膀胱功能锻炼联合渐进性肌肉放松训练对宫颈癌术后病人尿潴留的预防效果研究

Preventive effect of bladder function training combined with progressive muscle relaxation training on urinary retention in patients with cervical cancer surgery

LIU Shufang，ZHANG Peipei，GUO Guanghong，CHEN Li，LIU Li*Binzhou Medical University Hospital，Shandong 256600 China*Corresponding Author LIU Li，E-mail：binzhoull@126.com

Keywords bladder function training;progressive muscle relaxation training;cervical cancer;urinary retention;nursing

摘要 目的：探讨膀胱功能锻炼联合渐进性肌肉放松训练（PMRT）对预防宫颈癌病人术后尿潴留的影响。方法：选取滨州市某三级甲等医院2021年12月—27aLFNK9Al/i36Q4vHbR5z7wJHo8aEmvkYGh4LkTpt58=022年11月妇科3个病区收治的行宫颈癌根治术的病人为研究对象，采用抽签法按病区分为A组（50例）、B组（50例）和C组（49例）。A组给予常规护理，B组在A组基础上给予膀胱功能锻炼，C组在A组基础上给予膀胱功能锻炼联合PMRT。术后第1天开始干预，每日2次，共14 d。干预后比较膀胱残余尿量、尿潴留发生率、首次自主排尿时间、膀胱刺激症状。结果：干预后3组病人膀胱残余尿量、术后尿潴留发生率和首次自主排尿时间两两比较差异均有统计学意义（P<0.05）。干预后A组与B组、A组与C组膀胱刺激症状比较差异均有统计学意义（P<0.017）。结论：膀胱功能锻炼联合PMRT有助于减少宫颈癌病人膀胱残余尿量、降低术后尿潴留发生率、缩短首次自主排尿时间、减轻宫颈癌术后病人膀胱刺激症状。

关键词 膀胱功能锻炼;渐进性肌肉放松训练;宫颈癌;尿潴留；护理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.21.021

宫颈癌（cervical cancer，CC）是发生在子宫颈管以及子宫阴道部的肿瘤［1-2］，严重威胁女性生殖系统健康。术后尿潴留是宫颈癌病人最常见的并发症［3］，发生率高达80.0%［4］。《神经源性膀胱护理实践指南（2017年版）》［5］指出，宫颈癌病人的膀胱功能障碍属于神经源性膀胱功能障碍，推荐对神经源性膀胱功能障碍病人进行膀胱功能锻炼，改善膀胱功能。目前，国际上尚未形成针对宫颈癌病人术后尿潴留预防措施的统一标准。术后尿潴留与负性情绪相互作用、互为因果。渐进性肌肉放松训练（progressive muscle relaxation training，PMRT）作为一种行为认知疗法，通过收缩和舒张全身肌肉对改善病人负性情绪有较好效果。将膀胱功能锻炼与PMRT相结合应用到宫颈癌术后病人的研究鲜见报道。本研究设计以护士为主导，采用膀胱功能锻炼联合PMRT的方法，通过主客观指标的评价，探讨预防宫颈癌病人术后尿潴留的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年12月—2022年11月在滨州市某三级甲等医院妇科3个病区住院的宫颈癌根治术病人150例为研究对象。纳入标准：1）经病理学诊断为宫颈癌，符合卫健委宫颈癌规范化诊治指南［6］；2）根据国际妇产科联盟分期［7］为ⅠB～ⅡA期行宫颈癌根治术的病人；3）具有良好的沟通能力；4）自愿参加本研究；5）既往无泌尿系统肿瘤及感染者。排除标准：1）既往有盆腹腔手术史者；2）既往有尿潴留病史者；3）正在参与其他课题研究者。以宫颈癌病人膀胱残余尿量为关键研究变量，最终选取150例病人。试验开始前经医院伦理委员会审查（审批号：伦研批第2022-388号）。病人在办理住院手续时入住哪个病区是随机的，为避免不同组间发生沾染，按病区分组，采用抽签法最终确定妇科一病区为A组（常规组）、妇科三病区为B组（膀胱功能锻炼组）、妇科二病区为C组（膀胱功能锻炼联合PMRT组）。采用便利抽样，对研究对象设盲，隐藏分组信息。试验开始前征得妇科3个病区科主任、护士长同意，组建由3名护士长、6名责任护士、3名主治医师和研究者本人在内13名成员的研究团队。团队成员职能分工：病区护士长负责协调工作及突发事件的应急处理工作；责任护士负责干预方案的实施与落实，问卷发放、收集并将干预过程中遇到的问题反馈给研究者；妇科主治医师负责严格把关病例筛选、病情评估、治疗计划制定以及干预过程中对病人安全风险评估；研究者本人负责对3个病区的责任护士进行干预措施的培训及考核，指导其使用统一指导语，以保证实施效果，同时负责研究过程中资料收集、数据录入、统计分析及联络工作。

1.2 研究方法

根据人民卫生出版社出版的《妇产科护理学》（第6版）中护理常规对3组病人进行常规护理，确保护理同质性。根据《子宫颈癌诊断与治疗指南》［6］对3组研究对象进行常规治疗，确保治疗同质性。术后第1天开始干预，共14 d。

1.2.1 A组

实施常规护理和治疗。常规护理包括饮食护理、体位护理、引流管护理、下肢深静脉血栓预防和心理护理等；常规治疗包括术前完善心电图、胸片等相关化验检查，评估病人心、肺功能；术后合理应用抗菌药物，以预防切口感染等。

1.2.2 B组

在A组基础上进行膀胱功能锻炼干预。由责任护士在床旁指导病人通过盆底肌和腹肌锻炼方法锻炼膀胱功能，具体方法如下。1）盆底肌锻炼：协助病人取平卧位、侧卧位或半坐卧位，指导病人自主收缩尾骨和耻骨周围肌肉，此时腹部、臀部、下肢肌肉不参与收缩，保持15～20 s，然后缓慢放松。连续循环，交替进行。每次5 min，每日2次，即上午、下午各1次。2）腹肌锻炼，术后1 d开始避开查房和集中护理治疗时间，协助病人取平卧位，双腿屈曲，配合深呼吸，先放松后收缩腹部肌肉，吸气时腹肌收缩（可将双手放于腹部感受腹肌的紧张感），呼气时腹肌舒张。活动强度根据病人的耐受程度决定。每次5 min，每日2次，上午、下午各1次。

1.2.3 C组

1.2.3.1 干预方法

在A组基础上进行膀胱功能锻炼联合PMRT干预，具体内容如下。1）头颈部：用力睁大眼睛，拉伸眼睛周围肌肉然后放松；用力闭上双眼、放松；用力将舌头外伸、放松；用力将舌头内卷、放松；将舌头用力压向上颚、放松；将舌头用力压向下颚、放松；张大嘴巴伸展颈部和下颌肌肉、放松；闭上嘴巴紧咬牙关、放松；弯曲颈部让下颌抵住胸部、放松。2）上肢：攥紧双拳、放松；五指尽力向外伸展、放松；收缩肱二头肌，抬高前臂向肩部靠近、放松；收缩肱三头肌，即胳膊伸直外展内旋、放松。3）躯干部：向后拉伸肩胛、放松；抬高肩膀向前、放松；头向右转，肩部位置不动、放松；头向左转，肩部位置不动、放松；拱起背部靠在支撑物上、放松；缓慢用力深吸一口气、呼气放松；尽量将腹部肌肉收紧、放松；绷紧腹部肌肉并挺起腹部、放松。4）下肢：臀部肌肉向中间挤压、放松；单腿伸直并向上抬起15 cm、放松；两腿伸直，向上弯曲足趾以拉紧腿部肌肉、放松；足趾伸直并趾屈；向下弯曲足趾，以拉紧足部肌肉、放松；向上翘起足趾、放松。

1.2.3.2 时间及频次

PMRT安排在膀胱功能锻炼结束后进行，避开集中护理和治疗时间。术后1 d开始实施，每次20 min，每日2次，上午、下午各1次。收缩10 s，放松10 s，按照自上而下，由头颈部到足趾的顺序，体会肌肉群紧张与放松的感觉。

1.2.3.3 实施PMRT的注意事项

1）在PMRT开始前，先指导病人做3次深呼吸练习，放松训练过程中，指导病人专注于正在收缩和舒张的肌肉群，心中默念“放松”或“我在放松”以自我暗示。2）环境准备：要求周围环境安静，床上无杂物。3）着装准备：摘掉眼镜，身着舒适、宽松、纯棉衣服，指甲不宜过长，摘下饰品。4）训练结束后，鼓励病人表达训练过程中的感受。

1.2.3.4 PMRT效果判断

1）PMRT前测量病人的基线血压，放松训练结束后血压较前下降。2）放松训练结束后病人可出现呼吸、脉搏变慢，颈部和肢体张力降低，肌肉处于舒张状态或眼皮跳动等现象。

1.3 观察指标

1.3.1 膀胱残余尿量

首次拔除尿管后嘱病人自行排尿，4～6 h后嘱病人排空膀胱，通过彩超检查测定膀胱内残余的尿量。

1.3.2 术后尿潴留发生率

术后尿潴留的判断标准：拔除尿管后病人无法自主排出膀胱内尿液或能自主排出尿液但残余尿量大于100 mL。术后尿潴留发生率=（无法自主排出尿液的例数+自主排出尿液但残余尿量大于100 mL例数）/总例数×100%［8］。

1.3.3 首次自主排尿时间

首次拔除尿管为起始时间点至首次自主排出尿液的时长，以分钟（min）计算［9］。

1.3.4 膀胱刺激症状

膀胱刺激症状是指膀胱受理化因素或炎症刺激影响而发生痉挛，即表现为尿痛、尿急、尿频症状［10］。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。采用Shapiro-Wilk检验法检验定量资料正态分布情况，并进行方差齐性检验，符合正态分布、满足方差齐性的定量资料采用均数±标准差（x±s）描述，3组间比较采用单因素方差分析；两两比较采用LSD法；偏态分布的定量资料采用中位数、四分位数［M（P25，P75）］描述，采用非参数检验中的多个独立样本Kruskal-Wallis检验；定性资料采用例数、百分比（%）描述，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象入组情况

共纳入研究对象150例，最终完成研究149例，其中A组50例，B组50例，C组49例。C组剔除1例病人，因其术后2 d发生下肢深静脉血栓，遵医嘱患侧肢体制动，给予溶栓治疗），脱落率小于20%，3组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 干预后3组膀胱残余尿量比较（见表2）

2.3 干预后3组术后尿潴留发生率比较（见表3）

2.4 干预后3组首次自主排尿时间比较（见表4）

2.5 干预后3组膀胱刺激症状比较（见表5）

3 讨论

3.1 PMRT的理论基础

PMRT是现代医疗常用的放松技术，有序地、逐渐地诱导人体肌肉由紧张进入松弛状态。沃尔帕提出的交互抑制理论是PMRT的理论基础。沃尔帕指出，人类的焦虑、抑郁与肌肉松弛状态并不共存，两种状态密切关联、相互抑制［11］。膀胱的排尿活动受副交感神经与交感神经的共同作用，二者在排尿活动中相互对抗［12］。宫颈癌作为一种恶性肿瘤，导致病人产生焦虑、抑郁情绪，使交感神经系统兴奋性提高，副交感神经系统受到抑制，从而抑制膀胱逼尿肌收缩活动，导致术后尿潴留。PMRT通过影响大脑和丘脑，抑制大脑皮层的活动，有效改善宫颈癌病人焦虑、抑郁情绪，从而使交感神经系统的兴奋性降低，膀胱逼尿肌的收缩不再受到抑制，达到减轻术后尿潴留的目的。

3.2 膀胱功能锻炼联合PMRT对宫颈癌病人膀胱残余尿量和术后尿潴留发生率的影响

人体的排尿活动需要在各组织器官功能正常且相互协调作用下完成。当膀胱内的尿液达到阈值后，盆神经将膀胱内壁牵张感受器的刺激信号传入脊髓，引起排尿反射，使尿液经尿道排出至体外［13］。本研究进一步验证膀胱功能锻炼降低宫颈癌术后病人残余尿量和术后尿潴留发生率优于常规护理。本研究结果显示，膀胱功能锻炼联合PMRT有助于减少宫颈癌病人膀胱残余尿量、降低术后尿潴留发生率。Gümüsoy等［14］对258例妇科门诊随访的育龄期妇女调查，发现患有盆底肌力量轻度到中度障碍者占23.6%。Yu等［15］将盆底肌锻炼应用于宫颈癌术后病人中，促进其盆神经修复，增强盆底肌力量，改善下尿路症状。分析原因：1）通过膀胱功能锻炼联合PMRT增强腹部肌肉的力量，在排尿反射过程中对膀胱产生向下的压力，使膀胱内压力增高，尿道内压力小于膀胱内阻力，促进尿液排出。2）宫颈癌病人为避免膀胱内的尿液导致膀胱肌肉受到过度拉伸刺激，手术后常规留置导尿管［16］。根据盆神经的修复时间，一般留置尿管时间为14 d。术后留置尿管期间，由于膀胱逼尿肌一直处于舒张状态，当拔除尿管后膀胱内尿液不能有效排出，导致膀胱残余尿量增加。通过膀胱功能锻炼联合PMRT增强盆底部肌肉的弹性和张力，促进盆底部神经修复，使膀胱和尿道在盆底肌有力的支撑下帮助尿液排出体外。3）通过PMRT放松病人的心理状态，减轻术后疲劳，提高其治疗和护理的依从性。

3.3 膀胱功能锻炼联合PMRT对宫颈癌病人首次自主排尿时间的影响

据报道，膀胱功能锻炼对宫颈癌病人术后排尿功能起促进作用，缩短首次自主排尿时间，改善其预后［17］。本研究结果显示，B组首次自主排尿时间较A组缩短（P<0.05）。进一步验证其在缩短根治性子宫切除术（radical hysterectomy，RH）后病人首次自主排尿时间方面膀胱功能锻炼效果优于常规护理。与苗金平［18］研究结果基本一致。与本研究不同之处在于苗金平的研究仅采用盆底肌锻炼的方法，本研究采用腹肌锻炼和盆底肌锻炼的方法。主要考虑到病人手术后腹肌收缩乏力，腹壁松弛，致使膀胱的敏感性下降，通过腹肌锻炼维持尿道、膀胱等正常生理解剖位置和周围肌肉的协调性，进一步增强盆底肌群的力量。本研究结果显示，膀胱功能锻炼联合PMRT有利于减少根治性子宫切除术后病人首次自主排尿时间。与Bugse等［19］的研究结果一致。分析原因：病人通过PMRT全身肌肉得以放松，在锻炼过程中病人专注于全身肌肉放松的感觉，从而弱化对疾病的关注，使其更愿意主动参与到功能锻炼中来。排尿活动受交感神经和副交感神经共同作用，排尿时膀胱肌收缩、尿道松弛，此时副交感神经活动性提高。通过指导病人进行PMRT使副交dfPMjtp4XMEP0/gk/WSZFg==感神经的兴奋性增强，一方面可以使膀胱逼尿肌收缩能力增强，另一方面可以调节膀胱的扩张反射和维持膀胱的张力，从而促进尿液排出。本研究的结果更加全面地呈现常规护理、膀胱功能锻炼护理以及膀胱功能锻炼联合PMRT护理在宫颈癌病人拔除尿管后首次自主排尿时间的变化趋势，证实膀胱功能锻炼联合PMRT在缩短根治性子宫切除术后病人首次自主排尿时间的效果。

3.4 膀胱功能锻炼联合PMRT对宫颈癌病人膀胱刺激症状的影响

尿路感染主要表现为尿痛、尿频、尿急等膀胱刺激症状，加重术后尿潴留，影响正常排尿功能；同时尿液在膀胱内长期潴留使细菌生长繁殖，增加尿路感染的风险，二者相互作用，形成恶性循环［20］。本研究结果显示，膀胱功能锻炼联合PMRT减轻宫颈癌病人膀胱刺激症状优于常规护理。分析原因：1）尿道内长期持续受到留置导尿管的刺激，尿道内部环境受到破坏，对抗外来细菌侵袭的能力相应减弱，由肾脏产生的尿液到达膀胱内不断随尿管排出体外，无法对尿道起到冲刷作用，增加尿路感染机会。通过膀胱功能锻炼，提高膀胱排尿功能，减少反复插尿管对尿道的刺激作用，降低尿路感染风险，从而减轻膀胱刺激症状。2）通过指导宫颈癌病人进行PMRT，运动系统功能处于低代谢状态，表现为血压下降、心率减慢［21］，提高机体免疫功能［22］，增强对抗外来细菌侵袭能力，降低尿路感染风险，减轻膀胱刺激症状。本研究结果显示，C组膀胱刺激症状发生率低于B组，但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。表明膀胱功能锻炼联合PMRT与膀胱功能锻炼比较差异并不明显。分析原因与本研究纳入的样本量小有关，受限于时间与经费未对根治性子宫切除术术后病人进行尿常规以及血液相关化验检查，尿常规以及血常规中的白细胞计数能够更加客观地反映尿路感染情况。今后的研究中可扩大样本量，开展尿常规和血液相关检测，进一步探究其对宫颈癌病人膀胱刺激症状的影响。

4 小结

本研究结果显示，膀胱功能锻炼联合PMRT有助于减少宫颈癌病人膀胱残余尿量，降低术后尿潴留发生率和缩短首次自主排尿时间，预防宫颈癌病人术后尿潴留，可由护士主导完成。膀胱功能锻炼联合PMRT与常规护理比较，膀胱功能锻炼联合PMRT有助于减轻宫颈癌术后病人膀胱刺激症状；膀胱功能锻炼联合PMRT护理与膀胱功能锻炼护理比较差异无统计学意义。本研究的创新之处在于将PMRT的交互抑制理论应用到预防宫颈癌病人术后尿潴留中，实现理论创新，丰富预防术后尿潴留的管理方案和护理选择。为避免不同组间发生沾染及方便临床护理和治疗，未采用完全随机对照设计。今后可开展随机对照试验研究，避免信息偏倚。由于受时间、经费和人力的限制，未进行远期随访。今后仍需进一步探究膀胱功能锻炼联合PMRT在出院后阶段对宫颈癌术后病人的远期影响。

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（收稿日期：2024-01-23；修回日期：2024-10-10）

（本文编辑张建华）