输尿管软镜钬激光碎石术后并发脓毒血症的防治策略
2024-11-02孙祖刚王忠
[摘要] 目的 探讨经尿道输尿管软镜钬激光碎石术后并发尿源性脓毒血症的高危因素及相关防治策略。方法回顾性分析2018年1月至2022年12月于广元市中心医院泌尿外科行输尿管软镜钬激光碎石术的641例患者，收集其术后发生不同程度尿源性脓毒血症的42例患者的临床数据并进行分析。结果 术后并发尿源性脓毒血症的比例为6.55%（42/641），患者经术后检测2h和12h的血常规及降钙素原指标、心电监护监测生命体征及医护早期观察识别等，及时预测和发现脓毒血症的征兆，通过积极早期使用强效抗生素抗感染、抗休克等综合治疗后，均获得痊愈。结论分析显示女性、高龄、体质差及合并糖尿病、免疫系统疾病（长期服用激素）、心肺功能不全等基础疾病者及术前尿培养（+）可能是术后并发脓毒血症的高危因素。因此术前合理的个体化治疗方案及认真的术前准备，术中娴熟而精细的操作、合理控制注水压、掌控好手术时间，术后早期识别并及时有效的干预至关重要。
[关键词] 输尿管软镜；脓毒血症；高危因素；预防；治疗
[中图分类号] R691.3 [文献标识码] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.27.017
Todiscusstheriskfactors and prevention of urosepsis after flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy
Department of Urology， GuangyuanCentral Hospital，Guangyuan 628000，Sichuan， China
[Abstract] Objective To explore the high-risk factors and related prevention and treatment strategies of urosepsis after transurethral flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy. Methods A retrospective analysis was conducted on 641 patients who underwent flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the Department of Urology， GuangyuanCentral Hospitalfrom January 2018 to December 2022. The clinical data of 42 patients with different degrees of urosepsis after surgery were collected and analyzed. Results The proportion of postoperative complications of urogenic sepsis was 6.55% （42/641）. Patients underwent postoperative blood routine tests at 2h and 12h， procalcitonin indicators， electrocardiographic monitoring of vital signs， and early observation and recognition by medicaQeqOdhv3MwS4eHT7n5qX7w==l staff to predict and detect signs of sepsis in a timely manner. Through active early use of potent antibiotics to combat infection， shock， and other comprehensive treatments， all patients were cured. Conclusion Analysis show that women， advanced age， poor constitution， combined with diabetes， immune system diseases （long-term use of hormones）， and underlying diseases such as cardiopulmonary insufficiency. Preoperative urine culture （+） may be a high-risk factor for postoperative sepsis. Therefore， reasonable individualized treatment plans and careful preoperative preparations before surgery， skilled and meticulous operations during surgery， reasonable control of water pressure， and good control of operation time， early identification after surgery and timely and effective intervention are extremely important.
[Key words]Flexible ureteroscope; Urogenic sepsis; High risk factors; Prevention; Treatment
尿路结石是泌尿外科最常见疾病之一，占住院患者的20%左右；约1/4的肾结石患者需通过外科手术进行治疗[1]。近年来，随着微创技术的快速发展，输尿管软镜成为肾结石治疗不可或缺的重要手段，由于其微创、安全、有效、易操作和术后恢复快的临床优势受到广泛关注[2]。然而，尽管该技术具有显著优势，但术后及操作过程中仍可能出现一系列并发症，应引起高度重视，其中尿源性脓毒血症是一种比较凶险的并发症。研究显示输尿管软镜碎石术后并发尿源性脓毒症，致死率高达30%～42%[3]。本研究选取2018年1月至2022年12月于广元市中心医院泌尿外科行输尿管软镜钬激光碎石术的641例患者中的42例术后发生不同程度尿源性脓毒血症患者进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2018年1月至2022年12月于广元市中心医院泌尿外科行输尿管软镜钬激光碎石术的641例患者，收集42例术后发生不同程度尿源性脓毒血症患者的临床数据并进行分析。其中男1例，女41例，年龄32～78岁，平均（53.21±5.38）岁，合并糖尿病16例，合并高血压5例，合并慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）6例，合并免疫系统疾病（长期服用激素类药物）2例。术前42例患者尿白细胞均>50个/ul，术前31例患者尿培养存在大肠埃希菌，余均为阴性。3例单发结石，39例多发结石，其中25例有体外碎石术史。所有患者术前均常规签署手术知情同意书。
纳入标准：①经尿道输尿管软镜碎石术后并发脓毒血症的患者；②临床资料齐全的患者； ③对本研究知情同意且签署知情同意书的患者。排除标准：①患精神疾病或智力低下的患者； ②术后考虑其他感染引发脓毒血症的患者；③同时合并其他感染性疾病的患者；④合并严重血液系统疾病的患者。
诊断标准参照《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》[4]。患者床旁快速序贯器官衰竭评分较基线水平快速上升≥2分：①呼吸频率≥22 次/min；②意识改变；③收缩压≤100mmHg（1m2e1285a3a05d1b9b378387ad0c744e54ecd1a4cf1167234116aa47de3a3d710dmHg=0.133kPa）；④体温<36℃或>38℃；⑤术后白细胞计数<4×109/L或>12×109/L或未成熟细胞≥10%。满足上述5项标准中的2项及以上即诊断成立。
1.2 方法
1.2.1 术前 患者均完善血常规、尿常规、肝肾功能、一般细菌培养尿+药敏（导尿中段尿液）、凝血功能、血糖、胸部CT、全泌尿系CT、静脉肾盂造影等检查综合评估。同时积极控制相关基础疾病。
1.2.2 手术过程 患者均采用全身麻醉，手术由临床经验丰富的医生使用Olympus输尿管软镜（7.95Fr）完成。具体步骤：①麻醉满意后，患者取截石体位，严格无菌条件下消毒、铺巾；②将输尿管硬镜（8Fr）置入尿道，观察尿道和膀胱，寻找输尿管开口，将超滑导丝沿输尿管开口置入相应输尿管，检查输尿管评估条件（如输尿管条件好，可一期碎石，若输尿管条件差，需一期留置双“J”管扩张输尿管2～3周后二期碎石）；③确保导丝头端位于肾盂内，再将硬镜退出，在导丝引导下置入软镜鞘（12Fr），输尿管软镜沿镜鞘置入肾盂内，依次检查肾盂及肾上盏、中盏、下盏，寻找结石；④将钬激光软镜光纤（200μm）置入结石区域，光纤需突出软镜2～3mm，对准结石小心调整软镜精准碎石，避免损伤周围组织，将结石粉末化（直径<2mm），若结石不能完全粉末化，需用套石网篮套较大碎石块；⑤碎石后再次检查评估碎石效果，效果满意后置入超滑导丝，将软镜、镜鞘退出，边退镜边检查是否存在输尿管损伤，再沿导丝留置双“J”管。42例患者术中均操作顺利，手术用时17～143min，平均76min。
1.2.3 术后 ①早期识别：术后及时完善有效的脓毒症预警指标，包括血常规、降钙素原（procalcitonin，PCT）（分别在术后2h、12h内完善），根据患者情况行动态监测复查相关感染指标。安置床旁心电监护仪，以便及时发现患者生命体征的变化。加强巡查，了解患者神志、精神情况。早期识别脓毒血症发生迹象。②治疗：对早期识别有脓毒血症发生迹象的患者及时给予干预措施。早期于1h内使用足量碳青霉烯类抗生素（亚胺培南）抗感染。同时建立静脉双通道补液扩容（先盐后糖）。若出现休克需建立中心静脉，使用血管活性药物（去甲肾上腺素）以保证重要器官灌注。根据患者的实际病情给予吸氧、纠正电解质、凝血、输注血小板、补充蛋白及合理应用糖皮质激素和碳酸氢钠等治疗，预防应激性溃疡、多脏器衰竭、深静脉血栓等发生；同时请多学科会诊讨论综合治疗。
2 结果
2.1 术后表现
2.1.1 临床表现 本研究中6.55%（42/641）的患者术后并发尿源性脓毒血症，32例患者在手术后4h内出现不同程度的畏寒、高热（最高达41℃）、心率快、呼吸急、血压降低、表情淡漠等症状。6例患者在复苏期间即出现畏寒、高热、心率快、血压降低等症状；4例患者在术后10h后出现上述症状。
2.1.2 实验室检查 21例患者于2h内急查白细胞计数>12×109/L，8例患者于2h内急查白细胞计数<2×109/L，PCT均不同程度增高；13例患者于24h后复查白细胞计数>20×109/L，7例患者PCT>50ng/L。
2.1.3 并发症 4例患者并发肺部感染、胸腔大量积液，2例患者并发急性呼吸窘迫综合征。11例（均为女性，合并糖尿病9例，合并免疫系统疾病2例，术前尿液培养均为阳性）严重脓毒血症致感染性休克，其中2例高龄、体质差、营养不良的患者并发全身多器官功能衰竭。
2.2 结局
31例患者通过早期识别，积极给予抗感染、抗休克等对症治疗，同时请多科会诊协助诊治，均痊愈出院，平均住院时间（15.22±4.15）d。11例患者因严重脓毒血症导致感染性休克转送重症监护病房治疗，其中2例患者住院时间>30d，但均痊愈出院，复查无明显后遗症。
3 讨论
尿路结石是泌尿外科发病率较高的疾病之一，在中国泌尿系统结石发病率为1%～5%，且有极高复发率，50%的患者可在5年内复发，严重威胁患者的身体健康，加重经济负担[5]。近年来，随着现代医学的不断发展和技术的不断更新，微创、无创技术水平不断提高，在泌尿系统结石的治疗过程中，输尿管软镜发挥巨大作用。输尿管软镜虽有很多不可替代的优势，但术后仍可能出现一系列并发症，需引起高度重视，其中术后感染是较为常见的并发症之一，若不及时控制，可发展为严重的感染性休克，造成病情加重，甚至死亡[6]。研究显示输尿管软镜钬激光碎石术后并发尿源性脓毒血症的概率为4.5%[7]。 本研究中术后并发尿源性脓毒血症的比例是6.55%，与文献一致。尿源性脓毒血症起病时间短且隐蔽，进展迅速，若治疗不及时，致死率极高，越早发现并及时干预，疗效越好，可显著提高患者的生存率[8]。因此剖析尿源性脓毒血症发生的可能高危因素，总结防治经验，对临床工作具有重大意义。
本研究对42例患者的临床特性及诊治过程进行分析，结果显示女性、高龄、体质差及合并糖尿病、免疫系统疾病（长期服用激素）、心肺功能不全等基础疾病与术前尿培养（+）可能是术后并发脓毒血症的高危因素，与相关文献基本一致[9-10]。术前准备阶段需重点关注存在高危因素的患者，积极控制其基础疾病（尤其是糖尿病）。对术前存在尿路感染同时尿培养阳性的患者，需依据药敏试验给予抗感染治疗3～5d，直至复查尿培养阴性；对单纯尿路感染者给予二代头孢抗感染治疗，直至复查尿常规显示感染得到控制；对无明显尿路感染的患者术前1d给予二代头孢预防性抗感染治疗。术中为保持术野清晰，在使用输尿管软镜时，需冲水加压，导致肾盂内压力增加，进而导致肾内黏膜发生炎症反应，使其防御能力下降，增加细菌入侵的风险，从而增加尿源性脓毒血症的发生率[11-12]。因此应尽可能缩短手术时间，控制注水压，不可单纯为保证术野清晰增加灌注压。广元市中心医院采用人工注水，可较好控制注水压力；随着智能控压系统的引入与应用，可实现对注水压力更为精细与动态的调控，进而降低脓毒血症的发生率。
脓毒血症治疗措施目前尚无统一标准[13]。可参照《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》[4]作为尿源性脓毒血症初诊要领。临床工作中需加强病房巡视，若患者出现表情淡漠，同时心电监护显示脉压降低、心率增快、呼吸加快等应考虑发生尿源性脓毒血症的可能，应及时给予处理，防止病情进一步进展。若病情经积极处理后缓解不明显，出现寒战、发热、心率异常加快、血压进行性下降、呼吸异常加快、血氧饱和度降低等，同时血常规中白细胞不升反降或明显升高、血小板进行性减少，血清PCT升高明显，表明脓毒血症已进展为严重阶段，需迅速按感染性休克治疗措施救治。研究显示经尿道输尿管镜碎石术后2h内，白细胞水平降低可作为早期识别尿源性脓毒血症的标志之一[14]；然而也有研究显示在术后2h内，白细胞不适合用于诊断尿源性脓毒血症，而白细胞介素-６（interleukin-6，IL-6）及中性粒细胞百分比在尿源性脓毒血症患者中升高明显，尤其是IL-6显著上升，可用于尿源性脓毒血症的早期诊断[15]。王璨等[16]研究显示PCT可提高尿源性脓毒血症的早期诊断准确性。PCT特点：①通常术后2～3h即可测得，6～12h达峰值，对早期诊断很敏感；②半衰期为24h左右，有利于临床疗效的判断；③细菌感染程度与PCT水平呈正相关，可反映病情严重程度[17]。因此术后动态监测PCT可对早期脓毒血症作出诊断，并可及时判断病程进展情况[18]。也有研究显示尿液中几丁质酶-3样蛋白-1对尿源性脓毒血症有较高的诊断价值，临床可密切关注[19]。
研究显示发生脓毒性休克后，越早使用强效抗生素患者死亡率越低[20]。本研究给予患者早期足量碳青霉烯类抗生素抗感染治疗效果较好。关于糖皮质激素在脓毒症患者中的应用尚无定论。尹永华等[21]研究显示输尿管软镜碎石术后，抗感染需使用足量的敏感抗生素治疗，同时合理运用糖皮质激素预防尿脓毒血症的发生；黄鑫波等[22]研究显示糖皮质激素对脓毒性休克患者的疗效显著，可有效改善患者的血流动力学，降低心肌损伤，且对机体免疫功能无明显影响，安全性较高。本研究中的患者均在早期使用地塞米松治疗，取得一定疗效，但后续仍需更多临床研究加以验证。
综上所述，输尿管软镜钬激光碎石术后并发的尿源性脓毒血症起病急、进展迅速、病死率高，应给予重视。术前充分准备，尤其对有高危因素的患者；术中精细、熟练操作，缩短手术时间，合理注水控制肾盂内压力；术后早期识别诊断并及时有效进行干预，则可减少尿源性脓毒血症的发生，减缓病情进展，确保患者生命安全。
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。
[参考文献]
[1] 朱澄村， 程帆， 饶婷， 等. 输尿管软镜碎石术治疗上尿路结石的疗效和安全性分析[J]. 中华泌尿外科杂志， 2020， 41（1）： 41–45.
[2] Yuruk E， Binbay M， Ozgor F， et al. Flexible ureterorenoscopy is safe and efficient for the treatment of kidney stones in patients with chronic kidney disease[J]. Urology， 2014， 84（6）： 1279–1284.
[3] 刘银， 刘胜， 李风， 等. 中心静脉导管行经皮肾穿刺引流在上尿路结石合并脓毒血症中的应用研究[J]. 重庆医科大学学报， 2020， 45（5）： 585–588．
[4] 中国医师协会急诊医师分会， 中ds8b6lxlZR3JqClnYJRwgEfJQw35kRCex/Zlhf6D+pc=国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会. 中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）[J]. 感染、炎症、修复， 2019， 20（1）： 3–22.
[5] 郭应禄， 那彦群， 叶章群， 等. 中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2019.
[6] Cindolo L， Castellan P， Scoffone C M， et al. Mortality and flexible ureteroscopy： Analysis of six cases[J]. World J Urol， 2016， 34（3）： 305–310.
[7] Nevo A， Golomb D， Lifshitz D， et al. Predicting the risk of sepsis and causative organisms following urinary stones removal using urinary versus stone and stent cultures[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis， 2019， 38（7）： 1313–1318.
[8] WAGENLEHNER F M， TANDOGDU Z， BJERKLUND JOHANSEN T E. An update on classification and management of urosepsis[J]. Curr Opin Urol， 2017， 27（2）： 133–137.
[9] 邵燕强， 秦振乾， 周伟民. 上尿路结石腔内碎石术后尿源性脓毒血症的防治体会[J]. 医药前沿， 2018， 8（29）： 173–174.
[10] 罗建斌， 陈国强， 张闽杰， 等. 输尿管软镜钬激光碎石术后尿源性脓毒血症60例分析及对策[J]. 中外医学研究， 2018， 16（3）： 54–56.
[11] Peng C， Li J， Xu G， et al. Significance of preoperative systemic immune-inflammation （SII） in predicting postoperative systemic inflammatory response syndrome after percutaneous nephrolithotomy[J]. Urolithiasis， 2021， 49（6）： 513–519.
[12] 郭训伟， 邱光槐， 吴雯， 等. 多种炎症指标对上尿路结石术后尿源性脓毒血症的预警研究及治疗对策[J]. 当代医学， 2019， 25（23）： 22–24.
[13] Jia Y， Wang Y， Yu X. Relationship between blood lactic acid， blood procalcitonin， C-reactive protein and neonatal sepsis and corresponding prognostic significance in sick children[J]. Exp Ther Med， 2017， 14（3）： 2189–2193.
[15] Wu H， Zhu S， Yu S， et al. Early drastic decrease in white blood count can predict uroseptic shock induced by upper urinary tract endoscopic lithotripsy： A translational study[J]. J Urol， 2015， 193（6）： 2116–2122.
[16] 黄晓宇. 输尿管镜碎石术后尿源性脓毒血症的早期预警相关标志物的临床研究[D]. 济南： 山东大学， 2021.
[16] 王璨， 胡雪莲， 赵语. 降钙素原对尿源性脓毒血症早期诊断价值的Meta分析[J]. 重庆医学， 2022， 51（6）： 1029–1034.
[17] 李为兵. 尿源性脓毒症的新定义及诊治进展[J]. 现代医药卫生， 2018， 34（5）： 650–652.
[18] 何磊， 穆根华， 卢仲谦， 等. PCT联合SOFA评分早期动态监测对脓毒症患者预后的预测价值[J]. 中国现代医生， 2020， 58（15）： 30–33.
[19] 李想， 傅斌， 高蓉婷， 等. 尿源性脓毒血症早期诊断的相关指标研究[J]. 浙江创伤外科， 2024， 29（3）： 405–408.
[20] Hechtman K R， Kipnis P， Cano J， et al. Heterogeneity of benefit from earlier time-to-antibiotics for sepsis[J]. Am J Respir Crit Care Med， 2024， 209（7）： 852–860.
[21] 尹永华， 文博， 夏安， 等. 输尿管置管联合输尿管软镜钬激光碎石治疗上尿路结石合并尿脓毒血症（附35例报告）[J]. 微创泌尿外科杂志， 2020， 9（3）： 186–190.
[22] 黄鑫波， 明静， 王勇湘， 等. 糖皮质激素对脓毒性休克患者免疫功能和血流动力学及临床疗效的影响[J]. 中国医药， 2021， 16（9）： 1360–1364.
（收稿日期：2024–06–06）
（修回日期：2024–09–03）
