床边“四诊”评估与辨证教学查房法在提升护士辨证施护能力中的应用

Application of bedside "four-diagnosis" assessment and syndrome differentiation teaching ward rounds in improving nurses′ syndrome differentiation nursing ability

ZHAO Ruqin，DAI Hui，FAN Haiqing，GUO Yueyue，ZHANG Yuanyuan*Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine/Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine，Jiangsu 210029 China*Corresponding Author ZHANG Yuanyuan，E-mail：540314441@qq.com

Keywords "four-diagnosis" assessment;syndrome differentiation;teaching ward rounds;syndrome differentiation nursing;traditional Chinese Medcine nursing

摘要 目的：探讨床边“四诊”评估与辨证教学查房法对提升护士辨证施护能力的效果。方法：采用类实验方法，以全院60个护理单元的年轻护士为督查对象，2022年6月实施床边“四诊”评估与辨证教学查房，比较实施前及实施后6个月护士辨证施护能力、专科中医护理知识及同期病人对中医技术及中医护理满意度。结果：实施6个月后全院60个护理单元的护士正确运用“四诊”方法评估病情、规范实施辨证/辨症施护、健康教育及康复指导落实规范、规范实施中医护理技术、护士专科中医护理知识掌握得分均高于实施前，差异有统计学意义（P<0.001）；病人对中医护理及中医护理技术满意度高于实施前，差异有统计学意义（P<0.001）。结论：床边“四诊”评估与辨证教学查房法有助于提高年轻护士的辨证施护能力，提升病人对中医护理及中医护理技术实施的满意度，进而提高中医护理水平。

关键词 “四诊”评估;辨证;教学查房;辨证施护;中医护理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.21.020

辨证施护能力是中医护理人员的核心能力之一，包括识证、辨证、施护等要素［1］，是有效实施中医临床护理的保证，也是保持中医护理特色优势的现实需要［2］，对中医临床护理质量及病人满意度有重要的影响。2018年，《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》提出，要积极开展辨证施护和中医特色专科护理，创新中医护理服务模式，发挥中医护理在疾病治疗、慢病防治、康复促进、健康保健等方面的作用［3］。研究显示，混合式教学模式可有效提高护生的辨证施护能力［2，4］。吴映瑛等［5］研究显示，应用床边教学法可激发助产专业护生的学习兴趣与主动性，提高学生的案例分析能力。王敏等［6］将模块化教学法应用于中医院新入职护士辨证施护能力的培养，取得较好的效果。随着“健康中国”建设工作的持续推进，如何进一步提升临床护士的辨证施护能力，培养具有中医药健康服务能力的中医护理人才，彰显中医护理特色，为社会大众提供生命全周期、健康全方位的中医护理服务［7-8］，不断满足病人对中医药服务的需求，一直是困扰中医院护理管理者的难题。本研究将床边“四诊”评估与辨证教学查房法运用于临床中医护理服务，改变了以往责任护士独立“四诊”评估与辨证模式，将科室的专职或兼职中医护理治疗师与管床护士成组搭配实施“四诊”评估与辨证施护查房模式，充分发挥中医护理治疗师在临床工作中“以点带面”的引领作用，帮助年轻护士熟练运用中医“四诊”评估方法，提升其辨证施护能力，取得了较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以全院60个护理单元的年轻护士为督查对象，成组床边中医护理教学查房的成员包括：1）管床护士1名（纳入标准：医院护理学术委员会根据“护理人员能力定级/晋阶的标准”评定为N1a～N3a层级，年龄≤44岁）；2）中医护理骨干护士1名（纳入标准：医院护理学术委员会根据中医护理骨干人才培养方案，考核选拔的专职或兼职中医护理治疗师）；3）其他参加人员，包括在班护士、进修护士、实习护士等。本研究实施前及实施6个月后，全院60个护理单元的抽考护士均接受了医院层面、中医护理学术组层面及护理单元层面的中医护理理论、中医护理技能培训、中医分层次培训的在职继续教育，两组护士的年龄、文化程度、工作能力层级、中医教育背景等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 培训方法

1.2.1 实施前培训方法

各护理单元根据护理部、中医护理学术组及护理单元的中医护理培训计划内容进行理论与实践的培训、考核。理论培训以教师讲授为主，操作培训以“教师示教-护士实训-教师点评”为主。培训内容包括中医基础理论知识、专科中医临床护理知识、国家中医药局18项中医护理技术及专科优势护理技术等内容。

1.2.2 实施后培训方法

在传统培训基础上，增加床边“四诊”评估与辨证教学查房培训。1）成立教学培训团队。团队组长为长期承担中医护理基础理论、中医临床护理学课堂及实践教学的中医护理教研室骨干教师，其他示教培训教师均为负责全院护士培训的中医护理专项组核心教员，所有教师均具有丰富的教学经验与临床实践能力，授课前进行集体备课。2）教学设计方案。培训目标：临床护士熟练掌握中医“四诊”评估方法，收集病人资料，进行归纳、分析病证的证候性质，制定辨证施护措施并运用于专科病症。培训内容：开展床边“四诊”评估与辨证教学查房的目的和意义、人员组成、方法及注意事项等；中医“四诊”护理评估与辨证的多媒体课堂教学；基于案例导入的成组中医“四诊”评估与辨证情境实训演示、反演示、讨论汇报、辨证分析、评价总结。培训形式：采用中医护理质量管理专项组多媒体课堂面授及APP培训考试云服务平台网络学习相结合的培训形式。3）培训对象：课堂面授的对象为全院各护理单元的专职、兼职中医护理治疗师及中医护理质控组网络成员，线上网络学习的成员为各护理单元未参加课堂面授与实训的护士。4）培训后阶段：参加面授的受训人员回科室再次进行现场示教、实地指导科室护士，同时科室的专职或兼职中医护理治疗师进行归纳分析、点评指导，培训后护理单元护士长及专职或兼职中医护理治疗师组织科内考核。

1.3 质量控制

1.3.1 督查小组成员

由11人组成督查小组，其中分管全院护理质控的护理部副主任（主任护师）1名，分管中医护理质量管理专项组科护士长（主任护师）1名，中医护理质量管理专项组组长（主任护师）1名，中医护理质量管理专项组副组长（副主任护师）2名，中医护理质量专项组秘书（主管护师）6名，负责完成全院各护理单元的中医护理质量督查与考核工作。

1.3.2 质量控制方法

1）各护理单元护士长负责本科室全员中医护理培训与考核，该项工作纳入护士长管理的考评成绩。督查小组在护理部统一管理及分管科护士长指导下，由专项组组长对督查组成员进行中医护理质量评价标准（该标准由中医护理质量管理专项组制订并经医院护理质量管理委员会审核通过）及扣分点进行统一解读，确保督查及扣分标准的一致性。2）督查方法为实施前及实施6个月后分别采取随机抽样法从全院各护理单元随机抽取1名符合纳入标准的护士，选择该责任护士分管的1例病人作为“四诊”评估与辨证施护查房的对象，考核管床护士在整体观念指导下，熟练运用“四诊”评估方法收集病人病史、症状、体征等资料进行综合分析，判断疾病的病因、病位、病性及正邪盛衰的情况，确定疾病现阶段的证候特点，制订相应的护理原则、实施具体的护理措施并运用中医护理技术解决病人健康问题的能力。3）病人满意度调研，由护理部满意度专项组成员每月在各护理单元选取15例住院病人，使用统一指导语，指导病人完成问卷星答卷并对收集的资料信息进行统计、分析、总结，结果上报给院护理质量管理委员会。

1.4 评价指标

1.4.1 辨证施护能力

采用“四诊”评估与辨证施护评价标准对护士辨证施护能力进行评价，该评价标准由医院中医护理质量专项组制定、医院护理质量管理委员会审核通过后实施，包括“四诊”（准确收集资料）评估病情（4个条目）、护士辨证/症施护符合规范（6个条目）、护士健康教育及康复指导落实符合规范（4个条目）、护士按规范实施中医护理技术（7个条目），每个分项的分值均为100分，得分越高，表明护士的辨证施护能力越强。见表2。

1.4.2 专科中医护理知识

实施前后对护士进行专科中医护理常规、专科优势病种中医护理方案、专科症状中医优势技术方案等专科中医知识掌握情况进行评价，分值100分，得分越高，表明护士的专科中医知识掌握越好。

1.4.3 病人满意度

采用医院满意度专项组自行编制的满意度问卷对全院60个护理单元的病人进行中医护理技术实施满意度、中医护理服务满意度情况调查，每个分项满意度总分为100分，满意度越高，表明病人对实施的中医护理技术及中医护理服务的满意度越高。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。定性资料采用频数、百分比（%）描述，行χ2检验；符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）描述，行配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施前后护士辨证施护能力及专科中医护理知识得分比较（见表3）

2.2 实施前后病人对中医护理技术及中医护理服务满意度比较 （见表4）

3 讨论

3.1 床边“四诊”评估与辨证教学查房法可发挥中医护理治疗师的骨干引领作用，有助于责任护士辨证施护能力的提升

中医护理学是在中医理论体系指导下，运用整体理念、辨证施护方法、传统护理技术，指导临床护理、预防、保健、康复的一门学科［9］，包括辨病、辨症、辨证、施护等内容［10］。2016年，国务院印发的《中医药发展战略规划纲要（2016—2030年）》指出：到2020年人人基本享有中医药服务［11］。中医护理作为中医药的主要组成部分，在中医药健康服务中发挥着重要的作用。《全国护理事业发展规划（2016—2020）》提出，大力开展中医护理人才培养，创新中医护理模式，提升中医护理水平，推动中医护理发展［12］。发展中医护理，人才培养是关键，尤其需要高层次护理人才引领，中医护理人才是中医护理事业发展的基础和保障，是中医药传承与创新的第一资源［13-15］。《“十四五”中医药发展规划》提出，加快推进中医药特色人才建设，深入推进中医药教育改革，持续完善与优化人才培养模式﹑成长途径和队伍结构，中医药人才的培养，更加注重中医药经典理论和中医药临床实践的培养［16］。为了有效推动我院中医药护理人才培养规划方案的实施，不断提升临床护士的辨证施护能力，2018年，护理部在临床科室设立专、兼职中医护理治疗师岗位，大力培养“术有专攻、业有专项”的中医护理高级实践人才，按照医院中医护理骨干人才培养路径要求，中医护理治疗师必须经过中医专科护士培训、全国中医护理骨干游学、中医名院名科进修、院外杏林访学、院内跟名师等途径的中医系统学习经历，充分发挥其在临床工作中“以点带面”的引领与帮带作用，进而拓宽专科中医护理领域纵深发展，提高专科中医护理水平。中医院护士是开展中医护理的主力军，其对中医护理理论知识的掌握程度及临床操作技能、辨证施护等能力直接关系到中医护理开展的成效［17］。辨证施护是中医护理的核心内容，“四诊”评估是收集病人资料、实施辨证施护的基础。宋玉磊等［18］对江苏省的中医院护士中医护理培训现状调查发现，96.5%的中医院护士期望通过中医护理培训来提高中医护理能力，更新专业知识。杨春芸等［19］研究显示，95.77% 的护理人员愿意参加中医护理教育培训，并对此类培训呈现积极态度。我院是一所三级甲等综合性中医院，现已建立较完善的在职护理人员的中医护理教育教学培训体系，护士的辨证施护能力明显提升，但在临床护理实践中，仍存在年轻护士在床边“四诊”评估与辨证教学查房时专科中医知识薄弱、“四诊”评估方法运用不熟练、辨证思维能力不足等问题。魏冕等［20］调查显示，护士的辨证能力中“四诊”和八纲辨证的培训需求较高，本研究在传统的理论与技能培训的基础上，通过“四诊”理论培训、基于案例导入的成组中医“四诊”评估与辨证教学查房情境实训等方法强化培训效果，以专职或兼职中医护理治疗师为主导、管床护士为主体的“四诊”评估与辨证床边教学查房模式，以临床真实病人为案例导入，引导责任护士进行识证、辨证、施护的培训，让年轻护士与中医护理治疗师成组进行查房，在专职或兼职中医护理治疗师指导下，要求责任护士熟练运用“四诊”方法对分管病人的病情进行评估、辨证分析、制定施护措施、拟定中医护理技术处方及中医康复指导方案并予以实施。该教学查房模式创新中医护理教育方法，不同于传统的临床带教［21］以师带徒的教学形式，充分发挥了中医护理治疗师的中医骨干引领作用，带领年轻护士从整体观和辨证观出发，判断疾病的证候、预后和转归，增强护士的辨证思维［22］，更加注重年轻护士的中医辨证思维能力及施护能力的训练，改变以知识和技能传递为主的传统面授培训模式，培养护士自主学习、分析和解决问题及团队协作的能力［2］，同时将护士运用“四诊”评估病情及辨证施护能力作为中医护理质量管理的常规内容进行督查、考核及评价，有效提高了培训效果，激发了护士的学习主动性与辨证思维，带动专科整体中医护理服务水平的同时，提升了中医院年轻护士的中医临床辨证思维与中医护理能力［23-24］。本研究结果显示，实施“四诊”评估与辨证床边教学查房培训6个月后，责任护士正确运用“四诊”方法评估病情、规范实施辨证/症施护、健康教育及康复指导落实规范、规范实施中医护理技术、专科中医护理知识均较实施前明显提升，差异均有统计学意义（P<0.001）。

3.2 床边“四诊”评估与辨证教学查房法可提高病人的满意度，促进护士专科中医护理服务能力的提升

随着国家对中医药的大力宣传与重视，中医药发展已上升为国家战略，民众对中医的需求越来越迫切［25］。《全国护理事业发展规划（2021—2025年）》［26］指出，积极开展辨证施护和中医特色专科护理，持续提升中医护理服务质量，发挥中医护理在疾病预防、治疗、康复等方面的重要作用，护士的专科中医理论知识水平及辨证施护能力影响专科中医护理的实施质量。本研究结果显示，通过中医护理质量管理专项组的系统培训及临床实践，成组中医“四诊”评估与辨证教学查房实施6个月后，可有效帮助护士将所学的中医护理理论知识及技能与专科临床实践有机结合，同时在专、兼职中医护理治疗师指导与帮助下，能够较熟练地运用“四诊”评估方法，全面、系统地收集病人的资料，有效提高护士的辨证能力，进而制订切实可行的辨证施术、辨证施药、辨证施食、辨证施教、辨证施养［10］等措施并有效实施，病人对中医护理实施及中医护理技术运用的依从性及满意度提高，获得病人的信任与好评。通过创新“四诊”评估与辨证床边教学查房的模式，责任护士评估汇报病情、中医护理治疗师现场点评指导、互为补充，可帮助管床护士更准确地根据病人的证候特点及临床症状开展中医护理工作，病人病情评估更全面，施护措施更有效，护理技术运用更符合规范，护理效果评价更及时，提升病人对中医护理满意度的同时有效促进护士的专科中医护理服务能力的提升。

4 小结

本研究创新了护士“四诊”评估与辨证床边教学查房模式并运用于中医临床护理中，有效提升了护士的辨证思维与施护能力，护士“四诊”评估的熟练运用、证候性质判断的准确性、疾病健康教育与中医康复指导覆盖率均得到提高；同时与病人沟通增多，护士对病情资料掌握更全面，病人更易产生安全感、信任感，有助于建立更加和谐的护患关系，促进专科中医护理健康服务能力的持续发展。因护士辨证施护能力的培养是中医院持续、长远的目标，如何构建更加科学、规范的培训体系及多元化的教学培训模式将是下一步努力的方向。

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（收稿日期：2024-01-04；修回日期：2024-08-13）

（本文编辑张建华）