数/总根管数×100%[5]。

1.4" "统计学方法" "应用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，定量资料以x±s表示，4组患者术后疼痛评分、单根管预备时间因不满足方差条件，采用Kruskal-Wallis非参数检验；定性资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2" "结" " " 果

2.1" "4组术后疼痛比较" "所有患者均在术后6 h疼痛表现最明显，之后评分随时间降低，在72 h后无明显疼痛，7 d后均无疼痛，见图1；4组在术后不同时间（6、12、24、48、72 h， 7 d）VAS评分组间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2" "4组单根管预备时间比较" "A组的单根管预备时间为（2.16±0.45） min，B组为（1.88±0.60） min，C组为（1.18±0.46） min，D组为（1.01±0.29） min。其中A、B组比较差异无统计学意义（P＞0.05），C、D组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；A、C组比较差异有统计学意义（P＜0.05），B、D组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3" "4组根管充填效果比较" "4组充填效果比较差异无统计学意义（ χ2=0.295，P=0.961），见表2。

3" "讨" " " 论

本研究中患者均在术后6 h疼痛表现最明显，之后疼痛评分逐渐降低，至术后7 d几乎无痛，符合一般根管预备的疼痛情况变化[6， 7-8]。其中A、B组术后疼痛评分普遍比C、D组略高，可能存在根管口未预敞，不利于冲洗液排出的问题，也可能是A、B组的治疗时间延长，患者不能耐受所致。本研究A、B组比C、D组术后疼痛率高，但差异无统计学意义（P＞0.05），需要长期和大量病例进行术后疼痛的临床效果观察。

单支锉系统具有有效去除细菌和细菌毒素的能力，有证据[9]表明单支锉较全序列锉更能减轻术后疼痛。Meta分析[10]指出旋转运动下镍钛锉能够显著降低术后疼痛率，且单支锉能显著缩短治疗时间。在解释本研究结果时，必须考虑评估CEC术后疼痛研究的局限性。疼痛本质上是主观的，存在个体感知及对疼痛认知差异，并且存在体内环境中不能充分控制的多种混杂因素。因此需要进一步观察年龄、性别、用药情况、冲洗方法等变量对CEC下的单支锉在下颌第一磨牙的一次性根管治疗术后疼痛的影响。

CEC的主要特征是需要进入相对狭小的根管空间，寻找根管口可能会花费一定时间，而且CEC会在一定程度上限制器械操作和视觉范围，增加治疗难度。本研究中A、B组平均单根管预备时间约为C、D组的2倍，这反映了CEC的治疗难度。CEC所存在的冠方干扰，可能导致根管弯曲度维持和根尖偏移的可能性增加[4， 11]。需要大量病例和CBCT的观察，也是本研究的局限性。当CEC的利弊受到争议时，治疗时间的显著延长是值得思考的，因为不是所有患者都能耐受延长的治疗时间。因此，可以通过技能实践缩短CEC操作时间，以避免对患者在治疗过程的耐受性产生负面影响。

如果想要获得CEC较好的根充效果，那么就需要术前影像学的考量、根管预备的熟练操作、热牙胶充填的手法以及超声器械甚至显微镜等的加持。临床上，可以根据牙体缺损大小，合理地选择树脂、嵌体或冠。牙科显微镜、椅旁数字化、超声仪器、3D打印技术的快速发展，使得在牙髓治疗中可以采用更收缩、更微创的治疗方式，在尽可能的条件下保存牙体组织，为微创牙髓治疗奠定基础。

综上所述，CEC与TEC在下颌第一磨牙根管治疗中对根管填充和术后疼痛方面均有良好效果，与TEC相比，CEC的根管预备时间长、操作难度大，但是能保存更多牙体组织，临床效果仍需要长期观察；即使在难度更大的收缩牙髓腔设计下，M3-L单支锉和PTN单支锉在弯曲度30°以内的下颌第一磨牙中在根管充填、操作时间、术后疼痛发生率方面均能取得良好效果，值得临床推广应用。

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