骨科手术病人术中压力性损伤的影响因素及手术时间、体温变化对其预测价值

Influencing factors of intraoperative pressure injury in patients undergoing orthopedic surgery and its predictive value of operation time and temperature changes

YU Yamei，WANG Yuan，LI JingleiBeijing Tsinghua Changgung Hospital，Beijing 102218 ChinaCorresponding Author YU Yamei，E-mail：mm18701325961@163.com

Keywords operation time;temperature changes;orthopedic surgery;pressure injury;risk factors;predictive value

摘要 目的：探讨骨科手术病人术中压力性损伤的影响因素及手术时间、体温变化对骨科手术病人术中压力性损伤的预测价值。方法：采用便利抽样法选取2021年1月—2022年1月在北京清华长庚医院手术室手术的骨科病人160例为研究对象，采用一般资料问卷收集病人基础信息，统计术中出现压力性损伤的病例数，进行单因素、多因素Logistic回归分析，确定骨科手术病人术中压力性损伤发生的危险因素，并采用受试者工作特征曲线（ROC）分析手术时间、体温变化对骨科手术病人术中压力性损伤发生风险的预测效能。结果：37例病人术中出现压力性损伤，多因素Logistic回归分析结果显示，BMI值大、手术时间长、手术体温变化大、局部皮肤潮湿、未评估压力性损伤风险、未使用减压敷料是骨科手术病人术中压力性损伤发生的危险因素（P<0.05）；手术时间ROC曲线下面积（AUC）为0.845［95%CI（0.824，0.933）］，截断值为3.85 h，约登指数为0.711，灵敏度、特异度分别为0.809，0.902；体温变化AUC为0.814［95%CI（0.772，0.854）］，截断值为1.52 ℃，约登指数为0.699，灵敏度、特异度分别为0.817，0.882。结论：骨折手术病人术中压力性损伤风险较大，术中压力性损伤的发生是多因素作用的结果，手术时间较体温变化对骨科手术病人术中压力性损伤发生风险预测效能更好。

关键词 手术时间；体温变化；骨科手术；压力性损伤；危险因素；预测价值

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.21.031

压力性损伤是骨科手术病人高发的并发症，因局部皮肤长时间受压，引起的皮肤破损或坏死［1］。骨科手术病人术中肢体活动受限，导致局部皮肤长时间受压，并发压力性损伤风险极大［2］。杨英等［3］研究显示，骨科手术病人术中压力性损伤发生率达5.25%，其发生是多因素共同参与的病理生理过程。压力性损伤的发生不仅会加重骨科手术病人的痛苦程度，还可能影响手术效果，导致病人术后康复进程缓慢，故应加强对压力性损伤的风险评估及预防护理［4］。既往围绕骨科手术病人压力性损伤发生风险及危险因素开展了大量研究［5-7］，部分文献也提及了手术时间、术中低体温对术中压力性损伤发生的影响，但并未形成一致观点，且缺乏对其具体预测效能的分析，不足以为临床压力性损伤风险防护提供确切的参考。本研究就骨科手术病人术中压力性损伤形成的危险因素实施调查，并将手术时间、体温变化对骨科手术病人术中压力性损伤的预测价值进行研究，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选取 2021年1月—2022年1月在北京清华长庚医院手术室手术的骨科病人160例为研究对象。纳入标准：1）骨科收治的择期手术病人；2）首次手术病人；3）术前皮肤完整，无压力性损伤发生；4）术前Waterlow压力性损伤风险评分>10分；5）认知、沟通能力正常；6）自愿加入研究，已签署知情同意书。排除标准：1）合并严重皮肤病；2）合并严重感染或水肿；3）局部烧伤病人；4）既往有精神疾病史；5）临床资料缺失病人。本研究已通过医院伦理委员会审查，批号：2023〔016〕A1。

1.2 方法

1.2.1 压力性损伤诊断标准

参考《术中获得性压力性损伤预防与护理专家共识》［8］的相关标准诊断病人是否出现术中压力性损伤，即术后48～72 h发生于手术部位的任何与压力相关的组织损伤，分为Ⅰ～Ⅵ期。Ⅰ期：受压处皮肤完整，但有指压不褪色红斑；Ⅱ期：皮层部分破损或缺失；Ⅲ期：全层皮肤缺失或破损，可见脂肪、肉芽组织，有肌肉、筋膜等暴露；Ⅳ期：全层皮肤或组织缺失，骨、筋膜、韧带等暴露；Ⅴ期：出现压力性损伤但不可分期；Ⅵ期：组织深部出现损伤。统计出现压力性损伤的病例数，分为发生组、未发生组。

1.2.2 调查工具

采用研究小组自行设计的一般资料问卷调查病人基础信息，包括性别、年龄、体质指数（BMI）、骨折部位、手术体位、手术时间、空腹时间、手术体温变化（术中体温均值-术前体温）、局部皮肤潮湿、术中出血量、压力性损伤风险评估情况、减压敷料使用。

1.2.3 资料收集方法

研究小组采用口头问询、资料查阅两种方式收集资料。术前1 d，护理人员根据一般资料问卷中调查项目向病人提问，根据病人回答填写性别、年龄、BMI，调查结束由病人自行核查录入信息是否准确；术后3 d内，由2名研究人员查阅病人病历、手术记录单、护理记录单等资料，获取骨折部位、手术体位、手术时间等信息，经2名研究人员一同核查，将信息录入一般资料问卷。

1.2.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用t检验；定性资料以例数、百分比（%）描述，组间比较采用χ2检验，多因素分析采用二分类Logistic回归分析，绘制受试者工作特征曲线（ROC）评价手术时间、体温变化对术中压力性损伤的预测效能。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨科手术病人术中压力性损伤发生影响因素的单因素分析

单因素分析显示，骨科手术病人术中压力性损伤发生的影响因素有年龄、BMI、手术时间、手术体温变化、局部皮肤潮湿、术中出血量、压力性损伤风险评估、减压敷料使用（均P<0.05），见表1。

2.2 骨科手术病人术中压力性损伤发生的多因素Logistic回归分析

选择术中压力性损伤（未发生=0，发生=1）作为因变量，将单因素分析结果中差异有统计学意义的变量作为自变量纳入多因素Logistic回归方程，变量赋值如下。年龄：<60岁=0，≥60岁=1；BMI：原值输入；手术时间：原值输入；手术体温变化：原值输入；局部皮肤潮湿：否=0，是=1；术中出血量：原值输入；压力性损伤风险：已评估=0，未评估=1；减压敷料使用：有=0，无=1。Logistic回归分析结果显示，骨科手术病人术中压力性损伤发生的危险因素有BMI、手术时间、手术体温变化、局部皮肤潮湿、未评估压力性损伤风险、未使用减压敷料（P<0.05），见表2。

2.3 手术时间、手术体温变化预测骨科手术病人术中压力性损伤发生风险的ROC曲线

2.3.1 手术时间预测骨科手术病人术中压力性损伤发生风险的ROC曲线

绘制手术时间预测骨科手术病人术中压力性损伤发生风险的ROC曲线，计算ROC曲线下面积（AUC），AUC为0.845［95%CI（0.824，0.933）］，截断值为3.85 h，约登指数为0.711，灵敏度、特异度分别为0.809，0.902，见图1。

2.3.2 手术体温变化预测骨科手术病人术中压力性损伤发生风险的ROC曲线

绘制体温变化预测骨科手术病人术中压力性损伤发生风险的ROC曲线，AUC为0.814［95%CI（0.772，0.854）］，截断值为1.52 ℃，约登指数为0.699，灵敏度、特异度分别为0.817，0.882，见图2。

3 讨论

3.1 骨科手术病人术中压力性损伤发生受多因素影响

3.1.1 BMI

本研究结果显示，BMI是骨科手术病人术中压力性损伤发生的危险因素，BMI越大，病人并发术中压力性损伤的风险越大。因骨科手术时间普遍偏长，局部皮肤长时间受压，压迫点供血受到不同程度影响，而BMI偏大的骨科手术病人皮下脂肪较厚，肌肉组织弹性较差，加之手术过程中皮层挤压作用较强，机体耗氧量大，极易造成局部缺血缺氧，皮肤破损或坏死风险增大，可诱发压力性损伤。曾伟芬等［9］研究显示，BMI>24 kg/m2是中老年骨科手术病人术中压力性损伤形成的危险因素，与本研究结论一致，但该研究明确了BMI识别术中压力性损伤发生风险的临界值，提示临床应将偏胖或肥胖手术病人作为压力性损伤预防的重点对象。郭莉等［10］则认为BMI>24 kg/m2或BMI<18.5 kg/m2均属于术后压力性损伤发生的危险因素，与本研究结论不同。该研究指出，BMI<18.5 kg/m2病人偏瘦，受压部位、骨突出部位缺乏脂肪或肌肉组织的支撑，缺乏有效的缓冲介质，加之持续受压，极易引起压力性损伤。

3.1.2 局部皮肤潮湿

本研究发现，局部皮肤潮湿是骨科手术病人术中压力性损伤发生的危险因素，提示存在局部皮肤潮湿的骨科手术病人并发术中压力性损伤风险更大。术中液体外渗对局部皮肤有刺激作用，可引起皮肤微环境变化，即局部皮肤湿度增大，导致角质层强度下降、皮肤摩擦系数增大。骨科手术中持续的压力、剪切力作用可能抑制毛细血管灌注量，导致局部皮肤血液循环受阻，病人术中压力性损伤发生风险增大。武亮等［11］调查显示，术前皮肤潮湿是术中压力性损伤形成的危险因素，与本研究提出局部皮肤潮湿因素略有不同，但其作用机制基本一致，即受压部位微环境变化诱发压力性损伤，能侧面支持本研究结论。

3.1.3 未评估压力性损伤风险

本研究结果显示，未评估压力性损伤风险是骨科手术病人术中压力性损伤发生的危险因素。压力性损伤风险评估是骨科手术病人术中压力性损伤预防护理的重要环节，能有效识别术中压力性损伤发生的危险因素，实现对压力性损伤风险的分级，有助于实现风险分级管理，可为术中压力性损伤预防提供证据支持，以强化预防效果。窦莉等［12］针对骨折手术病人实施压力性损伤预警管理，采用Braben量表评价病人并发压力性损伤风险，针对不同风险级别病人实施颜色标识、分级管理，结果显示，干预组病人压力性损伤发生率低于对照组，肯定了压力性损伤预警管理的有效性，从反面论证了本研究结论的成立。

3.1.4 未使用减压敷料

本研究结果显示，未使用减压敷料是骨科手术病人术中压力性损伤发生的危险因素，表明减压敷料的使用能降低术中压力性损伤发生风险。郭杨等［13］研究显示，使用预防性敷料是骨科手术病人压力性损伤的保护因素，提示使用预防性敷料病人并发压力性损伤风险小于未使用病人，能为本研究结论提供支持；预防性敷料的使用能缓解骨科手术病人受压部位皮肤压力，改善局部细胞缺血、缺氧状况，能及时、有效吸收皮肤分泌物，有助于维持机体微环境，使皮肤pH值、温度保持在正常范围内，进而降低压力性损伤发生风险。同时，相关研究显示，不同敷料预防压力性损伤的效果各异［14］，临床应根据病人情况科学选取敷料，并及时使用。

3.2 手术时间、体温变化对骨科手术病人术中压力性损伤发生风险有预测价值

3.2.1 手术时间对骨科手术病人术中压力性损伤发生风险的预测价值

多因素Logistic回归分析显示，手术时间是骨科手术病人术中压力性损伤发生的危险因素，陈哲颖等［15］的研究也证实了该结论。ROC曲线分析显示，手术时间预测骨科手术病人术中压力性损伤发生风险的AUC为0.845，一般认为AUC>0.7，表明有较好的预测效果，提示手术时间对骨科手术病人术中压力性损伤发生风险的预测效果良好。骨科手术时间越长，提示局部受压时间越久；骨科手术病人多为全身麻醉，术中病人处于麻醉状态，加之手术体位受限，病人受压部位皮肤压力难以得到缓解，导致局部皮肤或组织处于低灌注或缺血状态，且手术时间越长影响越持久，皮肤坏死或破损风险越大。故术前应科学评估手术时长，密切监测手术时间>3 h病人的受压部位皮肤状态，及时、合理使用减压敷料，以降低病人并发术中压力性损伤的风险。

3.2.2 体温变化对骨科手术病人术中压力性损伤发生风险有预测价值

多因素Logistic回归分析结果显示，手术体温变化是骨科手术病人术中压力性损伤发生的危险因素。ROC曲线分析显示，体温变化预测骨科手术病人术中压力性损伤发生风险的AUC为0.814，提示体温变化对骨科手术病人术中压力性损伤发生风险有较好的预测效果。因年龄、手术室温度、术中输液量、麻醉时间、术中出血量等因素影响，骨科手术病人易发生术中低体温。有研究显示，机体温度每下降1 ℃，组织细胞代谢率、耗氧量减小10%，导致受压部位血氧、营养物质供给不足，皮肤抵抗能力明显降低，病人并发术中压力性损伤风险增大［16］。刘彦芳等［17］研究发现，术后低体温是术后获得性压力性损伤发生的危险因素，能为本研究结论提供支持，但该研究未测定病人术前体温，不能确定病人体温变化情况，可能存在潜在偏倚，使该研究结论的可靠性受到质疑。

4 小结

本研究结果显示，手术时间对骨科手术病人术中压力性损伤发生风险的预测效能优于手术体温变化，因疾病类型、手术难度不同，骨科手术病人手术时间差异性较大，对术中压力性损伤发生风险的影响差异更为明显；骨科手术病人术中低体温发生率整体偏低，通过术中保温可有效降低低体温风险，能进一步弱化术中低体温对压力性损伤发生风险的影响。

综上所述，骨折手术病人术中压力性损伤风险较大，而术中压力性损伤的发生是多因素作用结果，手术时间、体温变化均对骨科手术病人术中压力性损伤发生风险有预测价值，且手术时间预测效能更好。

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（收稿日期：2023-11-06；修回日期：2024-08-21）

（本文编辑张建华）