急性心肌梗死PCI术后病人便秘预防与管理的最佳证据总结

Summary of the best evidence for the prevention and management of constipation in patients with acute myocardial infarction after PCI

XU Bingxian，WANG Qianyi，WU Lei，WEN Yaojuan，XU YananJiangyin People′s Hospital，Jiangsu 214400 ChinaCorresponding Author XU Bingxian，E-mail：1153638653@qq.com

Abstract Objective：To retrieve and summarize the relevant evidence for the prevention and management of constipation in patients with acute myocardial infarction（AMI） after percutaneous coronary intervention（PCI） in China and abroad，in order to provide a basis for clinical practice.Methods：According to the"6S" model，literature included clinical decision-making，recommended practice，guidelines，expert consensus，systematic review，and evidence summary was systematically retrieved from domestic and foreign databases and related professional websites from January 1，2018 to May 31，2023.The quality of the literature was evaluated，and the evidence was extracted and summarized.Results：A total of 16 documents were included，including 4 guidelines，3 expert consensus，1 recommended practice，1 clinical decision-making，and 7 randomized controlled trial（RCT）.A total of 38 pieces of best evidence were extracted from 5 aspects：professional nursing team，evaluation timing and content，basic management，drug care，and traditional Chinese medicine nursing technology.Conclusions：This study summarizes the best evidence for the prevention and management of constipation in AMI patients after PCI.Medical staff can select and apply evidence in a targeted manner based on specific clinical situations to reduce the occurrence of constipation and adverse cardiac events.

Keywords acute myocardial infarction，AMI;percutaneous coronary intervention，PCI;constipation;management;prevention;evidence-based nursing；evidence summary

摘要 目的：检索并总结国内外急性心肌梗死（AMI）病人经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后便秘预防与管理的相关证据，为临床实践提供依据。方法：根据“6S”模型系统检索国内外数据库及相关专业网站，检索时限为2018年1月1日—2023年5月31日，文献类型包括临床决策、推荐实践、指南、专家共识、系统评价、证据总结等，对文献进行质量评价，提取证据并进行总结。结果：共纳入16篇文献，包括4篇指南、3篇专家共识、1篇推荐实践、1篇临床决策、7篇随机对照试验研究。提取包括专业护理团队、评估时机和内容、基础管理、药物护理及中医护理技术5个方面，共38条最佳证据。结论：本研究汇总了急性心肌梗死PCI术后病人便秘预防和管理的最佳证据，医护人员可结合具体临床情境有针对性地选择、应用证据，减少便秘和心脏不良事件的发生。

关键词 急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗；便秘；管理；预防；循证护理；证据总结

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.21.003

《中国心血管健康与疾病报告2022概要》显示，全国心血管病病人约3.3亿人，其中冠心病病人1 139万人［1］。急性心肌梗死是冠心病的严重类型［2］，为病人致死、致残的主要原因［3］，发病人数逐年增加且年轻化趋势明显［4］。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary interventions，PCI）能快速改善和解除血管狭窄和堵塞，畅通血流，改善心肌缺血，是急性心肌梗死病人主要的治疗方法之一［5］。急性心肌梗死病人PCI围术期因绝对卧床、环境改变及药物因素等导致的便秘发生率为40%～60%［6］。值得注意的是，便秘是诱发或加重急性心肌梗死病情的风险因素［2，7］，病人甚至因用力排便诱发猝死［8］。目前，关于预防和管理便秘的研究较为广泛，但在临床实践过程中适用于急性心肌梗死病人，尤其是危重病人的方法仍有待进一步辨析。挖掘PCI术后急性心肌梗死病人便秘预防和管理的最佳干预措施对改善预后至关重要。因此，本研究聚焦PCI术后急性心肌梗死病人的便秘预防和管理，通过系统检索、总结形成最佳证据，旨在为临床医护人员开展相关干预提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 问题确立

按照PIPOST模式［9］构建循证问题。证据应用的人群（population，P）：行PCI的急性心肌梗死病人；干预措施（intervention，I）：便秘预防、排便活动选择和指导、泻药选择及心理干预等措施；实施者（professional，P）：临床医护人员；结局（outcome，O）：包括腹胀评分、便秘发生率、首次排便时间、排便耗时、排便费力程度Borg氏评分、便后舒适感、排便后主要心脏不良事件发生率（严重心力衰竭、休克、乳头肌断裂、栓塞、心脏破裂和猝死等）、生活质量、病人满意度；证据应用场所（setting，S）：包括心内科病房、心血管重症监护病房等；证据类型（type of evidence，T）：包括专题证据汇总、指南、证据总结、系统评价、专家共识、随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）等。

1.2 文献检索

按照“6S”证据模型，自上而下对数据库及相关专业网站进行检索。1）UpToDate、Joanna Briggs Institute（JBI）等临床决策网站；2）国内外指南制定网站：国际指南协作网（Guidelines International Network，GIN）、苏格兰校际指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大安大略注册护士协会网站（Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO）、美国国立指南库（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英国国家卫生与临床优化研究所网站（National institute for Health and Care Excellence， NICE）、新西兰指南协作组（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、医脉通；3）国内外文献数据库：the Cochrane Library、JBI循证卫生保健数据库、BMJ Best Practice、 UpToDate、Web of Science、PubMed、EMbase、CINAHL、EBSCO、澳大利亚国家健康与医学研究理事会（The National Health and Medical Research Council，NHMRC）、中国知网、中国生物医学文献数据库（China Biology Medicine，CBM）、中国生物医学文献服务系统（Chinese Biomedical Literature Service System，SinoMed）、万方数据库、维普数据库；4）相关专业网站：美国心脏病学学会年会（American College of Cardiology，ACC）、欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）、美国医疗保健研究与质量局（The Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）、 加拿大心血管学会（Canadian Cardiovascular Society，CCS） 、澳大利亚国家心脏基金会（National Heart Foundation of Australia，NHFA）、澳大利亚国家健康与医学研究委员会（The National Health and Medical Research Council，NHMRC）、美国心脏协会（American Heart Association，AHA）等网站。检索时限为2018年1月1日—2023年5月31日。双人同步结合主题词与自由词进行检索。中文检索词包括：经皮冠状动脉介入治疗、冠心病、急性心肌梗死、心肌梗死、排便、便秘。英文检索词包括：percutaneous coronary intervention，coronary heart disease，acute myocardial infarction，constipation，dyschezia。增加中文检索词“指南、最佳实践、共识、证据总结、系统评价、随机对照试验”和英文检索词“guideline，best practice，consensus，evidence summary，systematic review，Meta，RCT”。

1.3 文献纳入和排除标准

纳入标准：1）研究对象为≥18岁的PCI术后急性心肌梗死病人；2）内容包括便秘预防及排便管理措施；3）文献类型为临床决策分析、临床实践指南、专家共识、证据总结、系统评价及相关RCT；4）中、英文文献。排除标准：1）直接翻译或重复收录的国外指南、专家共识；2）文献类型为摘要、报告书或研究计划书；3）无法获取全文的文献；4）依照英国临床指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE）Ⅱ［10］、Cochrane循证医学中心对RCT的评价原则和JBI循证卫生保健中心质量评价工具［11-12］进行文献质量评价后结果为C级，或经项目组讨论认为质量低而决定不予纳入的文献；5）发表于2018年1月1日以前的文献。

1.4 文献质量评价标准

临床实践指南采用AGREEⅡ进行质量评价［10］，根据6个维度评分标准化百分比进行分级：得分标准化百分比均≥60%为A级，≥30%的领域数≥3个为B级，<30%的领域数≥3个则为C级。对纳入的临床决策、专家共识、系统评价通过追溯原始文献的研究类型选择相应的JBI循证卫生保健中心质量评价工具评价原始文献质量［11-12］。根据质量评价工具（CASE）对证据总结进行方法学质量评价［13］。对干预性研究采用Cochrane循证医学中心对RCT的评价原则进行评价［14］，如果研究完全满足标准，质量等级为A级；部分满足标准，质量等级为B级；如果完全不满足标准，质量等级为C级。

1.5 文献质量评价

由课题组4名接受过系统循证课程学习的护理人员依据文献类型对应的权威评价工具独立完成质量评价。若意见存在分歧，则由课题组共同讨论决定文献的纳入或排除。当不同来源的证据有冲突时，纳入原则是循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先［15］。

1.6 证据提取与汇总

提取纳入文献中与便秘预防与管理相关的证据，如以便秘预防与管理为主题的文献，提取全部证据；以PCI术后管理为主题的文献，提取便秘管理的部分证据。证据整合时，若内容一致，则选用语言简洁、清晰明确的推荐意见；若内容互补，则根据语言逻辑关系进行合并；若内容独立，则保留原始表述；若内容冲突，则遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表证据优先的原则进行整合［16］。

1.7 证据分级与推荐级别

采用2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统进行证据分级和证据推荐级别评定，将证据分为1～5级［17］。根据证据的FAME结构（有效性、可行性、适宜性和临床意义）形成证据推荐意见，分为A级或B级推荐。按照JBI证据推荐强度分级原则确定证据的推荐级别。对于来源于指南和证据总结的证据，直接沿用其原有的证据分级［18］。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入文献的基本情况

经初步检索共获得相关文献1 239篇，最终纳入16篇文献。其中指南4篇［19-22］，临床决策1篇［23］，推荐实践1篇［24］，专家共识3篇［25-27］，RCT 7篇［28-34］。文献筛选流程及结果见图1；纳入文献的特征见表1。

2.2 文献质量评价

2.2.1 指南质量评价

本研究共纳入4篇指南［19-22］，4名评价者间的一致性较高，各领域得分标准化百分比及推荐情况见表2，其中2篇［19，22］为A级推荐，2篇为B级［20-21］推荐准予纳入。

2.2.2 临床决策及推荐实践质量评价

共纳入1篇推荐实践［24］和1篇临床决策［23］，采用CASE评价，JBI［24］的评价结果为除条目1～5，7，10结果为“部分是”，其余条目均为“是”；Rao［23］的评价结果为除条目4，5结果为“否”，条目8，10结果为“部分是”，其余条目均为“是”。文献整体质量尚可，予以纳入。

2.2.3 专家共识质量评价

共纳入3篇专家共识［25-27］。除了1篇［26］在条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方？”评价结果为“不清楚”外，其他条目评价结果均为“是”，总体质量高，准予纳入。

2.2.4 RCT质量评价

共纳入7篇RCT［28-34］。王利波［29］和余群等［32］的评价结果为除条目1～4评价为“不清楚”，其余条目均为“低风险”；周丽等［30］和黄秀等［31］的评价结果为除条目3，5评价为“高风险”，条目2评价为“不清楚”，其余条目均为“低风险”；Kamali等［34］的评价结果为除条目1～4，6评价为“不清楚”，其余条目均为“低风险”；金建芬等［28］的评价结果为除条目2～7评价为“不清楚”，条目1为“低风险”；孟德芳等［33］的评价结果为除条目5评价为“高风险”，条目2～4评价为“不清楚”，其余条目均为“低风险”。按照Cochrane循证医学中心对RCT的评价原则，Kamali等［34］、金建芬等［28］研究属于B级，但评价时发现仅1个或2个条目满足标准，经课题组讨论，小组成员均认为这2篇文献质量较低，发生偏倚的可能性高，不予纳入，其余文献均为B级，质量较高，予以纳入。

2.3 证据汇总

本研究从14篇文献中提取、汇总整理的急性心肌梗死行PCI术后病人便秘的管理及预防干预证据包括专业护理团队、评估时机和内容、基础管理、药物护理、中医护理技术5个方面，共38条证据，见表3。

3 讨论

3.1 建立多学科参与的管理团队

证据1描述了急性心肌梗死病人便秘预防和管理团队的特点和人员配置。为确保便秘管理方案能够标准化、规范化地实施并进行持续质量改进，团队成员需要良好的沟通及长期配合，并定期参加相关培训。但我国多数医院科室没有多学科治疗团队［35］，故应积极组织搭建包括营养师、药剂师、康复师等在内的综合团队，以降低急性心肌梗死病人便秘发生率和相关并发症。

3.2 抓住便秘评估的时机和内容

系统评估是PCI术后急性心肌梗死病人规范化预防便秘和管理的前提。证据2、证据3表明便秘评估的时机，证据4～10汇总了便秘评估的具体内容。为做到有效评估，正确认识便秘至关重要，临床医护人员往往强调病人的排便次数，而忽略了排便相关症状［36］。建议临床医护人员深入了解病人病情，识别个体便秘相关风险因素，观察其目前的食物、水分摄入情况以及疾病药物使用情况、活动意愿和排便情况，从而为病人提供个性化的指导，及时采取预防和管理措施。

3.3 基于需求和临床实际，细化基础管理的内容和标准

目前，在权威国际指南和专业学会网站上可检索到多个与便秘相关的实践指南，极大地促进了预防和管理便秘工作的开展，但我国对PCI术后急性心肌梗死病人便秘的临床护理指南或专家共识仍很少。证据11～22包括排便时间和方式、饮食要求、活动要求、健康教育和心理支持等多个基础管理环节，内容丰富，适合临床护理人员使用。在临床实践中，建议充分参考推荐意见，指导并协助病人完成推荐内容。与此同时，急性心肌梗死病人便秘发生率被要求作为心内科专科质量监测指标之一［8，37］，用于定量评价和监测护理管理质量，建议细化相应条目，灵活运用信息技术实施动态监测，提高管理效率和准确性。

3.4 口服和经肛给药，用药选择有讲究

目前，便秘护理不够规范，缺乏证据支持，在老年便秘人群中甚至存在滥用缓泻剂现象［38］。不同年龄、不同药物类型、不同给药方法、不同剂量，对改善便秘的效果也有较大差别。建议医护人员在应用证据时，结合临床可行性，从病人需求出发，选择风险小、安全性高的药物和给药方式。同时兼顾病人用药感受和治疗效果，为病人提供尽可能充分的指导，提高病人对疾病的认知和药物使用依从性。

3.5 中医护理技术统一标准有待进一步制定和完善

近年来，中医护理技术相关研究数量逐年增长，其简便易行、安全有效，在临床应用较为广泛［38］。证据34～38涉及耳穴治疗、中药敷脐、穴位按揉、单方验方等中医内容，各研究显示其对急性心肌梗死病人便秘的预防和症状改善均有一定效果［28-32］。但中医护理技术多无统一标准，在疗效评价上各家医疗机构亦无严格分级［35］，仅中华护理学会团体标准［39］针对便秘的耳穴贴压技术进行了发布。建议进一步完善相关中医护理理论，全面制定相关标准，使中医护理技术更为严谨和科学。

4 小结

本研究针对目前关于PCI术后急性心肌梗死病人便秘预防与管理的证据进行总结，涉及专业团队、评估时机和内容、基础管理、药物护理及中医护理技术5个方面，为临床医护人员应对该问题提供相应的循证依据。考虑到本研究纳入文献质量处于中等水平且各医疗服务系统存在地域、文化等多种差异，建议证据应用时全面评估PCI术后急性心肌梗死病人个体情况，结合自身机构条件，充分考虑证据的有效性和可行性，有针对性地筛选并制订最佳管理方案，从而使病人获益最大化，进一步提升治疗及护理质量。

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（收稿日期：2024-04-11；修回日期：2024-10-10）

（本文编辑张建华）