骨髓瘤热点问题解答

四川成都读者张某来信说：单位一刚退休的老前辈最近被诊断为骨髓瘤，大家扼腕叹息的同时，也有很多疑虑。什么是骨髓瘤？好发人群有哪些？得了骨髓瘤，可能有哪些临床症状？哪些情况要考虑骨髓瘤？如何评估？患者最佳的治疗方案是什么？预后到底如何？

答 张某读者：

多发性骨髓瘤（MM）是一种恶性浆细胞病，它是起源于浆细胞的恶性肿瘤，特征为骨髓浆细胞异常增生伴有单克隆免疫球蛋白或轻链（M蛋白）过度生成，极少数患者可以是不产生M蛋白的未分泌型MM。多发性骨髓瘤常伴有多发性溶骨性损害、高钙血症、贫血、肾脏损害、高黏滞综合征、出血等症状。由于正常免疫球蛋白的生成受抑，因此容易出现各种细菌性感染。

MM在所有癌症中的占比为1%-2%，在血液系统恶性肿瘤中的占比略高于17%。好发于男性，发病率为（2-3）/100000，诊断时的中位年龄为65-74岁，50岁以下和40岁以下患者分别仅占10%和2%。全球每年MM新诊断病例约为180000例。研究显示，MM风险跟BMI、橙剂暴露存在关联。少部分病例为家族性。

多数患者临床表现通常为亚急性，最常见的症状可简单缩写为“CRAB”，它包含高钙、肾功能不全、贫血和骨病，对诊断多发性骨髓瘤具有特征性价值。这些症状发生率不同：贫血（73%）、骨痛（60%）、肾损（48%）、乏力（32%）、高钙血症（28%）、体重减轻（24%），感觉异常（5%）、肝肿大（4%）、脾肿大（1%）、淋巴结肿大（1%）和发热（0．7%）。但少数患者症状较急，如脊髓压迫症、肾衰竭、高黏滞血症，需尽快评估和治疗。

存在下列一种或多种临床表现时通常会疑诊MM：①骨痛且常规骨骼X线检查或其他影像学检查发现溶骨性病变；②血清总蛋白浓度升高和／或血清／尿液中存在M蛋白；③提示恶性肿瘤的全身性体征或症状，例如不明原因贫血；④有症状或偶然发现的高钙血症；⑤急性肾衰竭且尿液分析无明显异常，也有极少数患者存在原发性淀粉样变性所致肾病综合征。遇到上述情况下，需要做MM的初筛，包括免疫固定电泳、游离轻链分析、免疫球蛋白定量检测。必要时骨髓穿刺、流式细胞学、影像学的检查，以早期诊断或排除MM。

MM初始治疗方案需要兼顾遗传学特征、神经病变、血栓风险、肾功能以及治疗负担。根据荧光原位杂交（FISH）结果以及其他检测结果，MM患者可分为标危或高危。高危MM患者建议首选四药方案（DVRd、IVRd、DKRd）。标危MM患者采用四药或三药方案，可加深缓解并改善无进展生存率。由于高危MM患者往往效果不佳，可鼓励其参加临床试验。对于适合干细胞移植的新诊MM患者，高剂量化疗后行自体移植是标准治疗。目前本中心骨髓瘤自体移植患者最长存活已达十八年以上，对于多线复发、“五重难治”MM的可以考虑塞利尼索、BCMA靶向CAR-T细胞疗法、双特异性抗体（特立妥单抗、埃纳妥单抗、塔奎妥单抗），BCL-2抑制剂维奈克拉已被证实对伴t（11；14）的MM患者有显著疗效。异基因造血干细胞移植是目前唯一能够治愈MM的方法，目前团队骨髓瘤异基因移植患者健康生存已达十年以上。

MM的预后与分期、疾病生物学、方案选择和疗效等有关。R-ISS LLiss分期更可靠。但目前最通用的是MM细胞遗传学检测（FISH）。基因表达谱（GEP）也有助识别高危骨髓瘤患者。虽然MM难以治愈，但患者的生存期和生存质量都在不断改善。采用当前的疗法，中位总生存期超过8年，有超高危特征的患者生存期为数月，仅有低危特征的患者生存期超过15年。在适合接受造血干细胞移植的患者中，标危骨髓瘤患者的中位总体生存期超过12年，高危骨髓瘤患者则超过6年。

重庆医科大学附属第一医院 主任医师 张红宾