尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进病人症状群评估量表的编制及信效度检验

Development and reliability and validity test of symptom cluster assessment scale for patients with secondary hyperparathyroidism in uremia

DENG Zhuozhou，YANG Yuewen，SHEN Wei*Hunan Provincial People′s Hospital/The First Affiliated Hospital of Hunan Normal University，Hunan 410000 China*Corresponding Author SHEN Wei，E-mail：swan916@sina.com

Abstract Objective：To develop a symptom cluster assessment scale for patients with secondary hyperparathyroidism（SHPT）in uremia and test its reliability and validity，so as to provide a reference for medical staff to assess the symptoms of SHPT patients in uremia.Methods：Based on the unpleasant symptom theory，the symptom cluster assessment scale for SHPT patients in uremia was determined by literature retrieve，semi-structured interview，Delphi method，pre-investigation，reliability test，and validity test.Results：A total of 29 items from 6 dimensions in the symptom cluster assessment scale for SHPT patients in uremia，including digestive and excretion symptom cluster，skin-related symptom cluster，cognitive symptom cluster，psychological-sleep symptom cluster，activity limitation symptom cluster，and systemic manifestation symptom cluster.The Cronbach′s α coefficients were 0.869，0.839，0.879，0.827，0.884，0.864，respectively.The content validity of each item was 0.855-0.903，and the total content validity of the scale was 0.878.The exploratory factor results showed that the factor loading of each measurement item was>0.5，and the cross loading was<0.4.The confirmatory factor analysis results showed that the fitting indexes meet the standards of general structural equation model（SEM）research，and the model fit was good.The correlation coefficients of each dimension were 0.401-0.543.Conclusions：The symptom cluster assessment scale for SHPT patients in uremia is scientific and practical，with high reliability and validity，which can provide a reference for medical staff to evaluate the symptoms of SHPT patients in uremia.

Keywords uremia;secondary hyperparathyroidism;symptom cluster;scale;reliability;validity

摘要 目的：编制尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）病人症状群评估量表并检验其信效度，为医务人员评估尿毒症SHPT病人症状提供参考。方法：基于不悦症状理论，运用文献检索、半结构式访谈、德尔菲法、预调查、信度检验及效度检验确定尿毒症SHPT病人症状群评估量表。结果：尿毒症SHPT病人症状群评估量表包括29个条目，消化排泄症状群、皮肤相关症状群、认知症状群、心理-睡眠症状群、活动受限症状群、全身表现症状群6个维度的Cronbach′s α系数分别为0.869，0.839，0.879，0.827，0.884，0.864，各条目内容效度为0.855～0.903，量表总内容效度为0.878；探索性因子结果显示，各条目的因素负荷量均>0.5，交叉载荷均<0.4；验证性因子分析结果显示，拟合指标均符合一般结构方程模型（SEM）研究的标准，模型配适度良好；各维度相关系数为0.401～0.543。结论：尿毒症SHPT病人症状群评估量表科学、实用，具有较高的信效度，可以为医务人员评估尿毒症SHPT病人症状提供参考。

关键词 尿毒症;继发性甲状旁腺功能亢进;症状群;量表;信度;效度

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.21.006

尿毒症是慢性肾脏病的终末期阶段，具有累及范围广、治疗难度大、病死率高等特点［1］。当尿毒症病程不断发展，累及心血管、神经、泌尿系统等全身器官时，容易并发多种并发症，如继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT），严重影响病人的生命健康。尿毒症SHPT因甲状旁腺过度代偿增生常引起骨骼、泌尿、心血管及神经多系统病变［2-7］。尿毒症SHPT病人症状多且严重，部分症状之间相互联系、相互作用，以症状群（即由2种及以上同时发生、相互关联的症状组成）的形式存在［8］。医护人员对尿毒症SHPT症状群的识别度越高，越有利于对病人疾病的有效管理。因此，科学、实用的尿毒症SHPT症状群评估工具对其症状的快速识别具有重要意义。目前，我国对于症状群的研究尚处于探索阶段，已经开发了慢性肾脏疾病症状负荷指数、肾脏疾病生活质量简表［9］等症状群评估工具，但是缺乏特异性，无法全面评估尿毒症SHPT的症状群。鉴于此，本研究基于德尔菲法构建尿毒症SHPT病人症状群评估量表，以期为全面、准确评估尿毒症SHPT病人提供一套科学、有效的工具，并为相关护理措施的实施提供参考依据。

1 方法

1.1 构建尿毒症SHPT病人症状群初始评估量表

1.1.1 理论依据

本研究以Lenz等［10］提出的不悦症状理论为尿毒症SHPT病人症状群评估量表编制的理论框架，具体包括症状的生理、心理及环境方面的影响因素、症状体验以及症状结局。并结合临床实际情况，拟以消化排泄症状群、皮肤相关症状群、认知症状群、心理-睡眠症状群、活动受限症状群、全身表现症状群6个维度制定量表条目。本研究已获得医院医学伦理委员会审批，审批号：〔2022〕-170。

1.1.2 文献检索

检索中国知网、中国生物医学文献库、维普数据库、万方数据库、PubMed、EMbase、CINAHL、the Cochrane Library、PsycINFO、Scopus、Web of Science等数据库，检索时限为建库到2023年10月28日。中文检索词为：“尿毒症/终末期肾病/肾功能衰竭”“甲状旁腺亢进/继发性甲状旁腺亢进/甲状旁腺增生”“症状群/症状簇/症状集/症状”。英文检索词为：“kidney failure/uremia/end-stage renal disease”“hyperplastic parathyroid gland/secondary hyperparathyroidism/SHPT/hyperparathyroidism”“multiple symptom/syndrome/concurrent symptoms/symptom combination/symptom constellation/symptom cluster management/concurrent symptom”。检索时采取主题词+自由词的形式进行。文献纳入标准：与尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症状群相关的主题、能够获得全文；排除标准：非英文或中文的文献。本研究初步检索获得相关文献2 981篇，根据纳入及排除标准去除重复文献421篇，排除与研究主题不一致的文献2 129篇，排除无法获得全文的文献408篇，最终纳入文献23篇。根据纳入的23篇文献，筛选出26条尿毒症SHPT病人症状群评估量表条目。

1.1.3 半结构式访谈

2023年11月采取立意抽象法对长沙市某三级甲等医院肾内科、血液净化中心17例尿毒症SHPT病人进行半结构式访谈。纳入标准：符合尿毒症SHPT临床诊断的病人；年龄≥18岁；知情同意。排除标准：患有精神疾病无法进行正常交流的病人。半结构式访谈提纲内容：您确诊尿毒症SHPT之后有过什么症状？您对这些症状有什么感受？这些症状对您造成了哪些影响？您认为应该从哪些方面评价这些症状，具体内容是什么？除此之外，您还有什么想要补充的呢？本研究采取Colaizzi 7步分析法［11］对访谈内容进行分析和提炼，样本量确定以信息饱和、不再出现新的主题为原则［12］。共提取25个尿毒症SHPT病人症状条目。

1.1.4 专家函询

2023年12月—2024年2月遴选18名专家，来自湖南、河南、山东、广东4个省，专家均具备10年以上临床工作经验及肾内科（或血液净化中心）专科经验，具有本科及以上学历、副高级及以上职称，熟悉尿毒症SHPT医学知识，自愿参与本研究且非常积极、1个月内返回函询意见。本研究通过前期文献检索、半结构式访谈内容编制专家函询表，专家函询表评分采用1～5分分别代表“非常重要～很不重要”。函询表采用邮箱或者微信发放，要求专家在1个月内返回。本研究中必须满足专家积极系数＞70%、权威系数（Cr）＞0.7。以均数≥3.50分、变异系数（CV）＜0.25，P＜0.05，肯德尔和谐系数为0～1，满分比≥40％作为条目筛选标准［13］。

1.1.5 预调查

采取便利抽样方法，于2024年2月在长沙市3所三级甲等医院选取45例尿毒症SHPT病人作为预调查的研究对象，以评估尿毒症SHPT病人症状群评估量表条目的可识别性及可操作性。根据病人反馈意见，研究小组成员共同商议结合本土文化对量表条目进行修改、调整，给出通俗易懂的解释，形成尿毒症SHPT病人症状群初始评估量表。

1.2 尿毒症SHPT病人症状群评估量表信效度检验

1.2.1 研究对象

2024年3月，采取便利抽样法对湖南省11所三级甲等医院的398例尿毒症SHPT病人进行问卷调查。纳入标准：符合尿毒症SHPT临床诊断的病人；年龄≥18岁；知情同意。排除标准：患有精神疾病无法进行正常交流的病人。

1.2.2 资料收集方法

采用问卷星形式发放问卷，调查前采取规范、统一的指导语对资料收集者进行培训。问卷正式发放前，由研究者对量表填写注意事项统一说明，填写完成后进行核对。为保证量表填写质量，量表发放后必须在8～15 min完成，问卷星设置身份识别、自动翻页跳转、全部条目完成后才能提交的功能，问卷星后台设置1个IP地址仅能答题1次。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS 26.0及AMOS 23.0软件分析数据，采用Cronbach′s α系数进行信度检验，采取内容效度、结构效度（包括探索性因子分析法和验证性因子分析法）、相关系数法进行效度分析，其中，内容效度选取8名肾内科、血液净化中心的护理、临床专家进行内容效度检验，内容效度≥0.78，探索性因子需满足以下标准：累计方差贡献率＞40％、特征值＞1、因子载荷量＞0.40、公因子方差＞0.04，相关系数需≥0.3且P＜0.05。

2 结果

2.1 专家函询结果

本研究函询专家来自湖南、河南、山东、广东4个省，2轮专家积极系数分别为90%、100%，两轮专家权威系数分别为0.884，0.895，两轮重要性均值分别为3.353～4.588、3.882～4.471，两轮变异系数分别为0.111～0.222、0.115～0.234，两轮肯德尔和谐系数分别为0.219、0.124，均P＜0.01。根据文献检索、半结构式访谈的结果编制成第1轮专家函询问卷，其中，函询问卷中尿毒症SHPT病人症状群评估量表初始版共40个条目。根据2轮专家函询结果、结合研究小组讨论意见以及专家意见删除6个条目，包括“睡眠质量下降”“不宁腿综合征”“心脏功能下降”“性欲下降”“抑郁”“震颤”；修改13个条目，如将“失眠”改为“睡眠不安”，将“活动障碍”改为“行走困难”，将“皮肤肤色沉着异常”改为“皮肤肤色异常”等，排除后有32个条目，隶属于消化排泄症状群（6个条目）、皮肤相关症状群（3个条目）、认知症状群（7个条目）、心理-睡眠症状群（3个条目）、活动受限症状群（7个条目）、全身表现症状群（6个条目）。

2.2 信度

本研究有3个条目Cronbach′s α系数<0.5，消化排泄症状群、皮肤相关症状群、认知症状群、心理-睡眠症状群、活动受限症状群、全身表现症状群的Cronbach′s α系数分别为0.869，0.839，0.879，0.827，0.884，0.864，均>0.7，表明变量具有良好的内部一致性信度，排除Cronbach′s α系数<0.7的条目后有29个条目，其中消化排泄症状群5个条目、皮肤症状群3个条目、认知症状群6个条目、心理-睡眠症状群3个条目、活动受限症状群7个条目、全身表现症状群5个条目。

2.3 效度

2.3.1 内容效度

各条目内容效度为0.855～0.903，量表总内容效度0.878，内容效度＞0.78，说明该量表内容效度较好。

2.3.2 结构效度

2.3.2.1 探索性因子分析

本研究KMO=0.935（>0.7），Bartlett′s 球形检验结果显示，χ2=3 892.102 ，P<0.001，提示适合进行因子分析。采用主成分分析方法提取特征根>1的因子，因子旋转时采用方差最大正交旋转进行因素分析，表1显示，各条目的因素负荷量均>0.5，且交叉载荷均<0.4，每个条目均落到对应的因素中，表明量表效度良好。

2.3.2.2 验证性因子分析

结果显示，χ2/ν为1.858，拟合优度指数（GFI）=0.895，调整拟合优度指数（AGFI）=0.873，增值拟合指数（IFI）=0.950，非规准适配度指数（TLI）=0.944，比较拟合指数（CFI）=0.950，近似误差均方根（RMSEA）为0.046，拟合指标均符合一般结构方程模型（SEM）研究的标准，故认为这个模型配适度良好。消化排泄症状群、皮肤相关症状群、认知症状群、心理-睡眠症状群、活动受限症状群、全身表现症状群的组成信度分别为0.871，0.839，0.879，0.826，0.885，0.867；平均变异萃取量分别为0.574，0.634，0.549，0.614，0.525，0.566；均达到收敛效度的标准，配适度可接受。结果见图1。

2.3.3 区分效度

尿毒症SHPT病人症状群评估量表各维度相关系数为0.401～0.543，说明各维度之间具备较高的相关性，r值及平均提取方差值（AVE）见表2。

3 讨论

3.1 尿毒症SHPT病人症状群评估量表具有科学性、实用性

本研究以不悦症状理论为量表编制的理论框架，基于文献检索、半结构式访谈，在了解国内外相关研究现状及尿毒症SHPT病人的相关感受体验后进行整合，纳入40个尿毒症SHPT病人症状群评估量表初始条目池。之后，运用德尔菲法进行专家函询。德尔菲法作为一种匿名式的函询方法，具有避免专家间的干扰、增加函询内容的可信性及科学性的优点［14-15］。本研究函询专家来自湖南、河南、山东、广东4个省，均具有10年以上临床工作经验及肾内科（或血液净化中心）专科工作经验，具有本科及以上学历、副高级及以上职称，熟悉尿毒症SHPT医学知识，两轮专家权威系数分别为0.884，0.895，说明专家在本领域具有一定的代表性及权威性，专家给出的意见或建议科学、可靠。本研究编制的尿毒症SHPT病人症状群评估量表条目内容等符合尿毒症SHPT病人患病特征，各维度能够全面评估尿毒症SHPT病人身体、精神等症状且症状群间相互关联，可统一评估与管理，条目内容简洁、易懂，方便临床病人和医务人员使用。尿毒症SHPT病人症状群评估量表具有科学性、实用性。

3.2 尿毒症SHPT病人症状群评估量表信度分析

信度是测验量表结果稳定程度及一致性程度的指标［16］。Cronbach′s α系数作为常用的信度分析方法，能够评估多个指标之间的关联性，全面反映测量工具内部的一致性程度。本研究结果显示，除3个条目Cronbach′s α系数<0.5，消化排泄症状群、皮肤相关症状群、认知症状群、心理-睡眠症状群、活动受限症状群、全身表现症状群的Cronbach′s α系数分别为0.869，0.839，0.879，0.827，0.884，0.864，除去3个条目后消化排泄症状群、皮肤相关症状群、认知症状群、心理-睡眠症状群、活动受限症状群、全身表现症状群具有良好的内部一致性。提示应将病人局部症状及全身症状相结合对尿毒症SHPT病人相关症状进行评估，为病人疾病诊断及治疗、减轻症状负担提供参考。

3.3 尿毒症SHPT病人症状群评估量表效度分析

效度反映量表的有效性或正确性［17］，本研究各条目内容效度为0.855～0.903，量表总内容效度0.878，说明尿毒症SHPT病人症状群评估量表内容效度较好。结构效度指量表结构是否可以反映待测量表理论结构和反应程度，一般通过因子分析进行［18］。本研究探索性因子分析结果显示，6个维度具有良好的代表性，且各条目负荷量均>0.5，交叉载荷均<0.4，每个条目均落到对应的因素中，可认为因子分析结果符合要求。验证性因子分析结果显示，χ2/ν为1.858、GFI为0.895，AGFI为0.873，IFI为0.950，TLI为0.944，CFI为0.950，RMSEA为0.046，说明拟合指标良好；消化排泄症状群、皮肤相关症状群、认知症状群、心理-睡眠症状群、活动受限症状群、全身表现症状群的组成信度分别为0.871，0.839，0.879，0.826，0.885，0.867，平均变异萃取量分别为0.574，0.634，0.549，0.614，0.525，0.566，配适度良好，说明该量表结构效度较好。尿毒症SHPT病人症状群评估量表各维度相关系数为0.401～0.543，说明各维度之间具备较高的相关性，说明该量表可以评价尿毒症SHPT病人相关症状。因此，尿毒症SHPT病人症状群评估量表具有良好的效度。

4 小结

本研究编制尿毒症SHPT病人症状群评估量表（消化排泄症状群5个、皮肤相关症状群3个、认知症状群6个、心理-睡眠症状群3个、活动受限症状群7个、全身表现症状群5个）具有科学性、实用性、良好的信效度，可作为评估尿毒症SHPT病人症状群的工具。但本研究纳入的调查对象样本量有限、调查区域范围局限。因此，未来有待于扩大样本量、在不同地域进行调查以不断完善尿毒症SHPT病人症状群评估量表。

参考文献：

［1］ 刘颖，孙艳玲，胡静雅，等.不同血液净化模式对尿毒症患者短期并发症及预后的影响［J］.中华肾脏病杂志，2022，38（3）：203-210.

［2］ 汪雪芬，童孟立.尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗研究进展［J］.浙江医学，2018，40（14）：1634-1637.

［3］ YUAN Q Q，LIAO Y Q，ZHOU R，et al.Subtotal parathyroidectomy versus total parathyroidectomy with autotransplantation for secondary hyperparathyroidism：an updated systematic review and Meta-analysis［J］．Langenbeck′s Archives of Surgery，2019，404（6）：669-679．

［4］ HWANG E，CHOI B S，OH K H，et al.Management of chronic kid-ney disease-mineral and bone disorder：Korean Working Group recommendations ［J］.Kidney Research and Clinical Practice，2015，34（1）：4-12．

［5］ SCHNEIDER R，STEINMETZ C，KARAKAS E，et al.Influence of parathyroidectomy on bone metabolism and bone pain in patients with secondary hyperparathyroidism［J］.Eur Surg Res，2018，59（1/2）：35-47．

［6］ 秦晓华，涂卫平．维生素D在慢性肾脏病血管钙化中的作用［J］．重庆医学，2019，48（14）：2464-2466．

［7］ 王晓辉，王元真，赵汉儒．活性维生素D对慢性肾脏疾病微炎症及肾功能疗效的Meta分析［J］．药物评价研究，2019，42（7）：1434-1441．

［8］ KIM H J，MCGUIRE D B，TULMAN L，et al.Symptom clusters：concept analysis and clinical implications for cancer nursing［J］.Cancer Nurs，2005，28（4）：270-282.

［9］ ALMUTARY H，BONNER A，DOUGLAS C.Arabic translation，adaptation and modification of the dialysis symptom index for chronic kidney disease stages four and five［J］.BMC Nephrology，2015，16：36.

［10］ LENZ E R，SUPPE F，GIFT A G，et al.Collaborative development of middlerange nursing theories：toward a theory of unpleasant symptoms［J］.ANS Adv Nurs Sci，1995，17（3）：1-13.

［11］ 何昕，郑薇，刘燕.肺癌术后老年患者对“互联网+”肺康复需求的质性研究［J］.中国医药导报，2021，18（18）：56-59.

［12］ 罗赟，薛宁宁，原曼，等.新型冠状病毒肺炎疫情期间援鄂一线护士心理压力源半结构式访谈分析［J］.首都公共卫生，2021，15（1）：5-8.

［13］ 赵柳红，黄倩怡，冯锦屏，等.“互联网+护理服务”护士职业认同感量表的编制及信效度检验［J］.护理学杂志，2023，38（7）：15-18.

［14］ 唐心悦，莫霖，余璐，等.白血病儿童社会适应评定量表的编制［J］.中国心理卫生杂志，2022，36（7）：582-590.

［15］ 王维佳，王凤怡，霍林楠，等.运用德尔菲法构建老年综合康复评估体系的专家共识［J］.华西医学，2024，39（6）：28-33.

［16］ 蒿若楠，董方方，张灵芳，等.经外周穿刺中心静脉置管相关性静脉血栓风险评估量表编制及评价［J］.安徽医学，2022，43（6）：716-719.

［17］ 张宁，孙小玲，王静，等.多囊卵巢综合征患者健康促进生活方式量表的编制及信效度检验［J］.中华护理杂志，2024，59（4）：438-446.

［18］ 赵佳丽，刘鑫羽，陈志华，等.基于体医融合思想的成年人科学健身素养评价量表的编制及信效度检验［J］.中华全科医学，2024，22（4）：685-689.

（收稿日期：2024-05-06；修回日期：2024-10-26）

（本文编辑张建华）