喉罩在俯卧位手术中的应用
2024-11-02张龙李萍袁力勇
[摘要] 喉罩（laryngeal mask airway，LMA）已被广泛应用于部分手术中，以取代气管插管（endotracheal tube，ETT），从而实现手术期间的通气和供氧，并提供更加舒适且创伤较小的体验。相较于ETT，LMA对患者的刺激较小，可减少患者的痛苦并降低并发症发生率。然而，在俯卧位手术中使用LMA是否安全有效一直存在争议。随着技术不断改进和理念更新，LMA在俯卧位手术中的适用范围不断扩大，需重新评估其使用情况。本文对喉罩在俯卧位手术中的优势、可行性、安全性、风险及注意事项等进行综述。
[关键词] 喉罩；俯卧位；优势；安全性
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.27.026
喉罩（laryngeal mask airway，LMA）于20世纪80年代由Brain医生设计并得到广泛认可和推广[1]。目前LMA在部分手术中可替代气管插管（endotracheal tube，ETT）维持通气和供氧，提高舒适度的同时减少气道创伤[2]。LMA对气道的刺激小，可减少患者痛苦和并发症的发生[3]。LMA还可用于困难气道的处理，维持通气和协助建立ETT[4]。然而，若麻醉深度不足，LMA可引发呼吸抵抗和气道痉挛等不良事件，增加反流误吸的风险[5]。但总体来讲，LMA的使用利大于弊。
关于俯卧位通气时是否可使用LMA存在一定争议[6-7]。反对者认为俯卧位使用LMA无法确保安全。然而随着技术不断改进，需要重新评估LMA在俯卧位手术中的可行性[8]。本文对LMA用于俯卧位手术的相关研究进行综述。
1 俯卧位手术应用LMA的可行性分析
1.1 LMA的基本原理和结构
LMA的设计原理基于人体解剖学。LMA可覆盖喉部和气管的入口，并通过选用合适尺寸的装置安全地放置于患者的喉部，在确保气道通畅的同时减少刺激和损伤[2-3]。LMA应用的关键是将其稳定地放置于喉部实现密闭的效果。不良对位不仅可导致通气不足或胃内充气，还可能增加咽喉部刺激和分泌物增多，进一步增加LMA移位风险，形成恶性循环[2]。咽喉部结构和空间变化对LMA放置的难易程度和成功率有一定的影响。
1.2 俯卧位放置LMA的优势
俯卧位手术面临的主要问题是麻醉后的体位改变。从平卧位转为俯卧位时，至少需要4名医护人员参与，且准备时间较长[9-10]。体位改变过程中不可避免地会引起血流动力学的变化，甚至可导致心跳骤停。此外，转变体位时还存在机体损伤风险，尤其对老年或肥胖患者[11]。相比仰卧位诱导再转为俯卧位，采用俯卧位诱导可缩短诱导到切皮的时间并减少体位调整过程中操作人员的数量[9，12]。此外，自行摆放体位可确保患者颈头部处于舒适位置；与诱导后再转为俯卧位相比，患者的损伤风险和静脉导管或气道装置脱出的可能性均更低，患者的血流动力学波动也更小[9，13]；且并不增加咽喉部出血和术后咽喉痛的风险[10，14]。
1.3 俯卧位放置LMA的可操作性
研究显示俯卧位LMA置入首次成功率达90%以上，即使是低年资的医生也可成功掌握[13，15-16]。麻醉医生只需简单调整即可保证足够的通气效果，平均仅耗时20s左右[14]。LMA置入过程中，没有患者因气道问题而被迫转至仰卧位[13]。插入过程中的问题与患者的体质量指数（body mass index，BMI）无关[13]；尽管女性气道压力可能大于男性，但不足以影响通气效果[14]。一项纳入7篇随机对照试验共500例患者的Meta分析显示与ETT相比，俯卧位置入LMA的成功率无明显差异，LMA组患者气道峰压低于ETT组，提示气道密闭性良好[17]。通过气道影像分析发现，俯卧位后LMA上极可稍微下移，但下极无明显位移，稳定性不亚于ETT，并可降低插管过深的风险[18]。
1.4 LMA在俯卧位手术中的临床应用
脊柱手术常需俯卧位进行。研究表明在胸腰椎后路手术中，LMA可实现与ETT相媲美的通气效果，并可减轻术中气道压迫、减少气道分泌物，同时在插管和苏醒拔管过程中引起较小的血流动力学波动[18]。与ETT比较，放置LMA不会增加气道管理的难度，且拔管后咳嗽、咽痛和声音嘶哑的发生率明显降低，亦不增加低氧血症、呕吐、咽喉部出血的发生率[19]。LMA还可缩短患者的苏醒时间，提高苏醒质量[19]。该优势对高龄患者尤其重要[11]。综上，LMA可安全有效地用于俯卧位腰椎手术。
胃肠内镜检查有时需在俯卧位下进行，镇静过程中若出现气道阻塞，将增加气道管理的难度。俯卧位插入LMA可有效应对此类紧急情况，且不影响手术操作[20]。研究表明丙泊酚联合低剂量瑞芬太尼全麻LMA可安全用于内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）。相比单一丙泊酚静脉麻醉，术中患者的血压、心率波动更小，不良反应发生率更低，手术时间和苏醒时间更短，手术医生的满意度也更高[21]。此时，使用LMA是为了保证安全通气，从而消除麻醉用药的顾虑。与ETT比较，LMA用于ERCP手术更方便，拔管时间更短[15]。
研究证实LMA在俯卧位经皮肾镜碎石术中同样安全有效，其应用使围手术期血流动力学更稳定，苏醒期内明显降低不良反应的发生率[22]。在该类手术中，应用LMA更方便、舒适且安全。
LMA在小儿俯卧位手术中可安全有效应用[23]。陈莉[24]研究表明LMA用于小儿俯卧位短时手术气道管理时，LMA组患儿插管和拔管时的平均动脉压和心率皆显著低于ETT组，纤维支气管镜下LMA位置的评级优于仰卧位，LMA组拔管时间短于ETT组；该研究结果证实LMA在小儿俯卧位时的通气良好、血流动力学更平稳、苏醒更快。
在某些特殊情况下，俯卧位诱导可能是唯一选择，此时LMA成为气道管理的一种良好选择。如当患者背部有开放性伤口无法仰卧且需接受俯卧位手术时，体位的限制导致ETT相对困难，LMA可作为理想的替代方案[25]；当患者存在脊髓外伤，体位改变可增加痛苦或加重创伤时，俯卧位置入LMA是一种更方便、安全的选择[26]。最后，在非全麻下进行俯卧位手术，并因效果不佳需要改变麻醉方式时，使用LMA也是更高效的选择[27]。
在患者处于俯卧位手术时，ETT脱出是一种危及生命的情况，常通过让患者仰卧进行紧急重新插管控制。然而，该补救措施既不利于手术，还可能延长抢救时间导致患者缺氧，此时，直接使用LMA是更好的选择[16]。已有多起成功案例被报道，主要为颅脑和颈椎手术，使用LMA不仅消除危机，且通气效果不弱于ETT脱落之前，患者转归也较好[28-29]。然而，目前缺乏关于该方法有效性的大样本量研究和强有力证据[16]；临床应用时还需结合具体情况和自身能力选择最有效的处置方式，以免贻误病情[30]。此外，当俯卧位下ETT不可避免时，LMA也可作为一种有效的辅助引导装置先一步放置，有利于提高插管成功率[31]。
2 不同类型LMA在俯卧位手术中的应用效果
可弯曲Flexible LMA是一种改良LMA，内壁的螺旋钢丝可增加抗折及扭曲能力，使其能在任何方位固定而不易发生位移[32]。研究显示Flexible LMA可安全用于俯卧位手术，但无法减少胃肠胀气和返流误吸的发生[24]。因此，使用时应谨慎选择。
在置入难度方面，食管引流型LMA（如I-gel、ProSeal和Supreme LMA）的插入比经典LMA更容易[33]。其中，I-gelLMA因其质地柔软有弹性和塑形良好的特性，更容易置入，其次是ProSealLMA[34]；Supreme LMA较硬，置入有一定难度[35]。ProSeal LMA的气道密封效果最佳[34，36]；I-gelLMA优于经典LMA和Supreme LMA[35，37-38]；且在体位改变时不易位移，气道封闭更稳定[37]。
总体来讲，几种LMA的术中通气效果未表现出明显的差异[33，36，39]；新型LMA功能丰富，应用潜力更大，更有利于维持较好的通气效果。相比之下，Blockbuster多功能LMA结合多种LMA的优点，可维持更好的通气质量[40]。
具备视频功能的LMA可实现可视化，提高精准定位的可靠性，并有助于早期发现管道移位[41]。目前常用的可视LMA主要为SaCoVLM和SafeLM LMA，其可在直视下全程监测LMA的置入、留置和拔除过程，并通过可视化技术指导LMA定位，甚至辅助插管[42]。可视化技术可为俯卧位的气道定位提供便利，有助于及时发现移位并进行妥善处理，这将是未来的发展趋势[43]。
3 俯卧位手术中应用LMA的风险管理
俯卧位应用LMA时，风险管理至关重要。首先，患者必须符合严格的适应证，在作出决策前需进行仔细的风险评估；其次，选择LMA时需综合考虑手术类型和患者状况确保手术过程安全顺利，及时发现问题并加以调整；最后，麻醉医生的临床经验、手法熟练程度和处理危急情况的能力是关键因素之一，对气道管理信心不足时尽量不选用LMA。
研究显示俯卧位下使用LMA时，无明显并发症和增加气道管理风险的证据[10，14，19，22]；但有报道称无牙患者在使用LMA时可会遇到定位困难和通气不足的问题[44]；为保证操作顺利，应确保充分氧合和适当的麻醉深度[39]。部分患者鼻孔外发现血液，可能是插入LMA 后软组织损伤所致[44]；此外，俯卧位插入LMA还可能造成牙齿损伤甚至脱落，因此尽量避免在牙齿松动的患者中使用[45]。
俯卧位手术应根据实际情况确定最佳LMA套囊容积以确保通气质量，并减少过度充气对周围组织造成损伤和术后咽喉痛[46]。研究显示俯卧位LMA气囊内压显著低于平卧位[47]。然而，一项更详尽的研究发现LMA套囊充入相同容量的气体时，仰卧位气道峰压和气囊内压明显低于俯卧位。俯卧位LMA套囊充气不宜过多，推荐维持15～20ml[48]；因无法判别两者结果差异的原因，建议俯卧位后重新评估和调整LMA套囊内压。
俯卧位使用LMA前还需与手术医生和患者建立良好的沟通，共同制定最佳的麻醉方案[49]。麻醉前可选择优化体位，最大限度减少不必要的操作，从而提高LMA的使用效果[50]。
4 小结与展望
作为一种常用的气道管理技术，LMA的优势使其适用范围不断扩大成为一种趋势。在严格进行风险把控的前提下，LMA可安全应用于俯卧位手术，同时要求临床医生不断加强技术能力；随着LMA功能的不断改进，俯卧位LMA将更便利和可靠。
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。
[参考文献]
[1] BRAIN A I. The laryngeal mask–a new concept in airway management[J]. Br J Anaesth， 1983， 55（8）： 801–805.
[2] LYONS C， O’SULLIVAN E P. The airway and the British Journal of Anaesthesia： 100 years[J]. Br J Anaesth， 2023， 131（5）： 789–793.
[3] YU S H， BEIRNE O R. Laryngeal mask airways have a lower risk of airway complications compared with endotracheal intubation： A systematic review[J]. J Oral Maxillofac Surg， 2010， 68（10）： 2359–2376.
[4] THOMAS J J， LINGRUEN M， REDDY A， et al. Difficult airway management in neonates： Fiberoptic intubation via laryngeal mask airway[J]. Anesthesiology， 2023， 138（3）： 316.
[5] DI FILIPPO A， ADEMBRI C， PAPARELLA L， et al. Risk factors for difficult laryngeal mask airway LMA-supreme™（LMAS） placement in adults： A multicentric prospective observational study iGMIAsnohAz9POQYcQEPp1f6+q73uNs0cxzYXDA03DjE=n an Italian population[J]. Minerva Anestesiol， 2021， 87（5）： 533–540.
[6] STAENDER S. CON： Laryngeal masks must not be used for surgery in the prone position[J]. Eur J Anaesthesiol， 2014， 31（5）： 256–258.
[7] HINKELBEIN J. PRO： Laryngeal masks can be used for surgery in the prone position[J]. Eur J Anaesthesiol， 2014， 31（5）： 253–255.
[8] ZILBERMAN P N， HINKELBEIN J. The use of supraglottic airways in the prone position is useful in specific situations[J]. Eur J Anaesthesiol， 2022， 39（2）： 177.
[9] 张媛， 严进军， 李艳辉， 等. 俯卧位置入Supreme喉罩在脊柱外科腰椎胸椎手术中的应用观察[J]. 中华临床医师杂志（电子版）， 2013 （18）： 8495–8497.
[10] SHARMA B， SOOD J， SEHGAL R， et al. ProSeal laryngeal mask airway™insertion in the prone position： Optimal utilization of operation theatre personnel and time？[J]. J Anaesthesiol Clin Pharmacol， 2014， 30（2）： 177–182.
[11] 郑义林， 宋文芳， 王东信. AuraFlex喉罩在老年患者脊柱外科手术中的应用[J]. 临床麻醉学杂志， 2018， 34（7）： 665–668.
[12] WEKSLER N， KLEIN M， ROZENTSVEIG V， et al. Laryngeal mask in prone position： Pure exhibitionism or a valid technique[J]. Minerva Anestesiol， 2007， 73（1-2）： 33–37.
[13] SHARMA V， VERGHESE C， MCKENNA P J. Prospectiveaudit on the use of the LMA-supreme for airway management of adult patients undergoing elective orthopaedic surgery in prone position[J]. Br J Anaesth， 2010，105（2）： 228–232.
[14] LóPEZ A M， VALERO R， BRIMACOMBE J. Insertion and use of the LMA Supreme in the prone position[J]. Anaesthesia， 2010， 65（2）： 154–157.
[15] OSBORN I P， COHEN J， SOPER R J， et al. Laryngeal mask airway-A novel method of airway protection during ERCP： Comparison with endotracheal intubation[J]. Gastrointest Endosc， 2002， 56（1）： 122–128.
[16] ABRISHAMI A， ZILBERMAN P， CHUNG F. Brief review： Airway rescue with insertion of laryngeal mask airway devices with patients in the prone position[J]. Can J Anaesth， 2010， 57（11）： 1014–1020.
[17] 承萍萍， 姚卫东. 喉罩与气管插管用于全麻俯卧位手术的安全性Meta分析[J]. 右江民族医学院学报， 2021， 43（5）： 643–647.
[18] 雷月， 费建平， 王欢锋， 等. 喉罩通气道在俯卧位腰椎后路手术麻醉中的应用[J]. 中华临床医师杂志（电子版）， 2016， 10（19）： 2872–2876.
[19] 曹江北， 时文珠， 米卫东， 等. 腰椎手术患者俯卧位应用ProSeal喉罩进行气道管理的效果观察[J]. 中国医药导报， 2014， 11（6）： 44–46， 49.
[20] GUPTA A， SUBRAMANIAM R， RATHOD P R， et al. Gastrointestinal endoscopy procedures under intravenous sedation in the prone position： Keep LMA gastro handy！[J]. J Clin Monit Comput， 2023， 37（2）： 715–716.
[21] 张成炬， 张建平， 马保新， 等. 胃镜喉罩联合低剂量瑞芬太尼全麻在内镜逆行胰胆管造影中的应用[J]. 医学理论与实践， 2021， 34（22）： 3935–3937.
[22] 霍斌， 马少斌， 薛兴， 等. 食管引流型喉罩在俯卧位经皮肾镜碎石全麻手术中的安全性[J]. 兰州大学学报（医学版）， 2022， 48（9）： 38–40， 46.
[23] 赵春雷， 司倩， 杨蓉娅， 等. 普通喉罩在小儿俯卧位手术中应用的可行性与安全性[J]. 山西医药杂志， 2015， （23）： 2780–2782.
[24] 陈莉. 可弯曲喉罩在小儿俯卧位手术中的应用[J]. 安徽医药， 2019， 23（1）： 139–141.
[25] AGRAWAL S， SHARMA J P， JINDAL P， et al. Airway management in prone position with an intubating laryngeal mask airway[J]. J Clin Anesth， 2007， 19（4）： 293–295.
[26] SAMANTARAY A. Tracheal intubation in the prone position with an intubating laryngeal mask airway following posterior spine impaled knife injury[J]. Saudi J Anaesth， 2011， 5（3）： 329–331.
[27] 胡友洋， 刘英超， 骆宏， 等. 俯卧位下硬膜外麻醉改全身麻醉插入喉罩一例[J]. 临床麻醉学杂志， 2011， 27（3）： 298.
[28] LESTER A， PALUSKA M R， FALCON R， et al. Successful rescue ventilation of an infant with a laryngeal mask airway after accidental extubation in the prone position during open calvarial reconstruction of a craniosynostosis： A case report[J]. Cureus， 2023， 15（10）： e47064.
[29] MIYAZAKI H， ASAI T， KAMBARA T， et al. Use of the laryngeal mask airway prevents gas leak around a tracheal tube[J]. Masui， 2009， 58（2）： 193–194.
[30] BOSCH L， PACREU S， CASTELLTORT L， et al. Accidental extubation in prone position： Report of two cases and proposal of an algorithm for airway management[J]. Eur J Anaesthesiol， 2021， 38（3）： 319–322.
[31] MALIK R， SAMAGH N， JANGRA K， et al. Intubating laryngeal mask airway as a conduit for fiberoptic bronchoscope： A safe and easy technique for intubation in prone position[J]. Saudi J Anaesth， 2017， 11（3）： 357–358.
[32] XU R， LIAN Y， LI W X. Airway complications during and after general anesthesia： A comparison， systematic review and Meta-analysis of using flexible laryngeal mask airways and endotracheal tubes[J]. PLoS One， 2016， 11（7）： e0158137.
[33] 付娟. 食管引流型喉罩在烧伤植皮俯卧位手术中的应用观察[J]. 内蒙古医学杂志， 2019， 51（1）： 61–63.
[34] TAXAK S， GOPINATH A， SAINI S， et al. A prospective study to evaluate and compare laryngeal mask airway ProSeal and I-gel airway in the prone position[J]. Saudi J Anaesth， 2015， 9（4）： 446–450.
[35] 黄祥， 康芳， 李娟， 等. Supreme喉罩与I-gel喉罩用于俯卧位腰椎手术患者气道管理效果的比较[J]. 临床麻醉学杂志， 2016， 32（4）： 337–340.
[36] LÓPEZ A M， VALERO R， HURTADO P， et al. Comparison of the LMA Supreme™with the LMA ProSeal™for airway management in patients anaesthetized in prone position[J]. Br J Anaesth， 2011， 107（2）： 265–271.
[37] PANT D， KOUL A， SHARMA B， et al. A comparative study of laryngeal mask airway size 1 I-gel size 1 in infants undergoing daycare procedures[J]. Paediatr Anaesth， 2015， 25（4）： 386–391.
[38] KANG F， LI J， CHAI X， et al. Comparison of the I-gel laryngeal mask airway with the LMA-Supreme for airway management in patients undergoing elective lumbar vertebral surgery[J]. J Neurosurg Anesthesiol， 2015， 27（1）： 37–41.
[39] BRIMACOMBE J R， WENZEL V， KELLER C. The proseal laryngeal mask airway in prone patients： A retrospective audit of 245 patients[J]. Anaesth Intensive Care， 2007， 35（2）： 222–225.
[40] 罗欣， 黄秀景， 魏威. 比较Blockbuster多功能喉罩与Cookgas喉罩在腰椎手术术中唤醒的气道管理效果[J]. 临床和实验医学杂志， 2018， 17（1）： 92–94.
[41] GASZYNSKI T. New vision-incorporated third-generation video laryngeal mask airways for intubation of patients in prone position[J]. J Clin Monit Comput， 2023， 37（2）： 705–707.
[42] VAN ZUNDERT T， GATT S P， VAN ZUNDERT A. Videolaryngeal mask airway-A new monitor in airway management[J]. J Clin Monit Comput， 2023， 37（3）： 717–721.
[43] GASZYŃSKI T， GóMEZ-RíOS M Á， SERRANO-MORAZA A， et al. New devices， innovative technologies， and non-standard techniques for airway management： A narrative review[J]. Healthcare （Basel）， 2023， 11（18）： 2468.
[44] NG A， RAITT D G， SMITH G. Induction of anesthesia and insertion of a laryngeal mask airway in the prone position for minor surgery[J]. Anesth Analg， 2002， 94（5）： 1194–1198.
[45] CHAU S W， WANG F Y， WU C W， et al. Premolar loss following insertion of a classic laryngeal mask airway in a patient in the prone position[J]. J Clin Anesth， 2011， 23（7）： 588–589.
[46] 朱越， 孙建宏， 王林. 全身麻醉期间喉罩通气质量的研究进展[J]. 医学综述， 2018， 24（13）： 2656–2660.
[47] YANO T， IMAIZUMI T， UNEDA C， et al. Lower intracuff pressure of laryngeal mask airway in the lateral and prone positions compared with that in the supine position[J]. J Anesth， 2008， 22（3）： 312–316.
[48] 刘畅， 张媛， 李艳辉， 等. 探讨不同体位喉罩充气容积与气囊内压的变化[J]. 中华临床医师杂志（电子版）， 2014， （20）： 3620–3623.
[49] WHITACRE W， DIECKMANN L， AUSTIN P N. An update： Use of laryngeal mask airway devices in patients in the prone position[J]. AANA J， 2014， 82（2）： 101–107.
[50] BOULEMDEN A， RITZMANN T， LIPTROT S， et al. Modified prone position to dissect the popliteal fossa[J]. Ann R Coll Surg Engl， 2013， 95（2）： 110–112.
（收稿日期：2024–07–31）
（修回日期：2024–09–12）
