以失效因子风险筛查为依据的环节化护理在结直肠癌化疗期病人感染防控中的应用

Application of segmented nursing based on failure factor risk screening in infection prevention and control among patients with colorectal cancer during chemotherapy

SUN Yi，ZHUANG Linni，SONG BinAffiliated Wuxi Fifth Hospital of Jiangnan University/Wuxi Fifth People′s Hospital，Jiangsu 214000 ChinaCorresponding Author SUN Yi，E-mail：yiranzide2024@163.com

Keywords failure factor risk screening;segmented nursing;colorectal cancer;multidrug-resistant bacterial infection;nursing

摘要 目的：探讨以失效因子风险筛查为依据的环节化护理在结直肠癌化疗病人感染防控中的应用效果。方法：选取江南大学附属无锡五院肿瘤科2021年10月—2023年10月收治的142例结直肠癌化疗病人为研究对象，将2021年10月—2022年10月收治的71例病人列为对照组，实施常规护理;将2022年11月—2023年10月收治的71例病人列为试验组，实施以失效因子风险筛查为依据的环节化护理，比较两组多重耐药菌检出率和感染率、医护人员防控行为执行率及病人满意度情况。结果：试验组病人多重耐药菌检出率和感染率均低于对照组（P＜0.05），试验组病人护理总满意率、医护人员防控行为执行率高于对照组（P＜0.05）。结论：以失效因子风险筛查为依据的环节化护理有助于提高医护人员的感染防控意识和防控行为执行率，最大限度地控制与降低病人的感染风险。

关键词 失效因子风险筛查;环节化护理;结直肠癌;多重耐药菌感染;护理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.21.025

结直肠癌为临床常见的消化系统恶性肿瘤，病人临床表现为便血、便秘、消瘦乏力、腹部肿块等，具有较高的患病率和死亡率［1］。化疗为结直肠癌病人主要治疗手段之一，能有效清除肿瘤细胞，也会导致正常细胞受损，降低机体免疫力并引发菌群失衡，导致多种病菌感染风险上升［2］。多重耐药菌（multi drug resistant organism，MDRO）感染是指病人存在对多种抗生素产生耐药性的微生物菌株，属于医院获得性感染的一种，具有较高的传播性和难治性，发生后将增加治疗难度，影响治疗结局［3］。故临床将早期筛查和预防MDRO感染的发生与发展作为临床重点管理目标。然临床实践中，感染控制的可行性和有效性受到多方面的限制，如工作任务重导致病房卫生管理存在不足，医护人员个人手卫生执行力低，MDRO的防控措施不全面等［4］。以失效因子风险筛查为依据的环节化护理是指通过识别和评估可能导致错误和不良事件的因素，帮助临床确定可优先改进和重视的层面，从而制定更具针对性与连贯性的护理计划，即环节化护理的目标是提供安全的、连贯的护理过程，失效因子风险筛查是护理过程的前提，能提供系统化的方法，最大限度地减少失误和不良事件的发生［5］。以风险筛查为依据的护理方案在临床管理领域［6］得到可靠的研究价值，但在化疗病人MDRO防控中的报道较为少见，为此，本研究将对结直肠癌化疗病人实施以失效因子风险筛查为依据的环节化护理，观察其应用可行性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取江南大学附属无锡五院肿瘤科2021年10月—2023年10月收治的142例结直肠癌化疗病人为研究对象。纳入标准：经临床确诊为结直肠癌；年龄>18岁；认知与精神正常；具有沟通能力；对本研究知情并自愿参与。排除标准：合并其他恶性肿瘤；存在心、肝、肾功能障碍者；参加过类似研究；中途退出或拒绝治疗者。将2021年10月—2022年10月收治的71例病人列为对照组，将2022年11月—2023年10月收治的71例病人列为试验组。对照组中，男45例，女26例；年龄24～72（57.25±1.14）岁；文化程度：小学及初中54例，高中及以上17例；病变位置：结肠31例，直肠40例；临床分期：Ⅱ期29例，Ⅲ期42例；病理类型：腺癌47例，鳞癌10例，其他14例。试验组中，男44例，女27例；年龄26～75（57.87±1.56）岁；文化程度：小学及初中55例，高中及以上16例；病变位置：结肠33例，直肠38例；临床分期：Ⅱ期30例，Ⅲ期41例；病理类型：腺癌45例，鳞癌13例，其他13例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

对照组病人化疗期间给予常规护理，为病人普及MDRO感染的相关知识，做好环境护理；加强医护人员的无菌操作、手卫生及职业防护教育；确定或高度疑似感染的病人，在标准化预防的基础上，实施隔离，使用正确的消毒方式减少扩散和传播。试验组实施以失效因子风险筛查为依据的环节化护理。

1.2.1 成立感控小组

由专科医生1名、医院感染科主任1名、护士长1名、护士2名成立感控小组，明确小组成员的工作。医生负责病情评估与判断、治疗方案的制定；医院感染科主任负责环节化方案的制定、督导与质量控制；护士长负责病人感染监测与管理，督导并改善方案实施与考核、资料的汇总与分析；护士负责方案的具体实施。同时对组内成员进行专业化培训，包括结直肠癌化疗病人护理重点，多重耐药菌感染的特点、危害、早期识别与高危因素，化疗不良反应的类型、原因及预防等内容，共分为3课时进行，每次45 min，确保每位成员均明确本研究意义、目的和流程，并掌握基础理论与专业技能。

1.2.2 明确失效因子

通过回顾性分析和案例研究，总结结直肠癌化疗病人常规护理过程中MDRO感染的发生概率，并对每例病人完成5步分析（治疗用药、提供的护理、病情程度、MDRO感染的上报时机与诊疗过程），最后查阅MDRO感染高危因素相关文献［7-8］，发现与人（病人、医护者）、物（上报和管理制度）、法（临床管理）、环（环境）等方面密切相关，利用失效模式及影响分析模型［9］对失效因子进行深入分析，明确其与MDRO感染的相关性和严重程度，计算公式：风险数值（risk priority number，RPN）=概率（O）×频率（D）×严重性（S）；通过计算RPN值确定改进措施的优先级，即RPN值较高的因素代表着较高的风险，须立即关注和改进。结果见表1。

1.2.3 制定环节化护理计划

以失效因子分析结果为依据，经团队成员广泛查询相关文献［10］和《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》［11］，并结合本院实际情况和条件，以及病人个体特征、治疗方式，制定涵盖入院时、化疗期间的护理管理计划，具体内容如下。

1.2.3.1 入院时（预警分级与对策）

经小组成员讨论后制定感染预警病例监控系统，一级预警为符合诊断者，二级预警为疑似感染者，三级预警为高危因素较多者，四级预警为感染因素较少者。确认感染、疑似感染、高危风险、低危风险者分别记录病人所在科室、姓名、年龄、住院号、入院时间、预警时间、感染时间、感染部位及上报、待查、干预情况、上报人。根据各项指标数据（机体合并3种或以上疾病、有导管留置、行抗菌药物治疗、有基础疾病、行激素治疗、住院时间＞14 d、存在营养不良风险［营养风险筛查评分简表（NRS-2002）≥3分］［12］）评估结果由医生进行预警分级判定与记录，其中满足4项以上指标的视为存在感染风险，由护士每日完成风险排查，并及时上报，针对中、高危者启动感染预警机制，进行多学科协作会诊，建立个案档案，做好预防性消毒隔离、微生物检测工作，每班次评估1次直至预警解除。

1.2.3.2 化疗期间（失效对策）

1）“人”管理对策：①病人，护理人员结合化疗流程绘制思维导图，以结直肠癌化疗为中心主题，化疗药物、体位、准备及不良反应、MDRO感染危害及高危因素、自我监测重点与注意事项等为2级主题，化疗前1周护理人员借助思维导图实施宣教，介绍化疗药物及其疗效，详细说明化疗前准备工作，基于演示操作法教授病人正确化疗体位，分析化疗常见不良反应及原因以及MDRO感染防控的重要性，据此说明临床护理干预措施，共20 min。同时对病人进行营养筛查，为其提供膳食指导和管理，必要时提供多学科营养介入，满足营养需求。②医护人员，组织医护人员每月进行MDRO感染培训与考核，内容包括MDRO感染高危因素、防控举措（执行无菌操作、管理抗菌药物、规范手卫生、环境管理、接触隔离、侵袭性操作规范），85分以上为合格，<85分实施强化培训，增加培训频率、改善培训方式（体验式、情景式）等。同时定期开展环境卫生学监测（每月1次）、手卫生监测（每周1次），并纳入当月个人考核中，与绩效工资、评先评优相结合，以增强工作人员积极性与责任意识。2）“环”管理对策：环境管理，以医院消毒、灭菌、隔离制度为执行标准，通过收集循证证据［13］，制定化疗室环境卫生监测标准，主要从7个方面进行空气中悬浮粒子和微生物最大允许数监测，为环境管理提供依据。见表1。3）“法”管理对策：MDRO感染分级护理。根据入院时病人感染预警分级，实施对应的护理对策。四级预警，做好病人及家属感染知识宣教，提升其感染防控意识。三级预警，四级干预基础上加强皮肤、口腔护理，密切观察感染指征。二级预警，三、四级干预基础上通过细菌培养明确风险级别，并根据细菌耐药性提供预防性抗菌药物，评估病人住院时间与出院指征，做好环境消毒与清洁工作。一级预警，二～四级预警基础上强化医护工作者与家属手卫生管理，根据感染程度合理使用抗菌药物，必要时减少探视时间与人数或实行隔离制度。增加机体营养支持，提高机体免疫力，病情稳定后做好出院准备，控制或减少病原体聚集，每周复查感染情况，遵医嘱用药。4）“物”管理对策：制定MDRO感染防控个案分析表，见表2。规范MDRO感染的上报、护理及预防措施的执行等内容，并对科室人员培训该表的使用方法，要求护士长每月对该表的执行情况进行统计，评价科室人员对MDRO感染的上报及时率以及防控措施的正确率。见表3。

1.3 观察指标

1.3.1 MDRO感染发生率

结合《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》［14］中MDRO相关定义，通过病原学检查、细菌培养、药物敏感试验，统计比较化疗期间两组病人多重耐药菌检出率和总感染率，总感染率=（呼吸系统感染+泌尿系统感染+血液系统感染）例数/总例数×100%，感染率越低表明本次护理管理效果越好。

1.3.2 防控行为执行率

比较两组干预期间医护人员环境管理、医疗器械管理、隔离标识、手卫生管理及药物管理等防控行为执行率，以100次调查为依据，统计防控行为的执行率，执行率越高表明本次护理管理质量越好。执行率=执行次数/调查次数×100%。

1.3.3 满意度

参考常立阳等［15］研究自制护理满意度调查问卷评定两组病人护理满意度，该问卷从宣教、人文关怀、基础护理水平、专业操作与护理管理等方面进行评分，各维度满分为20分，总分为100分，根据得分情况分为非常满意（≥80分）、比较满意（70～79分）、一般满意（60～69分）、不满意（＜60分），满意度评分越高，表明本次护理效果越好。该问卷Cronbach′s α系数为0.749。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析，定性资料以例数、百分比（%）描述，行χ2检验；符合正态分布定量资料以均数±标准差（x±s）描述，行t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组病人多重耐药菌检出率和感染率比较（见表4）

2.2 两组医护人员防控行为执行率比较（见表5）

2.3 两组病人护理满意度比较（见表6）

3 讨论

化疗药物对癌症化疗病人造成的不良反应已成为影响病人生活质量及远期预后的重要因素。研究表明，MDRO感染为癌症化疗病人常见并发症，感染途径包括直接接触、空气传播、污染的医疗器械和物体表面等，对病人危害极大。因此，科学防控多重耐药菌医院感染，降低其临床感染率，对减少医疗资源浪费，保障病人治疗有效性具有重要意义［16］。本研究结果显示，干预后，试验组多重耐药菌检出率和感染率均低于对照组（P＜0.05），表明以失效因子风险筛查为依据的环节化护理具有更为明显的优势。分析原因：常规临床管理工作因缺乏科学、规范的管理制度和防控措施，导致医护人员缺乏管理意识，MDRO感染防控措施落实不到位，增加病人感染风险［17］。本研究通过分析护理过程、识别潜在的失效因子，根据其严重程度、发生概率和检测可能性，制定相应的改进措施并纳入护理流程，同时建立反馈机制，持续监测和评估改进措施的有效性，最大限度地降低感染风险。具体实施方案中，失效因子风险筛查将潜在的感染风险因素，如抗生素使用、手卫生不规范、医疗器械清洁不当等，划分为人、法、环、物4方面，进行针对性改善［18］。其中“人”方面重视病人的自我防护意识，对其进行思维导图宣教，使其掌握MDRO对自身健康的危害，以及防控措施实施的重要性，提高病人的配合度以及自我识别能力。在“环、法”方面分别通过环境管理、MDRO感染分级护理有效控制MDRO感染风险，实现不同风险病人的针对性护理。“物”方面通过MDRO感染防控个案分析表的制定和应用，有利于定期进行评估和审查，检查改进措施的有效性和可持续性，根据实际情况对护理流程进行调整和改进，进一步降低MDRO感染的风险。相关报道指出，MDRO感染相关因素众多，其中医护人员的防控意识及临床管理制度的执行力为可控制的主要因素［19］。本研究结果显示，试验组干预后防控行为执行率高于对照组（P＜0.05），与王佩佩等［20］研究结论一致，但本研究结果明显优于其研究。分析原因可能有几点：王佩佩等［20］研究中采用的护理措施多以病人层面进行，如加强病人的健康教育，做好病情监测等，对医护人员的预防行为执行力度也仅以月底总结和会议进行评价，缺乏提升预防行为执行力度的有力管理举措，对于医护人员的感染预防意识也缺乏定期培训。本研究通过失效因子风险筛查结果明确医护人员手卫生、预防行为执行力作为优先改善和重视的因素后，完善科室管理组织框架，并对其进行每月1次的专业培训和考核，帮助护理团队提高对MDRO感染的认知和风险意识，包括感染途径、预防措施、手卫生等，了解MDRO感染的重要性和影响，以及如何采取正确的预防行为，如正确的手卫生技巧、卫生设备的使用和消毒，以提高执行感染预防措施的能力和责任感［21］。MDRO感染防控个案分析表的应用，一方面可帮助监测和评估医护人员在预防行为执行方面的表现；另一方面，通过这种监测和反馈机制促使医护人员更加重视执行预防措施，最终提高他们的执行力。本研究发现，干预后试验组病人护理总满意度明显高于对照组（P＜0.05），符合研究预期。究其原因：一方面与本研究护理内容更具有针对性有关，通过提前预知并处理潜在的护理缺陷，能减少失误和风险，增加病人对医疗团队的信任和满意度；另一方面与护理效果的显著性有关，通过改进护理流程和制度，完善护理决策，降低了临床MDRO感染的风险，使病人的化疗方案得到更好的保障，提高治疗效果并保障化疗的连贯性和有效性，从而提高病人对护理的满意度。

4 小结

以失效因子风险筛查为依据的环节化护理能规范医护人员及病人对MDRO感染风险认知和防护意识，提高医护人员的防控行为执行力，从而有效降低结直肠癌化疗病人MDRO感染风险及感染率，有利于病人的后续治疗及康复。本研究因资源、人力有限，样本量均来自同一所医院，且样本量较少，结论可能存在偏倚；且本研究MDRO的风险判断缺乏标准化的工具和评估方法，易因病人的病种、年龄等不同导致评估结论差异，影响筛查结果的准确性和可靠性，未来还将综合以上不足，继续开展多中心研究，并制定标准化的风险筛查和环节化护理指南，提高该护理模式的可操作性和比较性，推动其在实践中的应用。

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（收稿日期：2024-02-02；修回日期：2024-10-19）

（本文编辑张建华）