外科重症监护病房病人谵妄发生风险的影响因素

Influencing factors of the risk of delirium in patients in surgical intensive care units

MA Yingzhi，LI Ling，ZHU Wen，QIN Junmei*People′s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region，Xinjiang 830001 China*Corresponding Author QIN Junmei，E-mail：942656480@qq.com

Keywords patients in surgical intensive care units;delirium;influencing factors;nursing

摘要 目的：探讨外科监护病房（SICU）病人发生谵妄的危险因素，为临床护理干预提供参考。方法： 采用目的抽样法选取2021年5月—2023年5月新疆某三级甲等医院SICU收治的重症病人270例作为研究对象。采用意识模糊评估法（CAM-ICU）对SICU病人进行评估。根据谵妄诊断标准将其分为谵妄组（n=122）与非谵妄组（n=148），进行单因素、多因素Logistic回归分析，确定病人谵妄的影响因素。结果：单因素分析结果显示，两组病人年龄、饮酒史、联合使用镇静药、低氧血症、休克、高钠血症、尿素氮>9 mmol/L、丙氨酸氨基转移酶<50 U/L、天冬氨酸氨基转移酶<40 U/L、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）≥15分、急诊手术、机械通气时间≥1 d比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；Logistic回归分析结果显示，年龄、饮酒史、联合使用镇静药、低氧血症、高钠血症、休克、急诊手术、机械通气时间是SICU住院病人谵妄发生的影响因素。结论：年龄、饮酒史、联合使用镇静药、低氧血症、高钠血症、休克、急诊手术、机械通气时间是SICU病人谵妄的影响因素，临床医护人员应尽早预防及干预，减少谵妄的发生。

关键词 外科监护病房病人;谵妄;影响因素；护理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.21.030

谵妄是外科重症监护病房（surgery intensive care unit，SICU）病人常见的一种急性认知功能障碍，临床表现为急性意识波动和思维紊乱，常出现幻觉、思维紊乱、定向障碍、记忆障碍等症状［1］。研究表明，重症监护病房（intensive care unit，ICU）病人谵妄发生率为38%～87%［2］。一旦发生谵妄，会影响病人疾病预后，导致机械通气时间延长、合并症及病死率增加、住院时间延长及费用增加、认知功能受损等不良后果［3］。重症监护病房成人病人疼痛、躁动和精神错乱管理的临床实践指南指出，应早监测、早评估谵妄发生的危险因素，预防谵妄的发生，从而减轻ICU病人谵妄造成的不良后果［3］。目前，尚无有效的治疗方法。研究表明，早期筛查和预防是改善谵妄预后的首要举措，病人进入ICU后应尽快进行风险因素识别，对谵妄高风险人群实施干预，降低谵妄发病率、严重程度和谵妄持续时间［4-7］，让病人清楚地了解谵妄的风险因素，提高治疗依从性［8］。本研究对新疆某三级甲等医院SICU住院病人发生谵妄的影响因素进行分析，为早期识别SICU谵妄高危人群，提出有效干预措施提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用目的抽样法选取2021年5月—2023年5月新疆某三级甲等医院SICU收治的重症病人270例为调查对象。纳入标准：年龄≥18岁；确定病人能够与调查人员正常沟通；知情同意，自愿参加本研究。排除标准：妊娠的病人；入科前存在谵妄病人；入住SICU时间<24 h；入科后持续处于昏迷状态或深度镇静状态，格拉斯昏迷评分≤8分或躁动-镇静评分量表评分为-3～5 分，不能可靠地评估是否发生谵妄，即整个SICU住院期间均昏迷；有严重的听觉或视觉障碍；严重智力障碍或者失语症；有脑血管病后遗症或认知障碍等无法交流的病人；神经肌肉疾病或四肢活动障碍；重症哮喘、严重急性呼吸窘迫综合征、心肌缺血等每日唤醒禁忌证者。脱落标准：研究完成之前病人转出或死亡。本研究已经通过新疆维吾尔自治区人民医院伦理委员会审批。

1.2 调查内容

1.2.1 一般资料及疾病相关资料

一般资料包括年龄、性别、用药史（是否使用糖皮质激素等）；疾病相关资料包括吸烟史、饮酒史、既往史（认知功能障碍史、高血压史、心血管疾病史、呼吸系统疾病史、胃肠道疾病史、泌尿系统疾病史、内分泌系统病史等）、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）、休克、高钠血症、低钠血症、急诊手术、机械通气时间、镇静药的使用；实验室指标包括血尿素氮、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶。

1.2.2 谵妄诊断依据

2013年美国《ICU成年病人疼痛、躁动和谵妄处理指南》［9］推荐对成年ICU病人常规监测谵妄的发生情况，推荐使用的谵妄评估工具为意识模糊评估法（Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit，CAM-ICU），包括4个方面：1）意识状态的急性改变或反复波动；2）注意缺损；3）意识清晰度改变；4）思维紊乱。CAM-ICU阳性标准：上述4个方面中的任意1个方面；中文版CAM-ICU的灵敏度、特异度分别为91.8%～93.4%，90.8%～87.7%，评估者间信度为0.92。

1.3 调查方法

研究小组包括副主任医师2名、主管护师3名、主任护师1名、2名研究生，均已参加谵妄理论及应用培训，主要学习谵妄的最新定义、CAM-ICU量表的应用及相关研究进展，并指导所有调查者采用统一指导语进行谵妄评估。由副主任医师与主管护师每日4 h 1次进行谵妄评估。研究小组的研究生负责记录一般资料，并将相关资料双人整理、保存、核对，确保数据完整、准确无误。本研究共评估321例病人，排除由于各种原因无法评估的病人，最终纳入270例。

1.4 统计学方法

采用Epidata 3.0录入收集的资料，采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）进行描述，组间比较采用t检验、方差分析；定性资料以例数、百分比（%）描述，采用单因素、多因素 Logistic回归分析SICU病人发生谵妄的影响因素。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病人一般资料

本研究共纳入270例SICU病人，发生谵妄122例，发生率为45.2%。

2.2 SICU住院病人谵妄影响因素的单因素分析（见表1）

2.3 ICU住院病人术后24 h谵妄影响因素的多因素分析

以是否发生谵妄为因变量（否=0，是=1），将单因素分析有统计学意义的变量［年龄（<60岁=1，≥60岁=0）、饮酒史（无=0，有=1）、联合使用镇静药（否=0，是=1）、低氧血症（否=0，是=1）、休克（否=0，是=1）、高钠血症（否=0，是=1）、尿素氮>9 mmol/L（否=0，是=1）、丙氨酸氨基转移酶<50 U/L（否=0，是=1）、APACHEⅡ评分（否=0，是=1）、急诊手术（否=0，是=1）、机械通气时间>1 d（否=0，是=1）］作为自变量纳入多因素Logistic回归分析，结果见表2。

3 讨论

3.1 SICU病人谵妄发生率高

本研究纳入的270例SICU住院病人中，谵妄发生率为45.2%。国外一项系统评价结果显示，ICU中成年病人谵妄发病率约为30%，其中接受机械通气的ICU病人发病率最高，达到50%以上［10］。但低于本研究结果。可能与以下因素有关：1）本研究122例SICU谵妄病人中，96例（78.69%）病人年龄≥60岁，老年人身体衰弱过程中，大脑发生一系列变化，如应激调节神经递质变化、脑血流量减少、脑血管密度降低、神经元凋亡和细胞信号转导系统的改变等［11］。由此可见，老年群体亟须关注、早期识别及干预，以便减少谵妄等不良后果的发生。2）本研究所在医院危重症小组多次开展谵妄相关理论及临床应用工作坊，并实施了相关课题的研究，医务人员早期识别谵妄意识不断提高，并逐步优化了预防谵妄的设计方案，在医生、护士共同协作下进行临床实践，如SICU环境的管理、术后早期活动、心理干预、健康指导等，有效降低了SICU病人谵妄的发生。随着老龄化的发展，SICU老年病人仍然是术后谵妄的高风险群体，如何针对不同人群设计实施精准化的干预措施有利于减少谵妄的发生，也是目前临床亟须解决的一个问题。

3.2 ICU病人谵妄发生的影响因素

多因素分析结果显示，年龄、饮酒史、联合使用镇静药、低氧血症、休克、高钠血症、急诊手术、机械通气时间是谵妄的影响因素（P<0.05）。分析原因：1）年龄。随着病人年龄增大，基础疾病增多，神经系统功能逐渐衰退，谵妄发生概率较高［12-13］ 。医护人员应警惕老年人谵妄的发生，提前进行评估、筛查，多学科联合协助尽早采取干预措施。2）饮酒史。酒精戒断谵妄是精神科的急危重症疾患，是慢性酒依赖病人长期饮酒后突然停止饮酒或减少饮酒量时出现的一种严重的戒断症状［14］。临床医护人员应对有饮酒史的病人给予关注并预防谵妄的发生。3）联合使用镇静药。SICU病人病情复杂，镇静、镇痛治疗是SICU的常规治疗。指南推荐所有危重病病人都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗。右美托咪定、咪达唑仑和丙泊酚是目前SICU病人常用的镇静药物。研究显示，右美托咪定在谵妄发生率、持续时间方面均优于咪达唑仑和丙泊酚［15］。随着镇静理念的不断更新，早期浅镇静及舒适化，都要考虑其安全、有效，尽量降低谵妄等不良后果的发生。4）低氧血症。病人术中或术后发生低氧血症，导致组织器官缺氧、代偿功能低下；由于手术引起的应激，血液中的肾上腺素、去甲肾上腺素水平增高、持续时间延长，导致脑血流速度加速，耗氧增加，病人缺氧严重，中枢神经递质释放减少，导致脑功能受损，最终造成谵妄［16］。本研究结果可能与谵妄组部分病人进行急诊手术有关，手术过程造成的应激等一系列的反应可能导致谵妄的发生。5）休克。本研究结果显示，休克是谵妄的危险因素（OR值为2.251）。薛珲等［17］研究显示，低血容量性休克或心源性的休克是ICU病人谵妄发生的危险因素（OR值为4.755）。本研究在收集数据进行分析时没有具体区分休克的类型，考虑到谵妄与脑组织缺血缺氧有关，各种原因均可导致休克发生，且都会表现有效循环血量减少、组织灌注不足、脑组织缺血缺氧［18］。6）高钠血症。研究表明：氯离子浓度增高是谵妄的危险因素，高钠血症、高氯血症可导致神经系统症状，病人出现淡漠、嗜睡等症状。由此可见，电解质紊乱可能产生一定的影响［19］，临床医护人员需要进一步关注。7）急诊手术。急诊或创伤病人常因病情危重、急性应激、陌生环境、焦虑、恐惧和疼痛以及活动受限等原因易发生谵妄。有研究显示，急诊手术病人发生谵妄的风险是非急诊手术病人的1.43倍［20］。8）机械通气时间。本研究结果显示：谵妄组病人机械通气时间较非谵妄组病人长，这与既往多项研究结果一致，随着机械通气时间的延长，谵妄风险随之增加，当机械通气时间>72 h，谵妄的发生率高达70%［21］。机械通气时间的延长，表明致使病人呼吸衰竭、肺部疾病等情况持续存在，这类病人往往会出现缺氧的情况，导致病人出现脑组织损伤、水肿以及中枢神经系统功能紊乱，乙酰胆碱合成和分泌减少，多巴胺浓度升高，最终引起谵妄。机械通气时间较长者需要给予镇静、镇痛联合用药，镇静深浅影响病人的舒适度，机械通气病人无法进行正常的语言交流，出现人机对抗，加之病人对疾病预后的担心等原因，易引起病人焦虑、恐惧等负性心理，从而诱发谵妄的发生。

3.3 预防SICU病人发生谵妄的策略

通过分析SICU病人发生谵妄的影响因素，提出预防SICU病人发生谵妄的优化策略。1）ABCDEF集束化策略：该策略是国外学者基于循证医学提出的包括多项干预措施（疼痛评估、预防及管理、每日唤醒的试验、自主呼吸的试验、止痛剂及镇静剂的选择、谵妄的监测或处理、早期的活动以及家属参与和授权）的一种标准化照护程序［22］。陈瑜等［23］研究显示，应用ABCDEF集束化护理策略可降低心脏外科术后病人谵妄发生率及谵妄持续时间，减轻病人术后疼痛程度，利于睡眠质量的提高，缩短住院时间。由此可见，ABCDEF集束化策略是一种可行的且具有一定成本效益的策略。2）每日唤醒联合音乐疗法：每日唤醒是指每日暂停镇静药物的使用，直至病人清醒且能遵医嘱完成握手或睁眼等简单的指令性动作，进行脱机试验和锻炼等［24］。音乐疗法是目前出现的一种新兴的、逐渐被重视的护理方法，具有舒适化和人性化的特点，从病人的睡眠状态、心理活动等方面进行全方位的保护［25］。每日唤醒联合音乐疗法，尽早评估，有利于医务人员把握病人脱机的时机，结合新型音乐疗法无形中给予SICU病人灵性护理。3）改良舒适化最小镇静策略：在强化机械通气病人谵妄预防干预方面与每日唤醒干预比较，能够有效降低谵妄发生率。随着医学的发展，越来越多的医务人员开始关注谵妄，镇静药也是谵妄发生的影响因素。在控制镇静药使用的同时减少镇静药对病人的影响，从而减少谵妄的发生。

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（收稿日期：2023-11-06；修回日期：2024-10-10）

（本文编辑张建华）