肿瘤病人肠外营养安全护理的最佳证据总结

Summary of the best evidence for safe nursing of parenteral nutrition among cancer patients

CHEN Qin1，2，LI Haixia2*，MA Li1，ZHAO Lili2，DING Yujie11.People′s Hospital of Ningxia Hui Autonomous Region，Ningxia 750004 China;2.School of Nursing，Ningxia Medical University*Corresponding Author LI Haixia，E-mail：13895175316@139.com

Abstract Objective：To summarize the best evidence for safe nursing of parenteral nutrition（PN） among cancer patients in China and abroad.Methods：According to the"6S"evidence model，the practice guidelines，clinical decisions，evidence summaries，expert consensus，and systematic reviews on safe nursing of PN for inpatients were retrieved from domestic and foreign databases，guideline websites，clinical decision support systems，and websites of nutrition professional associations.Two researchers independently evaluated the quality of the included literature and integrated the evidence in combination with the judgment of clinical experts.The search period was from the establishment of the database to September 22，2023.Results：A total of 18 articles were included，including 2 clinical decisions，5 guidelines，4 systematic reviews，1 evidence summary，and 6 expert consensus articles.Through literature reading and evidence integration，a total of 23 pieces of evidence were summarized from 4 aspects：organizational management，infusion preparation，infusion process，and prevention and monitoring of complications.Conclusions：The summarized best evidence for safe nursing of PN among cancer patients in this study can provide a reference for nursing staff in clinical practice.Evidence should be applied according to clinical situations and patient requirements appropriately，to improve the effect of nutritional therapy for patients and reduce the incidence of complications.

Keywords inpatients;parenteral nutrition，PN;evidence-based nursing;evidence summary;cancer patients

摘要 目的：总结国内外肿瘤病人肠外营养安全护理的最佳证据。方法：根据“6S”证据模型，通过计算机检索国内外数据库、指南网、临床决策支持系统及营养专业相关协会网站中的住院病人肠外营养安全实践指南、临床决策、证据总结、专家共识、系统评价。由2名研究者独立对纳入的文献进行质量评价，结合临床专家的判断整合证据。检索时限为建库至2023年9月22日。结果：共纳入18篇文献，其中临床决策2篇、指南5篇、系统评价4篇、证据总结1篇、专家共识6篇。通过文献阅读、证据整合，从组织管理、输注准备、输注过程、并发症的预防与监测4个方面汇总了23条证据。结论：总结的肿瘤病人肠外营养安全护理的最佳证据可为护理人员临床实践提供参考，结合临床情境与病人需求应用合适的证据，提高病人营养治疗效果，降低并发症发生率。

关键词 住院病人;肠外营养;循证护理;证据总结；肿瘤病人

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.21.002

营养不良已成为全球关注的健康问题，与病人的疗效和预后息息相关，包括康复延迟、治疗失败，增加感染风险、住院时间、再入院率和死亡率。据报道，全球住院病人营养不良发生率为30%～50%［1］。我国住院病人营养不良发生率为20%～40%［2］，肿瘤病人由于疾病自身特点导致营养不良问题突出，营养不良发生率占40%～80%，恶性肿瘤病人中死于营养不良的占20%［3］。肠外营养是营养支持治疗的主要手段之一，通过静脉途径为机体提供营养素，包括全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）和补充性肠外营养（supplemental parenteral nutrition，SPN）［4］。近年来，肠外营养治疗在保证病人营养需求，增强病人机体免疫力和改善治疗效果方面已得到人们认可［5］。然而，肠外营养液由于成分与配比复杂多样，使用时存在较高的安全风险，规范的肠外营养支持护理至关重要。研究表明，住院病人肠外营养并发症的发生与肠外营养支持中输注管路的护理、营养制剂的配制、输注方式及营养通路的选择等有关［6-8］。现有的肠外营养管理研究专注于确保充足的营养摄入，对于肿瘤病人的肠外营养管理缺乏系统性的干预计划，研究质量和证据的可信度仍需进一步评估。本研究聚焦肿瘤病人肠外营养关键问题，整合肿瘤病人肠外营养安全护理最佳证据，旨在规范护理人员肠外营养安全护理，提高病人营养治疗效果、降低并发症的发生率。

1 资料与方法

1.1 循证问题的确立

采用上海复旦大学循证合作中心的PIPOST工具明确护理实践问题。证据应用的目标人群（population，P）：接受肠外营养支持的肿瘤病人；干预措施（intervention，I）：基于证据的营养风险筛查、肠外营养输注规范、并发症的监测；应用证据的专业人员（professional，P）：护理管理者、肠外营养护理实践者；结局（outcome，O）：病人静脉炎发生率、实验室检查指标、营养指标；证据应用场所（setting，S）：三级甲等医院实施肠外营养的科室；证据类型（type of evidence，T）：实践指南、临床决策、证据总结、专家共识、系统评价。

1.2 检索策略

基于“6S”证据金字塔模型，自上而下依次检索数据库与网站。1）指南网：美国国立指南库（National Guideline Clearinghouse，NGC）、苏格兰院际指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、国际指南协作网（Guidelines International Network，GIN）、医脉通、UpToDate；2）营养专业学会相关网站：欧洲临床营养与代谢学会网（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）、美国肠内肠外营养学会网（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）、中国肠内肠外营养学会网（Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）、中国营养师网；3）原始文献数据库：the Cochrane Library、Joanna Briggs Institute （JBI）循证卫生保健中心、PubMed、Web of Science、CINAHL、中国知网、万方数据库、维普数据库。中文检索词：“肠外营养/全肠外营养/补充性肠外营养/静脉营养/胃肠外营养/”“肿瘤/癌”“实践指南/临床决策/证据总结/专家共识/系统评价”。英文检索词：“parental nutrition/total parental nutrition/supplemental parenteral nutrition/parental feeding/intravenous nutrition”“neoplasm/tumor/carcinoma/cancer”“guideline/consensus/recommendation/systematic review/evidence summary”。采用主题词、自由词相结合的方式，通过布尔逻辑算符“或”（OR）、“并”（AND）及截词符进行检索。检索时限为建库至2023年9月22日。

1.3 文献纳入与排除标准

纳入标准：1）接受肠外营养支持的肿瘤病人，年龄≥18岁；2）研究主题为肠外营养输注规范、营养通路的管理、并发症的监测等内容；3）文献类型为实践指南、临床决策、证据总结、专家共识、系统评价；4）发表语言仅限英文和中文。排除标准：1）文献类型为会议摘要、会议论文、个案报道、基础实验研究等；2）仅有摘要者，无法获取全文者；3）已被替代的旧版指南或指南解读。

1.4 文献质量评价

采用临床实践指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE）Ⅱ［9］作为评价指南质量的工具。该工具包括范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性、独立性6个领域，共23个条目。各条目以Likert 7级评分法计分，每个条目按1～7分进行评分，“完全不同意”计1分，“完全同意”计7分，每个领域得分等于该领域所有条目得分的总和。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心专家共识评价标准（2017）［10］对专家共识的质量进行评价。采用Shea等［11］于2017年在系统评价真实性评估工具（Overview Quality Assessment Questionnaire，OQAQ）及Sacks真实性评价清单的基础上发展的真实性评价工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR）［11-12］对系统评价进行质量评价。临床决策质量评价：将来自UpToDate权威数据库的临床决策作为高质量证据，直接纳入。证据总结、临床决策、最佳实践追溯到证据的原始文献，根据原始文献的文献类型进行质量评价。采用组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）对评价者间一致性进行检验。由2名研究者按照不同文献质量评价标准独立进行文献质量评价，并且交叉核对，当结果存在分歧时，由第3名研究者进行评价，讨论后决定纳入或者排除文献。纳入证据的优先原则是循证证据、高质量证据、最新发表的文献优先纳入。

1.5 文献筛选与资料提取

采用NoteExpress 3.8.0软件对检索获得的文献进行处理，筛除重复文献，通过阅读标题、摘要进行初筛，再阅读全文剔除不符合纳入标准的文献。根据质量评价结果确定最终进入证据综合的纳入文献。以上过程均由2名研究者独立完成并交叉核对，如有分歧，由第3名研究者协助解决。

1.6 证据级别汇总与证据综合

采用JBI循证卫生保健中心证据分级和推荐系统，结合GRADE证据等级系统进行证据分级［13］。证据等级分为Level 1～5。依据JBI的FAME结构和JBI证据推荐级别，A级推荐为强推荐，B级推荐为弱推荐。根据内容一致、内容互补、内容冲突、内容独立4个原则提炼信息。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征

共检索到相关文献293篇，去重、初筛及阅读全文复筛后最终纳入18篇文献［4，6-8，14-27］，其中2篇临床决策［22-23］，5篇指南［7，14，16，25-26］，4篇系统评价［8，15，19-20］，1篇证据总结［6］，6篇专家共识［4，17-18，21，24，27］。纳入文献的一般特征见表1。

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 临床决策的质量评价结果

纳入2篇临床决策［22-23］，均来自UpToDate，直接纳入。

2.2.2 指南的质量评价结果

本研究纳入5篇指南［7，14，16，25-26］，其质量评价结果见表2。

2.2.3 专家共识的质量评价结果

本研究纳入6篇专家共识［4，17-18，21，24，27］，所有条目评价结果均为“是”，整体质量较高。

2.2.4 系统评价的质量评价结果

本研究共纳入4篇系统评价［8，15，19-20］。1篇系统评价［19］作者未提供排除文献清单并说明其原因，1篇系统评价［19］未提及是否由2名及以上的评价者独立完成评价，4篇系统评价均未报告纳入研究的资助来源，4篇系统评价总体质量较高。

2.2.5 证据总结的质量评价结果

共纳入1篇证据总结［6］，所有条目的评价结果均为“是”，总体质量较高。

2.3 证据汇总

最终归纳为组织管理、输注准备、输注过程及并发症的预防与监测4个方面，共23条证据。见表3。

3 讨论

3.1 组建以护士为主导的营养支持小组，提升肠外营养治疗的护理质量

中国老年病人肠外肠内营养应用指南［14］与Eriksen等［15］在一项对住院成人实施营养支持团队对肠外营养的影响的系统评价均指出，组建由临床医师、临床护士、营养师、药剂师、康复治疗师组成的营养支持小组，为接受肠外营养支持的病人实施合理、规范的肠外营养安全护理，能够明显降低并发症发生率和疾病死亡率。其中，临床医师负责病人疾病诊断、治疗和病情评估；营养师负责营养评定、营养方案的制定及营养治疗全程咨询与营养管理；药剂师负责肠外营养制剂的处方审核；康复治疗师负责病人疾病康复需求的评估和专业指导；临床护士负责营养筛查、营养评估、营养方案的实施与营养监测、联合团队动态营养评价及调整营养治疗方案、营养支持小组的沟通协调等［28］。医疗机构可根据临床医疗资源的可及性和病人情况对营养支持小组成员选用或组合使用，为制订营养计划提供精准指导。另外，研究显示，临床护理实践中，我国仍有40%～60%的三级医院未成立营养支持小组，且已有营养支持小组的医院仍缺乏规范化的管理方案，如教育培训方案、临床营养护理敏感质量指标体系及营养治疗延续护理，提示医疗机构可进一步探索营养支持小组管理方案［29-30］。

3.2 动态评估和前瞻性监测营养指标对肠外营养治疗效果具有重要意义

护理人员作为实施肠外营养治疗的主体，需要在营养筛查与评估、实施过程监测、肠外营养的启动与终止、肠外营养疗效的评价等关键环节保持动态、及时且准确地评估与监测，从而配合医生及营养师调整营养支持治疗方案。多项证据提出，启动肠外营养治疗前，医护人员应对病人进行营养不良诊断，对存在营养风险或营养不良的病人，评估胃肠道功能与当前所获取的能量及蛋白质是否满足目标需要量60%，证据强度较高［16-18］。由于肠外营养液属于高警示用药，在输注过程中，前瞻性监测相关的实验室检验指标、营养评价指标，有利于预防肠外营养相关并发症的发生［19-21］。肠外营养治疗并发症的监测内容包括能量与蛋白摄入量、实验室检查、营养评价指标及免疫功能试验结果，此证据源于临床决策支持系统，质量较高［22-23］。但当前研究显示，临床医护人员缺乏肠外营养相关知识，存在指标监测、营养需求评估、执行不到位等问题［31］。提示临床实践与现有证据存在一定的差距，建议管理者制定具体的肠外营养相关知识及技能培训与考核方案，提高肠外营养支持的护理质量。

3.3 规范肠外营养安全护理的关键环节是保证营养疗效的重要手段

3.3.1 标准化的肠外营养输注方式可减少静脉炎、局部疼痛的发生

国内外指南［18，24］均建议，采用“全合一”模式输注方式进行肠外营养支持，包括院内配制和预混式多腔袋两种形式，可以简化输液过程，营养素搭配齐全，更符合人体生理需要。有研究发现，与院内配制比较，预混式多腔袋能在一定程度上减少配液差错与肠外营养相关不良事件，提高营养素的利用率，且减少了医护人员62%的工作时间和37%的人力成本［32］。可见，预混式多腔袋可为病人提供经济、便利、高效的肠外营养治疗效果。Bonnes等［33］研究发现，采用“全合一”方式输注肠外营养的静脉炎、局部疼痛、局部组织水肿发生率均低于单瓶输注。宁丽娟等［34］研究指出，与多瓶串输方式相比，“全合一”治疗成本更低，营养效果更好。但目前国内“全合一”应用情况并不乐观。刘云婷［35］研究发现，住院病人输注非工业化生产需调配的二合一、全合一肠外营养液者占57.42%，输注工业化生产的多腔袋者占42.35%。此外，一项关于恶性肿瘤病人营养支持现况调查研究显示，肠外营养支持治疗的病人中，采用单瓶输注和“全合一”输注的比例分别是88.89%和11.11%［36］。以上证据表明，尽管较多研究已经证实单瓶输注或多瓶串输可能影响营养治疗效果、增加并发症的风险，但在临床使用中与国外仍有一定的差距。目前，较多医院未设置静脉用药配置中心，肠外营养液仍由护士在病区配制，这给肠外营养的使用带来巨大的潜在风险，标准化肠外营养输注方式有待进一步推广与实践。

3.3.2 合理选择肠外营养治疗通路，降低导管相关并发症发生率

目前，临床常用的肠外营养输注途径包括外周静脉输入和中心静脉输入，《指南》［25-27］推荐优先使用中心静脉通路，包括经外周置入中央静脉或隧道式中心静脉导管。研究显示，与中心静脉导管相比，经外周置入中心静脉导管用于肠外营养支持中，可改善病人营养状况，不良反应少且血流感染率低，适用于长期接受肠外营养治疗的病人［37］。短期肠外营养（<14 d），肠外营养液渗透压＜900 mOsm/L，可使用外周静脉，证据强度较高。宋奕辰等［38］报道，目前国内仍有15%～22%的病人采用外周静脉输注渗透压≥900 mOsm/L（使用疗程≥14 d）的肠外营养液，血栓性静脉炎发生率明显增高。提示，经外周静脉输注具有一定的局限性，同时临床肠外营养治疗通路选择缺乏规范性。因此，医护人员应综合评估病人病情、营养液渗透压并预计肠外营养治疗时间，选择合适的营养通路，有效降低并发症发生率，减轻病人的经济负担。

4 小结

本研究从组织管理、肠外营养输注准备、输注过程、肠外营养并发症的预防与监测4个方面汇总了23条证据。建议医护人员充分认识肠外营养支持治疗，根据现有医疗资源和病人具体情况选择应用该证据，制定本土化的临床营养治疗和护理管理方案，以提高病人肠外营养治疗效果，降低并发症发生率，改善病人营养状况。

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（收稿日期：2024-05-04；修回日期：2024-10-10）

（本文编辑张建华）