从“脑-心-肾”轴论治失眠
2024-11-02赵奕栋过伟峰
[摘要] 失眠是临床常见病、多发病，中医药治疗失眠及其导致的各种复杂症状具有独特优势。“阴虚，故目不瞑”，从心肾论治失眠，是历代医家治疗失眠的常法，但常忽视脑在发病过程中的重要地位。本文基于脑、心、肾的联系，以精、血、髓为物质基础，以精神为统领，探讨脑、心、肾的生理、病理及其与失眠的关系，并从养阴、安神、交通心肾三个方面提出相关治法，阐述从“脑-心-肾”轴论治失眠的合理性与可行性。
[关键词] 失眠；“脑-心-肾”轴；心肾不交；脑心肾同治
[中图分类号] R255.9 [文献标识码] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.27.030
失眠是临床常见病、多发病。中国10%～15%的成年人有确诊断为失眠症，且有近1/2的患者病程为10年以上，同时患病人数逐年增长且呈青年化趋势[1]。长期失眠不仅可出现情绪障碍、记忆减退等症状，同时影响神经、心血管、内分泌、免疫等系统[2-3]；失眠是诱发各种疾病、事故的风险因素，危及个人和公共安全。目前，西医常采用镇静安眠、抗焦虑、抗抑郁等药物治疗，但存在不良反应和成瘾性，而长期失眠又难以通过药物彻底治愈，甚至可加重失眠[4]。中医药对改善失眠及其带来的复杂症状具有独特优势，人群接受度更高。
失眠中医称“不寐”“目不瞑”“不得卧”。五脏六腑功能失调皆可导致不寐，但其病位主要在心，且与肾关系最为密切。不寐病机终属营卫失调、阴阳不交，而肾为阴阳之根，心与肾气机相通，故历代医家多从心肾二脏论治不寐。而神明之体藏于脑，神明之用发于心，脑心息息相通，脑功能失调也是不寐发生的重要原因。本文基于脑、心、肾三脏的联系，阐释其生理、病理与失眠的关系，阐述脑、心、肾三脏同治失眠的合理性与可行性。
1 “脑-心-肾”轴的内核
1.1脑、心、肾经脉相通
督脉为“阳脉之海”，联系人体五脏六腑，以脑、心、肾三脏为要。《黄帝内经·素问》[5]详细阐述了督脉及其3条支脉的循行路径。督脉起自会阴，循脊背上行，入脑至巅顶，其支者，一与足少阴、足太阳会合，贯脊属肾；一自小腹直上贯脐，向上贯心；一与足太阳交于巅顶，上入络脑。肾中真阴真阳之气通过督脉上贯于脑，以滋养脑窍，神机得现；督脉又调畅全身阳经气血，经气自脑下灌心脉，使气血通畅，以养脏腑。故脑、心、肾通过督脉相互联系、相互影响、相互制约，督脉之气亏损则导致骨髓、心神、脑府等诸多病变。
1.2脑、心、肾以精血髓为物质基础
心主血，肾藏精生髓，脑为髓海，三者异名同源，是构成人体生命活动的物质基础。《景岳全书》[6]记载“肾之精液入心，化赤而为血”；《读医随笔》[7]记载“精者，血之精微所成”，肾精充足则助心化赤生血；心血充足，濡养肾脏而精不外溢，可见心肾精血互滋互用，如环无端。《黄帝内经·灵枢》[8]记载“人始生，先成精，精成而脑髓生”，肾精充足，才能生髓充脑，则才思敏捷、精力充沛。《医学衷中参西录》[9]提出“血生于心，上输于脑”；脑作为人体最重要的器官之一，时刻需心血充养，才能保持髓海充足，统摄心、肾在内的五脏六腑。心血、肾精、脑髓三者互更互用，周游全身，维持人体正常生命活动。
1.3脑、心、肾三脏精神互用
“神”以物质作为存在的基础，依附于脏腑，通过形体、五官等功能活动表现于外[10]。《遵生八笺》[11]记载“气中生神，神在上丹；精中生气，气在中丹；真水真气，合而成精，精在下丹”，上中下三丹田分别对应人体脑、心、肾，阳化气而阴成形，脑、心、肾以气为载体，联系无形之神志与有形之精血髓，三气共一，则三脏相助为治。头者元神之府，百神所聚，“气血精明三百六十五络，皆上归头”，同时脑参与神明相关活动，又赖于肾先天之精的生髓及后天之精的充养。心藏神，“心者，生之本，神之变也”；肾藏志，“肾受精气故神生焉”，心、肾与神志的变化密切相关。由此可见，脑为神之所居，心为神之统帅，肾为聚精会神之源，共同维系着人体正常精神活动。
2 “脑-心-肾”轴与睡眠
不寐病位主要在心，涉及脾胃、肝胆、肾。《景岳全书·不寐篇》[6]指出失眠的内外病机“一由邪气之扰，一由营气之不足耳，有邪者多实，无邪者皆虚”。虽五脏六腑皆可导致不寐，但病机终属阳不入阴，心神失调，其无外乎气血亏虚、心神失养或邪气内扰、心神不安。心为五脏六腑之大主，上连于脑，下交于肾，为心、脑、肾三脏连接的重要枢纽。心、脑息息相通，则神明得安；心、肾坎离既济，则水火相容，阴阳平和，睡眠正常。三脏环环相扣，任一脏腑功能失调，都会导致“脑-心-肾”轴紊乱，继而导致不寐。
2.1精血亏虚，髓海不足是阴虚不寐的病理基础
脑髓、心血、肾精三者共同构成“脑-心-肾”轴的物质基础，精血亏虚、髓海不足导致营卫不和、阴阳不调，进而影响神明，发为不寐。《皇帝内经·灵枢》[8]指出“阴气少而阳气盛，故热而烦满”“阴虚，故目不瞑”，精、血、髓等物质亏耗，营阴内虚，卫阳独盛于外而不交于阴，导致机体处于虚性亢奋的病理状态，此为阴虚阳盛之不寐。现代研究表明，人体内阴阳的消长变化通过生物钟基因的循环反馈机制影响睡眠与觉醒的节律[12]。因精微物质不足致失眠的特点在老年人及更年期女性中表现尤为突出，《黄帝内经·灵枢》[8]提及老年人气血衰少，肌肉枯槁，脉道不畅，营气衰少而卫气内伐，常夜不能寐。女子步入“七七之年”，“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，冲任空虚，阴血不足，阳亢无所依，浮阳于外，阳不入阴，则虚烦不得眠。
2.2心（脑）神失调是不寐的直接原因
“神”的变化与心、脑密切相关，《黄帝内经·素问》[5]记载“心为君主之官，神明出焉，神失守位，即神游上丹田，在帝太一帝君泥丸宫下”。脑神为精根，字泥丸，神之所居即为泥丸宫，亦为上丹田。此处阐述心神对脑神的调控与支配，心气上入于脑，使脑窍阴阳神和，灵秀天成，以主宰全身。张锡纯[9]提出“神明之体藏于脑，神明之用发于心”观点，认为脑为“元神”，心为“识神”，又有体用之别，心脑息息相通，相辅相成，共主神明。“盖心藏神，为阳气之宅也，卫主气，司阳气之化也。凡卫气入阴则静，静则寐，正以阳有所归，是故神安而寐也”[6]。脑神得以维系其生理功能，有赖于气血、阴阳的平衡。脑神在受心神调控的同时，也受心气的推动与心血的濡养，阴阳协调，则寤寐如常，反之则出现诸多情志相关疾病，表现为失眠、多梦、躁狂、抑郁等。
研究表明人体通过神经递质、免疫因子等信息的传递以实现睡眠平稳[13]。“神经-内分泌-免疫”轴理论与心脑共主神明的观点不谋而合。朱向东等[14]认为脑神对人体的调控，是以心脏为输出端的内外环境中信息交互的过程。故不寐的发生与心、脑神失调密切相关。
2.3心肾不交是不寐发生的关键因素
心肾相交是“脑-心-肾”轴平衡的关键环节，也是睡眠正常的关键因素。脑神为神明活动的主宰，统帅心神和肾志，心肾相交则脑发挥其正常生理功能，睡眠得安。心肾相交理论内涵丰富，包括阴阳、水火、气血、营卫、神主学说等，而不寐发生的实质即阴阳不交、卫不入营、神明失用。陈士铎认为“心气通于肾，而夜能安；肾气通于心，而日亦安也；心肾交而昼夜安”[15]，提示心肾二脏与睡眠的相关性。肾水上济心阴，使心火不亢，心阳下降于肾，使肾水不寒，此为水火相济，心肾相交。其中心阴的滋养趋下作用和肾阳的温煦气化作用，又为心肾相交的内在动力。故心肾阴阳的平衡是神志正常、睡眠得安的关键。
3 脑、心、肾同治失眠
3.1补血填精充髓，形全则神全
《黄帝内经·素问》[5]记载“夫精者，身之本”“血者，神气也”。精血为构成人体的物质基础，也是神明所依附之所，故养其精血则形全，形全则神全，病无所来。失眠即因营气衰少而卫气内伐，营卫虚滞、气道不畅所致，故调神助眠的同时需先调整人体气血精髓的状态，补阴之不足，纠阳之所偏。精、血、髓虽异名同源，其各自所致的临床表现亦有偏颇。心血亏虚者，不能濡养形体脏腑，失眠的同时兼有面色无华，口唇爪甲色淡，头晕心悸，气短乏力，女子月经量少色淡、愆期甚或闭经，舌质淡，脉细无力等血虚证候，可于养心汤中摘其数味药：党参、黄芪益心气，熟地黄、白芍、当归养心血。肾精不足者，生血化髓不足，可兼见头昏目眩、两目干涩、健忘、脱发、腰酸腿软、早泄、尺脉沉迟等症，可取左归丸加减，熟地、山茱萸、枸杞子填精补髓，桑寄生、怀牛膝兼补肝肾。肾虚精亏，生化乏源，髓减脑消，神机失用者可兼见头晕耳鸣、视物不清、腰膝酸软、记忆力减退、注意力不集中，倦怠思卧等症，可选取何首乌、紫河车、枸杞子、酒萸肉、石菖蒲、益智仁等填精益髓、开窍益智。
3.2 jCeuEaM1bMNzYHTPq7RE4Rk+jy7q8U6N82Hva/tFmMU=以心为枢，活用安神药物
心为君主之官，五脏六腑之大主，统摄肺魄、肝魂、脾意、肾志，主明则下安。在“脑-心-肾”轴中心为重要枢纽，上通于脑，下达于肾，心主血、主神的功能正常，心静神清则睡眠正常，反之神不守舍则辗转难寐。
3.2.1 养心安神，辅以重镇 《医理真传》[16]“凡属内伤者，皆心气先夺，神无所主，不能镇定百官，诸症于是峰起矣”，强调治疗不寐应先调养心神。《景岳全书》[6]“血虚则无以养心，心虚则神不守舍……以致终夜不寐”，心藏神的生理功能与心血密切相关，故治疗当以补气养血安神为要。常用方剂有酸枣仁汤、归脾汤、天王补心丹等，其中茯神、酸枣仁、夜交藤、远志、柏子仁、五味子等养血安神。若心神不宁，惊剔不安，甚则惊痫、癫狂者，“惊者平之”，多用金石类重镇药，取其沉降之性，使亢阳下降于阴，常用中药包括龙骨、牡蛎、龙齿、磁石等。养心与重镇两类药物合用，安神定魄，攻补兼施。
3.2.2 疏肝理气，芳香安神 芳香类中药多气味辛散，具有芳香调神、健脾化湿、开窍醒神、行气解郁等功效。研究表明芳香类中药对中枢神经系统具有双向调节作用，兼有镇定安眠和开窍醒神的功效[17]。“阳气者，烦劳则张，精绝”，神气贵在清灵，芳香类药物一则开窍醒神，使心神清明；二则健脾化湿，胃和卧安；三则行气解郁，调畅情志。临床治疗常用芳香中药有合欢花、石菖蒲、远志等。合欢花质清气香，清扬浮散，又少温燥，功能安神解郁，善治内伤七情所致虚烦失眠，《饮片新参》[18]记载合欢花“和心志，开胃，理气解郁，治不眠”。《玉楸药解》[19]记载石菖蒲“开心益智，下气行郁”，远志“开心利窍，益智安神”，二药配伍可通心窍、交心肾，益肾健脑聪智，开窍启闭宁神之力增强。
3.2.3 祛风散邪，风药安神 风为百病之长，在外可鼓荡五气而伤人，在内能激扬脏腑之风而损身[20]。《黄帝内经·素问》[5]记载“贼风虚邪者……入六府，则身热不时卧”，外风侵袭，扰乱心神，发为不寐。《普济本事方》[21]记载“肝经内虚，内受风邪，卧则魂散而不守，状若惊悸”，虚风内扰，气机失调，阴阳不交，亦发为不寐。“其高者，因而越之”，风药，味辛性轻，上下通达，清轻灵变，可通过祛外邪、调气血、理阴阳、助正气，顺其性而调其神机，不似金石药物重镇蛮横。《普济本事方》记载独活汤中独活、羌活、防风三味风药合用，配伍酸枣仁等安神之品，治疗肝经受风、惊悸多梦、彻夜不寐症。《辨证录·不寐门》记载助勇汤即用防风、荆芥、独活等风药治疗风邪乘胆所致惊惕不寐。《圣济总录》记载龙骨汤中防风与龙骨相配，解郁疏风，收敛神魂。在辨证治疗的基础上，灵活运用风药，于动中求静，或可取奇效。
3.3沟通心肾，以复交泰
心肾相交理论源于《周易》，肇启自五行，心肾水火既济，是人体气机升降如常的重要环节，也是人入寐的重要条件。历代医家对沟通心肾之法多有阐发。张仲景以黄连阿胶汤治疗肾虚致心火亢盛之失眠，方中阿胶、鸡子黄、芍药滋肾阴，黄芩、黄连折心火，使水升火降。孙思邈以磁朱丸治疗阴虚阳亢之心悸失眠，方中朱砂入心清少阴君火，磁石入肾养阴益精。周慎斋以六味地黄丸交通心肾，方中丹皮、茯苓宁心；地黄、山药实肾。韩懋以交泰丸治疗心肾不交型失眠，方中黄连为君，苦寒入心，泻火除烦；肉桂为佐，辛甘大热入肾，温肾助阳，引火归原。陈士铎创上下两济汤，在交泰丸基础上加人参、白术、熟地，以补药辅之，俾热者不燥、寒者不凉。心肾不交证不仅在乎心、肾二脏，当审证求因，重视脾胃、肝胆在其中的作用。陈士铎认为肝胆功能失调亦是导致心肾不交的原因之一，从五行的生克关系看，心为肝之子，肾为肝之母，肝为中介居水火之间，肾水滋肝木则肝木生心火[15]。而少阳胆经处于半表半里间，心肾之气通过少阳三焦通路相交通，三焦气机通畅则心肾交通正常。陈士铎拟润燥交心汤治疗肝胆失常引起的心肾不交型失眠，方中柴胡、白芍平肝气，当归、熟地滋肝血。另外，酸枣仁汤亦是通过养肝血、清虚热发挥沟通心肾、安神助眠的功效。张聿青[22]认为“不知水火不济，非水火不欲济也，有阻遏水火相交之道也，中枢是也”。内生痰浊、水湿等病理产物困阻脾胃，则运化失职，枢转失常，心肾难交，难以入寐。此外，脾胃本虚，气血津液化生无源，则心肾交通乏源，夜不能寐。故半夏秫米汤以米汤和胃安神，调和阴阳，交通心肾；磁朱丸中运用大量神曲，既防金石碍胃，又健脾调机。
4 小结
神明之体藏于脑，神明之用发于心，脑与心息息相通，总摄人身之神，而肾藏精生髓，充养脑窍，脑、心、肾以经脉为通道，以精、血、髓为物质基础，以精神为统领，相辅相成，共同维系人体阴阳、气血、神明，心、脑息息相通，心、肾坎离既济，则寤寐如常。本文以“脑-心-肾”轴为理论基础，阐释其与睡眠的联系，并总结相关治法方药，为临床治疗失眠提供新方法、新思路。
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。
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（收稿日期：2024–05–16）
（修回日期：2024–09–12）
